产科感悟

2020年12月13日发(作者：侯野峰)
1. 产程是一个正常的生理过程，一定要给产妇足够的时间，要有足
够的耐心，在第一产程宫 口未开大至8厘米阶段。助产士只需对产
妇给予精神和心理上的安慰和鼓励，正确判断胎位及胎头下降程 度，
胎儿宫内储备情况，产程有无异常给予及时处理。而有的助产士缺乏
耐心，在宫口开大4、 5厘米左右即嘱产妇用力，急于让产妇尽快分
娩。这样往往会造成宫颈水肿，裂伤，继发宫缩乏力，远期 还会引起
子宫脱垂，阴道前后壁膨出等。这是不正确的，不规范，也是不道德
的，不能贪图自己 的一点私利而做有害他人的事。
2. 做检查的时候,要做到有绝对把握, 打个比方,如果你把前囟当成
了后囟, 本来的枕横位就会被你弄成枕后位,试图转成一个错误的
胎方位,如果你含糊过去,就失去了检查的意义.

3. 要学会新生儿抢救.

4. 产科医生必须要学会接生,在一些大医院中主要由助产士来接生,
但遇到难产 时由产科医生来处理,试想如果正常产都处理不了又如何
来处理难产?对于出现头位难产臀位难产需阴道 手术助产时一般都
需会阴侧切,如果不会会阴侧切就处理不好难产.

5. 在工作 中一定要细心,无论是检查胎方位还是观察产程进展都不
能掉以轻心.一定要做好胎心监护,发现异常情 况后及时查找原因,及
时处理,减少胎儿乏氧时间,降低新生儿窒息率.估计可能发生窒息者
要 提前准备好复苏设备,进行复苏抢救时既要争分夺秒又要有条不紊,
一定要先清理呼吸道,待呼吸道通畅 后再刺激呼吸,不能急于刺激呼
吸,减少吸入性肺炎发生.对于新生儿窒息复苏成功后也不要掉以轻心,严密观察新生儿预防新生儿缺血缺氧性脑病发生.对已发生者积
极送儿科治疗,预防产生后遗症 .

6. 产房中发生紧急情况，千万不要慌张，要冷静先处理，不可等到
上级医师来再处理。

7. 胎头矢状缝与骨盆横径接近或一致为枕横位，耳轮位于盆腔的12
点左右，若双顶径已降 至坐骨棘水平或以下，称为低在性枕横位；若
先露较高，胎头矢状缝嵌入骨盆入口之横径称为头盆倾度不 均。若胎
头以顶部之一侧嵌入，矢状缝偏后，则为前不均倾；若矢状缝偏前，
则为后不均倾。此 类多与骨盆轻度扁平或骶骨形态平直有关。

8. 若胎头矢状缝与骨盆前后径接近或一致， 大囱门在前，小囱门在
后，耳轮向后，即是枕后位。当胎头在入口平面上，胎头不屈不仰姿
势， 后囱门指向骶骨岬，称为高直枕后位；当胎儿在出口平面上，前
囱门指向耻骨联合，称为枕直后位。

9. 宫口开大3—5CM做内诊，这时的囟门较容易摸清，（胎儿的颅骨
重叠的还 不狠），了解骨盆情况。根据内诊情况可人工破膜，了解羊
水情况，有无胎儿宫内缺氧的状况，帮助医师 、助产士对分娩方式，
分娩时间，急救措施做出预先的估计和准备。

10. 如果 产程进展顺利，产瘤不是继续增大，胎头下降满意，则无论
是枕前或枕后都可以顺利分娩。一般枕后位发 生时，产妇常常会伴有
过早屏气用力、胎头下降迟缓、胎头干涩、阴道后部空虚、宫颈水肿
等情 况，此时一般嘱产妇采取侧俯卧位以帮助胎头旋转。但也有例外，
一位助产士约高一米六，产程进展迅速 ，毫无枕后征兆，结果第一胎
顺产一3750克男婴，此助产士也对此惊异。

11. 以前在观察产程时,只要明确诊断枕后位且胎头较大者,就建议其
手术,因为胎头位置 不正易造成头位难产,造成新生儿缺氧及损伤.有
两次在试产过程中,内诊非常明确,前囟就在耻骨联合 下方,并且在第
一产程中产妇就有排便感向下屏气,但产力很好,且胎儿不大,预计胎
儿体重3 400g,骨盆测量正常,故抱着试试看的态度,继续观察,结果胎
头转为正常位置而顺产.所以对枕后 位的产妇不要放弃试产机会.即
便胎位不能转正也可顺产,但胎儿不可过大,且无明显头盆不称.

12. 对于催产素应用方面:无论是诱发宫缩的引产,还是试产过程中出
现宫缩乏 力,应用催产素原则都一样,首先掌握好适应症、禁忌症及产
前准备.(我想你已知晓应用催产素的适应 症、禁忌症,你只想知道催产
素的具体用法.所以这里我不多说.)
用法:用低浓度、小剂量 催产素开始循序增加的持续静点方法可随时
调整剂量,达到保持生理性的子宫收缩,一旦出现异常可立即 停药.
具体方法:一般用催产素2.5u+5％glucose500ml中,相当于每毫升
液体中含5毫单位催产素.从8--10滴分开始,以后根据宫缩及先露下
降情况调整滴速.若15分钟 未能引起规律宫缩,则应增加滴速.一般每
15--20分钟调速一次,直到引出规律宫缩:即每10分 钟内有三次宫缩,
若10分钟>6次宫缩为子宫收缩过频,宫缩持续时间>60秒为宫缩过
强, 宫缩无间歇为强直宫缩,宫缩持续45--60秒为强,持续30--45秒为
中等,<30秒为弱.滴 速每分钟不超过40滴分,若>40滴分仍未能出现
规律宫缩则应增加催产素浓度,一般以瓶内尚有液体 量每100ml液体
增加催产素1单位,并将滴速减半,每10--15分钟调节滴速一次,直到
引出规律宫缩,最大滴速不超过25滴分.当规律宫缩出现后或宫口开
张后,只要能维持生理性的规律 宫缩,应维持或减少催产素滴入量.引
产液体总量每日不超过1000毫升,对胎膜已破者若引产一次不 成功,
可让产妇适当休息,12--24小时后再次引产,若再次失败则改行剖宫
产为益.对胎 膜未破过期妊娠者每次引产时间至少6小时,连续应用两
天后若无规律宫缩,第三天根据宫颈条件可行人 工破膜加催产素静点
6小时仍不能引出规律宫缩,可该用其他方法或行剖宫产.
在用催产素引 产前要争取患者本人及家属同意并签字,引产过程中要
详细记录开始时间、药物浓度、滴速、宫缩情况、 胎心、宫颈扩张、
胎头下降及生命体征监测,画好产程图.点滴过程中出现宫缩过频、过
强或强 直宫缩,要及时减量,必要时停用.

13. 个人认为在做阴道检查判断难度较大的胎方位 时，不仅可以前后
囟门的形状来判断，还可以根据耳屏的方向来判断，若因为此时胎头
都有不同 程度的受压变形故很难判断时，我还可以根据构成前后囟门
的头骨组成来判断胎方位，实际上就是“数骨 头数”的方法，若是前囟
是由两块额骨和两块顶骨组成，用手摸可发现变形的菱形前囟四周有
四 块骨头及十字形的骨缝，若是后囟则是由两块顶骨和一块枕骨组
成，用手摸可发现变形的三角形后囟四周 有三块骨头及人字形的骨
缝，在难以判断胎方位时，千万不能含混过去，特别是需要上产钳的
时 候，这时侯以以上三种方法叠加判断，相信一般能够判断准确。

14.

在产科工作中,应用镇静剂的机会很少,主要应用以下几方面:
a.在重度妊娠高血压综合征 子痫患者给予静推安定10mg或冬眠半
量控制抽搐,再应用冬眠半量维持静点. b.在即降临产的孕 妇出现假
阵缩时可用安定10mg静推消除假阵缩诱发真正的宫缩.假阵缩往往
夜间出现白天消 失,腹痛不规律,间歇时间时长时短,持续时间10-- 20
秒,假阵缩可以出现见红但宫颈无明显开大扩张迹象.
c.在试产过程中,出现宫缩过强或强直宫缩时应用杜冷丁100mg im.
抑制宫缩.
d.也有人在试产过程中出现产程延长,宫颈水肿时应用安定10mg im
或用阿托品及利多卡因宫颈局部封闭消除水肿.

15. 在产房工作中 ，正常产程中应用安定的机会很多。
一般在有规律宫缩宫口开大2—3CM，常规破水观察羊水情况， 听胎
心，如果没有异常给安定10MG 缓慢静推，这样可缓解产妇的紧张
情绪。软化宫颈，促 进宫口开大，对宫颈水肿的效果更好。如果羊水
有污染或胎心异常禁用。也有用安定后2—3小时后分娩 的，抑制新
生儿呼吸的，用钠洛酮对抗。

16. 在双胞胎分娩时第一个胎儿娩出后,助手应在腹部将第二个胎儿
固定 成纵产式并 监听胎心，注意阴道 出血，尽早发现脐带脱垂和胎
盘早剥，通常20分钟左右第二胎儿娩出，若15分钟仍无宫缩行人
工破膜家催产素静点促进宫缩，发现脐带脱垂和胎盘早剥 ，及时用
产钳或臀牵引娩出第二胎儿。若胎头高应行内转胎位术及 臀牵引，
若第二胎儿为肩先露先行外转胎位术，不成功该用联合转胎位术娩出
胎儿。

17. 对于临产时间较长,产瘤较大或是由于胎方位关系摸不清大囟者,
我认为摸胎儿耳屏当 然好判断胎方位,但耳屏不是说摸就摸到的.其
实可以根据几块颅骨的构成,即通过矢状缝、冠状缝、人 字缝的走向
判断胎方位。再结合腹部查体或超声检查能更好的判断胎方位。

18. 介绍一下产科内诊破膜的体会：
适应症：产程长，潜伏期大于等于8小时或活跃期大于2小时无进展，病人已休息，若除外骨盆问题则破膜。
内诊要求：了解头盆关系，枕位，宫口阻力，胎头塑形，先露高低等。
操作注意：1，无菌操作，用内诊包，刷手上台；
2，产程中只检查一次内诊，一般由高年医师操作，低年医师由高年
带领；
3，不在宫缩时破水，破膜前听胎心；
4，破膜后观察30分钟左右，宫缩差要酌情加强，有 效宫缩2-4小
时，产程进展不好，剖腹产；
5，凡内诊、破膜都要写记录；
6，内诊不超过2次。

19. 医疗行业是高风险的行业，产科是高风险的科室 ，产科病人超声、
电子监护是必须的，检查结束，就要向病人及家属交代病情，详细交
代目前的 诊断、高危因素，阴道分娩的可能性及分娩过程中可能发生
的情况，请患者及家属签字。互相沟通，互相 理解，尽量减少纠纷，
产科医生真的非常难，我们不能避免纠纷，但可以尽可能的减少纠纷。

20. 在产程处理上最深刻的体会是“过了这个村，没有这个店”。产程
异常一定要及时发现 ，及时处理，否则无法补救。比如：潜伏期延长
必须在有延长倾向时就分析原因，着手处理，如评估宫缩 、人工破膜，
调整宫缩或适时镇静营养休息等；一旦产程进入活跃期，必须宫缩良
好，否则即便 宫口能开大，也很容易出现持续性枕横位或枕后位，胎
头下降延缓；进入第二产程后，先露下降最快，如 宫缩良好、孕妇屏
气用腹压等都正常，胎头长时间不能着冠，应及时做阴道内诊再次评
估阴道分 娩的可能性，是否具有阴道手术助产分娩的条件，或者及早
作剖宫产分娩准备，不可存在侥幸等待心理， 造成第二产程延长。

21. 徒手转胎头必须具备的条件是1.无严重头盆不称,头盆评分 大于
等于7分者。2.破膜后,活跃期宫颈扩张延缓或阻滞时。3.经加强产力
等对症处理后胎 头位置持续异常者。4.胎头位于棘平或棘下1～2cm
时。5.无胎儿宫内不良者。具体方法是1.常 规消毒外阴、阴道,于宫
缩间隙,右手拇指与四指握住胎头(力度适宜,握紧勿施压),右枕后顺时针旋转90°,左枕后逆时针旋转90°为枕前位,手不抽回,经2～3次宫缩
后,握儿头之手感到 儿头在下降,并不再回转时将手抽出。2.如头盆关
系较松,只内诊旋转即可完成,但如头盆关系较紧需 助手在孕妇腹部
同时向胎儿肢体方向推送儿背至脊前方位。3.如儿头位置低,旋转困
难可上推 儿头使先露退至坐骨棘水平或棘上,旋转后待儿头再度下降
固定后抽回旋转之手。4.产力不良或宫颈较 厚或水肿者,常规加强产
力,给予安定静注或宫颈局部封闭。

22. 徒手转胎头 的技巧：1.先露高低。先露在＋2以上时，·手转胎头
相对有些困难，转过来了，松手可能又会滑回去 。当然这＋2也视乎
各人的骨盆深浅，骨盆浅的可能在＋1也可转
2.宫口情况。一般来 说，宫口近全才易操作。当然宫口的松紧也
很重要，有时遇胎心慢等紧急情况，宫口5－6cm，宫口较 松、软的，
用手稍用力也可推全，从而进行转胎头
3.先露及宫口尚不宜转胎头时可暂行侧俯卧位，有助于胎位自转
4.转胎头时须相当大力量的， 视各人手指大小，能用5指可用5
指，我手大只能用到3－4指。在患者即将有宫缩时先将先露稍往上< br>推，旋转，同时助手在腹部往相同方面转胎体，或自已另一手在腹部
推胎体，宫缩时先露下降，手 指保持胎头于枕前位。如接下来又很快
有宫缩那就更理想
5.胎头干涩可加些石蜡油

24. 产程停滞的通过破水，推安定，转胎头，点催产素又几乎一多半
的可以阴道 分娩，仔细观察积极干预很多人是可以自己生的，由此可
以解释为何周末或长假期间因产程停滞做剖宫产 的数量明显增加。

25. 无痛分娩降低剖宫产率，但要更小心的看着

26. 产钳能不拉就不拉，就算出来孩子评分都好，产道也没事，10
多年后脱垂了或孩子学 习差了她都能回来找你，虽构不成威胁，但很
添乱

27. 不能一味依靠助产士，有问题的产程自己摸宫缩调催产素

28. .妇产科医生一定要会处 理自然分娩，从而才能够更深一步的探索
难产的处理方案及掌握剖宫产时机。困难可上推儿头使先露退至 坐骨
棘水平或棘上,旋转后待儿头再度下降固定后抽回旋转之手。4.产力
不良或宫颈较厚或水 肿者,常规加强产力,给予安定静注或宫颈局部
封闭。

22. 徒手转胎头的技巧 ：1.先露高低。先露在＋2以上时，·手转胎头
相对有些困难，转过来了，松手可能又会滑回去。当然 这＋2也视乎
各人的骨盆深浅，骨盆浅的可能在＋1也可转
2.宫口情况。一般来说，宫 口近全才易操作。当然宫口的松紧也
很重要，有时遇胎心慢等紧急情况，宫口5－6cm，宫口较松、软 的，
用手稍用力也可推全，从而进行转胎头
3.先露及宫口尚不宜转胎头时可暂行侧俯卧位，有助于胎位自转
4.转胎头时须相当大力量的， 视各人手指大小，能用5指可用5
指，我手大只能用到3－4指。在患者即将有宫缩时先将先露稍往上< br>推，旋转，同时助手在腹部往相同方面转胎体，或自已另一手在腹部
推胎体，宫缩时先露下降，手 指保持胎头于枕前位。如接下来又很快
有宫缩那就更理想
5.胎头干涩可加些石蜡油

24. 产程停滞的通过破水，推安定，转胎头，点催产素又几乎一多半
的可以阴道 分娩，仔细观察积极干预很多人是可以自己生的，由此可
以解释为何周末或长假期间因产程停滞做剖宫产 的数量明显增加。

25. 无痛分娩降低剖宫产率，但要更小心的看着

26. 产钳能不拉就不拉，就算出来孩子评分都好，产道也没事，10
多年后脱垂了或孩子学 习差了她都能回来找你，虽构不成威胁，但很
添乱

27. 不能一味依靠助产士，有问题的产程自己摸宫缩调催产素

28. .妇产科医生一定要会处 理自然分娩，从而才能够更深一步的探索
难产的处理方案及掌握剖宫产时机。29. 认清胎位很重要， 记得一次
一位助产士查胎位为右枕后，向右前方转胎头，后大班助产士查胎位
为左枕横偏后。考 虑开始的胎位可能为左枕前，如果一开始即能查清
楚胎位，对于整个产程的影响一定是不一样的结果。而 有时侯如果胎
位不太确定的情况下，不要对胎位进行干预，因为有时候往往会适得
其反。

30. 产程的变化特别快，要连续监测胎心变化，对胎心异常变化要能
准确判断。 胎心在宫缩时稍快一点，宫缩间期很快恢复，往往可以观
察，对胎儿影响不大。产程过程中遇到减速一定 要重视，要根据胎心
减速与宫缩的关系，判断原因，晚期减速是胎儿宫内窘迫的征象。胎
心减慢 给予间断吸氧等处理如均不能缓解、或有胎儿窘迫征象，要尽
快终止妊娠，如短期内不能经阴道分娩，要 及时中转剖宫产。

31. 注意观察羊水的性状，产妇进入产房后，查清宫口大小，先露高
度，胎头衔接程度，如衔接好，未破膜，可行人工破膜，便于观察羊
水情况。如胎儿衔接不良， 先露浮动，为防止脐带脱垂，不应过早破
膜。正常羊水清，可有少量白色浑浊。根据羊水变绿，粪染程度 不同
分度。为胎儿宫内乏氧，肛门括约肌松弛，胎儿胎便所致。需尽快终
止妊娠。

32. 二程确实不能随便推硫酸镁，除非确实有宫缩过频的证据。当出
现胎儿宫内窘迫的时候 应该马上让孩子出来。

33. 不能随便给病人加腹压的。有过报道能导致孕妇的脾破裂， 因此
加腹压也是有技巧的，不能固定一点，应增加受力面积，顶住宫底就
行！！

34. 产房工作需要耐心、爱心、细心、责任心和过硬的技术。
a、耐心：产程是需要耐心 去守的，认真观察宫缩、宫口扩张、先露
下降、胎心变化。对不够配合的产妇进行耐心的说服和解释，告 诉她
们阴道分娩的过程，消除其恐惧心理，不仅能有效地降低剖宫产率，
而且也能减少因缺乏医 患沟通引起的一些医疗纠纷。决不能因为自己
要休息或是不耐烦或是怕担风险，草率地暗示产妇分娩困难 ，需要剖
宫产。b、爱心：产房工作需要极大的爱心，分娩的过程是一个女人
一生中最刻骨铭心 的时刻，在这时医务人员给予的贴心关怀是产妇顺
利分娩的信心和动力，哪怕是一杯水，一口饭，一双支 持的手。
c、细心：产程中一切都可能发生，确实存在着许多不可预知的风险，
医务人员的细 心格外重要，认真观察产程，认真对待产妇的一切变化，
一旦发现特殊情况及时果断处理，早发现，早处 理可避免许多棘手的
麻烦。如一产妇产程开始时尚能配合医务人员，随着产程进展产妇烦
燥不安 ，哭喊加剧，宫缩较强，通常我们会认为是宫缩强烈的关系，
但手摸宫缩发现子宫张力大，宫缩间歇期张 力缓解不明显，怀疑胎盘
早剥，立即进行相关检查，即刻处理，产妇及胎儿转危为安。又如一
产 妇分娩后胎盘胎膜检查无明显缺损，会阴切口已缝合，软产道无活
动性出血，但产后六小时内压迫宫腔总 有血块，持续细致观察后怀疑
其胎盘植入，进一步B超证实后行手术，术后病理证实为副胎盘植
入。由此可见工作中严密观察，细心发现异常情况极其重要，是将医
疗风险降到最低的有效方法。 d、责任心：产房工作需要高度责任心，绝对容不得半点疏忽和玩忽
职守，并且要树立良好的团队精 神，每一个班次都要做好自己的工作，
决不能在自己的班次上偷懒，拖延，一个班次上没及时处理好往往 会
为下一个班次的处理带来麻烦，甚至引起医疗事故和纠纷。
e、过硬的技术。要知道再好的 服务态度，没有过硬的技术是万万不
能的。作业妇产科医生首先要有一手过硬的平产接生技术，然后才能
谈得上难产的处理。多学习，多实践是尽快提高技术的方法，熟能生
巧。尤其是年轻医生一定要 手勤（多动手）、腿勤（多观察病人）、口
勤（多问）、脑勤（多思考），在不断的医疗实践中提高丰富 自己。