透析患者抗生素应用的原则

2020年12月13日发(作者：皮之先)

透析患者抗生素应用的原则
1 透析患者的肾功能状态主要有以下几种情况：① 多数患者无尿；②部分患者少尿；③ 部
分患者有尿，但尿色浅、尿比重低，有形成分少；④ 肾小球滤 过率(GFR)几乎为零，肾脏对
药物的排泄几乎为零。主要经肾脏排泄的药物半衰期显著延长，如按正 常剂量用药，药物
在体内蓄积的浓度越来越高，发生药物的毒副反应几率增加，可见到正常人见不到的 毒副反
应；⑤ 血液透析可清除部分小分子、未与血浆蛋白、组织蛋白结合的药物。
2 影响药物可透析性的因素
2.1 药物的转运方式在血液净化治疗中，药物通过半透膜的弥散、对流和吸附作用，将药物
从血液中移出。
2.2 药物分子质量的影响药物分子质量大小决定能否从透析膜清除。小于992 IU 的药物分< br>子可以通过弥散方式清除。凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用将其移出，
具有吸 附功能的半透膜可以通过吸附作用将药物移出。活性碳或树脂也可吸附脂溶性、或
与蛋白质结合的药物。
2.3 药物与蛋白结合特性药物在体内大部分与蛋白质或组织结合， 而游离于血液中的药物才
可以被透析清除。如与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透 析清除，但
可以通过吸附、灌流方式清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。当
发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，某些蛋白质可通过腹膜，与蛋白质结合的药物有可能一同
被清 除。
2.4 药物的分布容积（Vd）指药物向体内组织分布的广泛程度。Vd 大的药物，组织分布程
度大，被血液透析清除的量小，反之Vd 少的药物可被移出的量较大。影响分布容积的因素：
水溶性与脂溶性程度，与组织或蛋白结合程度。Vd ＜ 1Lkg 的药物容易被透析清除，
Vd ＞ 2Lkg 则极少被透析清除。
2.5 药物的给药时间对于与蛋白质结合率高的药物，透析前、后给药，血药浓度影响不大；
而分子质量小、蛋 白结合率低的的药物，只有在透析后给药，才不易被透析清除。
3 透析方式对药物排泄的影响
3.1 血液透析
常规血液透析只能移出较小分子、水溶性、不与蛋白质结合的药物。高流量 透析、高
通量透析器透析可增加药物的移出。影响药物清除、与透析相关的因素：透析器膜孔大小、膜面积、膜结构、膜表面的电荷、膜超滤系数；血流速与透析液流速、血液透析时间、间断
透析或连 续透析。
3.2 腹膜透析
药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内 。药物清除率与腹膜透
析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。腹膜透析对药物的清 除低于血
液透析，主要因腹膜透析液流速缓慢(7mlmin）。带电荷的药物分子较不带电荷的药物分 子
弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少，可使药物清除
减 少。高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时，都可增加药物
的清除。
3.3 血液灌流 可移出脂溶性、与蛋白质结合的药物与毒物。
3.4 连续性血液净化
因使用高通量血液滤过器、长时间连续治疗、大剂量置换液，使持续肾脏替代治疗(CRRT)
较常规血液透析(HD)对血浆水分及未结合的溶质有更强的清除作用。可以清除分子质量
4960 Iu 的药物。连续性与间断性RRT 因治疗时间不同、应用透析器不同，对药物的清除
（药物分子大小、清除量)不同。
3.5 血浆置换 可以移出与血浆蛋白结合的药物，但与组织结合的药物不易被移出。AN69


膜对造影剂的清除较纤维素膜增加1.5～3.0 倍万古霉素分子质量1 474 Iu，不经纤维素膜
清除，半衰期约3～7d。
4 不同抗生素的作用机制及应用方法
4.1 β内酰胺类抗生素
4.1.1 青霉素类
通过干扰细菌细胞壁的合成， 产生抗菌作用，是细菌繁殖期杀菌剂。种类：①口服青霉
素：阿莫西林、青霉素V 钾、(阿莫西林+克 拉维酸钾)等；②半合成、不耐酶、广谱青霉素：
氨苄西林、羟氨苄西林、哌拉西林等；③耐青霉素酶青 霉素：主要用于金黄色葡萄球菌，苯
唑西林，邻氯西林、、双氯西林等；④抗假单胞菌青霉素：[替卡西 林+克拉维酸钾(特美汀)]，
[哌拉西林+ 他唑巴坦( 特治星）] 。药代动力学：口服、肌肉、 静脉给药后，吸收快，0.5～
1.5h达峰值，与血浆蛋白结合率约20%～40% 左右，组织分布 广泛；半衰期短，约1h，60%～
70%～40%。不良反应，过敏反应；胃肠道症状，如腹泻、恶心 、呕吐、食欲减退、伪膜性肠
炎等；暂时性肝功能异常，胆汁淤积性黄疸；中枢神经系统症状，如头痛、 焦虑、烦躁不安、
重者出现惊厥、抽搐、精神失常等。透析患者常见腹泻、恶心，精神异常等。用法：肾 功能
不全，Ccr ＜ 40mgmin 时, 应减少每次剂量，并延长给药间隔，由6～8h延长至10～12h
1 次。透析患者应12～24h 给药1 次，并在每次
透析后给药。
4.1.2 头孢菌素类
其耐酶性、抗菌 谱、抗菌作用均优于青霉素。种类：一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头
孢唑啉、头孢拉定等。二代：头孢 呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢西丁、头孢美唑等。三
代：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮 、头孢托伦匹酯等。四代：头孢吡肟。药代
动力学：给药后，血药浓度达峰值约1～2h，分布容积大， 蛋白结合率一代10%～20%，三代
70%～90%，半衰期约1.5～2.0h，80% 经肾脏排 泄，余经胆汁排泄。血液透析、腹膜透析可
降低血药浓度。不良反应：过敏反应，胃肠道症状，肝酶增高 ，嗜酸性粒细胞增多等。透析
患者如按常规剂量用药，很易发生严重毒副作用，常见有神经系统症状，如 精神异常、幻视、
幻听、思维反常、答非所问、躁动不安或嗜睡、昏迷等症状，最常见于应用头孢他啶后 ，此
外消化道症状亦较常见。用法：肾功能不全，Ccr ＜ 20mlmin, 每次
用量减半，用药间隔延长。透析患者12～24h 给药1 次，并于每次透析后给药。
4.1.3 β内酰胺酶抑制剂
细菌通过产生β内酰胺酶，水解β内酰胺环，导致对β内酰 胺类抗生素的耐药。可与β
内酰胺酶结合、抑制其水解作用的物质，就称为β内酰胺酶抑制剂。目前有克 拉维酸、舒巴
坦、他唑巴坦3 种。常用的合成药物有：(阿莫西林+ 克拉维酸钾) ，[替卡西林+ 克拉维
酸钾( 特美汀）]，[哌拉西林+ 他唑巴坦(特治星）]，[氨苄西林+
舒巴坦(优力新、舒他西林）]，[头孢哌酮+舒巴坦(舒普深）]。
4.1.4 碳青霉烯类
亚胺培南(泰能）、美罗培南( 美平) 。特点：广谱、耐酶、杀菌剂。药代动力学： 药物
吸收后，分布广泛；蛋白结合率泰能20%，美平2%，半衰期1h，70% 经肾脏排泄，血液透
析可清除美平。不良反应：皮疹，消化道症状，中枢神经系统症状，如剂量过大，可出现头
晕、 抽搐、肌肉痉挛、嗜睡、精神异常、甚至癫痫发作；可进一步加重肾脏损害，尿量减少、
肌酐、尿素氮升 高。此外用药时间过长，导致菌群失调，继发真菌感染。用法：根据感染严
重程度及肾功能情况选择用药 剂量。肾功能不全，Ccr ＜ 50mlmin, 即应延长给药间隔，
透析患者应在每次透析后给药，每日1次。
4.2 氨基糖甙类
广谱、杀菌剂，作用于细菌体内的核糖体，抑制细菌蛋白质合成，并破坏细菌细胞膜完


整性，主要用于革兰氏阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌及甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染。
药代动力学特点：蛋白结合率低，主要分布在细胞外；达峰值快0.5～1.0h，半衰期2.0～3.0h，经肾小球滤过，尿中排出40%～90%，具有肾毒性及耳毒性。用药方法：肌肉或静脉
注射，肾功能正常者可以每日用药1 次，疗效不受影响，且可减少耳肾毒性。肾功能不全
患者，该药半 衰期显著延长，应减少给药次数，延长给药间隔。血液透析可以清除该药，应
在每次透析后给药。腹膜透 析清除该药不如血液透析，仅清除全身药量的15%～20%。经
腹腔给药后，可很快吸收入血。如有 条件，可根据血药浓度调整给药时间及剂量。目前应用
的奈替米星、依替米星耳肾毒性明显减轻。
4.3 糖肽类
万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁( 他格适) 。适应证：用于革兰氏阳 性球菌引起的
严重感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRS)，难辩梭菌，高耐药肠球菌(HLAR )，耐青霉
素肺炎链球菌(PRP)，或多重耐药菌株(MDR)感染，可首选万古霉素。对于透析患者 主要用于
导管相关的革兰氏阳性球菌的感染。用法：应根据Ccr、血药浓度调整用药剂量及间隔时间。
正常人剂量 ：30mg(kg·d)，或每6h500mg，12h 1g。肾功能不全患者应延长给药间隔时
间。透析患者在透析后用药0.5g，约间隔48～72h用药1 次即可。所有患者均应根据血药
浓度调整剂量:控制谷浓度 5～10靏ml,峰浓度 30～40靏ml。用药总疗程应短于2 周(7～
14d)。
4.4 喹诺酮类
诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、帕珠沙星、莫西沙星(拜复
乐)等。口服吸收 完全，约1h 达血药浓度峰值；广泛分布于组织和体液；主要从肾小球滤
过、肾小管排泌，给药后24 h从尿液中排出给药量的75%～90%。半衰期约5～7h。如Ccr ＜
30mlmin，应减少 剂量。不良反应：胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻；中枢神经系统如头
痛、焦虑、失眠等、视觉异常、 感觉异常、幻觉、精神错乱；过敏反应；偶有横纹肌溶解症，
跟腱炎或跟腱断裂。
4.5 大环内酯类
红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等。此类药物多数经肝脏、胆道、肠道代谢及排泄，在肾功能不全、轻中度肝功能异常的患者，不需调整剂量。
5 选择抗生素的原则，调整剂量需考虑的因素
5.1 根据痰培养、尿培养、血培养、导管培养、脓液培 养、咽拭子培养、皮肤伤口培养的细
菌种类、抗生素的敏感试验结果选择。
5.2 根据抗生 素的肾脏毒性、肝脏毒性大小，药物在体内的排泄途径，抗生素经血液透析、
腹膜透析可清除的程度，血 药谷浓度、峰浓度调整剂量。
5.3 选用抗生素、调整剂量的4 种情况
5.3.1 可 维持原剂量或略减少剂量（主要在肝脏代谢的药物）：大环内酯类、利福平、阿莫
西林、氨苄西林、哌拉 西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、异烟肼、乙胺丁醇等。
5.3.2 需减少中等剂量（肾毒性 不大、主要经肾脏排泄）：青霉素、头孢唑啉、头孢拉啶、
头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟、氧氟沙星、 氨曲南、亚胺培
南、美罗培南等。
5.3.3 避免应用，确需应用者必须减少剂量（有肾脏毒性或主要经肾脏排泄）：氨基甙类。
5.3.4 不宜应用四环素、呋喃坦啶、磺胺类等。