全国大学生护理技能大赛竞赛试题及答案(三)

2020年12月13日发(作者：臧懋循)
全国大学生护理技能大赛竞赛试题及答案（三）

1.章某，男性，43岁。因酗酒 后头痛，鼻塞，次日清晨出现畏寒，高热，
咳嗽，咳少量白色黏液痰，咳嗽与深吸气时左胸疼痛明显。查 体：T39.5℃，
P120次分，R32次分，Bp10070 mmHg，意识清楚，呼吸急促，口 唇发绀，左
下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及病理性支气管呼吸音，心律齐，无杂
音，肝 脾未触及，腹平软。实验室检查：血WBC23×10
9
L，中性粒细胞0.95，
核 左移。胸部X线检查示左下肺野大片模糊阴影，呈肺段分布。以肺炎收入住
院后，病情突然发生变化，T 36.4℃，P120次分，BP7250mmHg，意识模糊，
四肢厥冷。
问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问
题）。
问题二：提出本例的首优护理问题。
问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3项。
参考答案
1.主要护理问题
（1）组织灌注量改变 与中毒性肺炎有关。
（2）气体交换受损 与肺部炎症导致有效呼吸面积减少有关。
（3）急性意识障碍 与脑灌注不足引起脑功能失调有关。
2.首优护理：组织灌注量改变 与中毒性肺炎有关。
3.护理措施
（1）病人取平卧或仰卧中凹位，抬高头部20°，抬高下肢30°，保温。
（2）吸氧，氧流量为4～6Lmin。
（3）迅速建立两条静脉通道。
（4）遵 医嘱进行抗休克与抗感染治疗。①补液扩容；②纠正酸中毒；③血
管活性药使用；④抗感染治疗。
（5）严密监测病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化。
2.李某，女，55岁， 下岗职工，小学文化。因乏力、消瘦、发热、咳嗽、
痰中带血6天，今日咯血加重，以“右上肺继发性肺 结核，痰结核涂片检查
（+）”收住院。体检：T 38.1℃，P 100次分，R 24次分， BP
10575mmHg。急性病容，神志清，右上肺呼吸音增粗，锁骨下区有湿啰音，心
律 齐，无杂音。遵医嘱给予抗结核化疗治疗，同时采取对症护理措施。
问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问
题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理 措施不少于3项（必须有
针对病人首要护理问题的措施）。

参考答案
1.主要护理问题
（1）体温过高 与结核菌的毒素及其代谢产物刺激中枢神经系统，造成大
脑皮质功能失调有关。
（2）活动无耐力 与结核毒性症状、机体消耗增加、营养不良、呼吸功能
受损等有关。
（3）有窒息的危险 与肺结核大咯血阻塞气道有关。
2.首优护理：有窒息的危险 与肺结核大咯血阻塞气道有关。

3. 护理措施
（1）休息与体位：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧
位。
（2）饮食：大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。
（3）病情观察：注意有无窒息先兆。
（4）窒息的抢救配合：①立即置头低足高俯卧位；②及时清除呼吸道内血
凝块，作好气管插管 准备；③高流量给氧；④建立静脉通道，遵医嘱用药；⑤
心理疏导，指导病人咯血时不屏气。
3.某男，65岁。有吸烟史30年，慢性咳嗽咳痰20余年，近2年来明显加
剧，伴有严重呼吸困难， 且以冬春季节更甚。3天前因受凉感冒，而致发热、
剧咳、咳多量黄脓痰、气急、发绀，今天出现意识模 糊，躁动不安故急送入
院。
体检：T39.2℃，P122次分，R30次分，Bp1409 0mmHg。半卧位，意识模
糊，唇颊紫绀；球结膜充血，皮肤湿润，杵状指（趾）；桶状胸，双侧语颤 减
弱，叩诊过清音，听诊可及湿罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不明显，心律尚
齐。肝肋下2cm ，质软，脾未触及。
实验室检查：RBC 5.5×10
12
L，Hb 160gL；WBC 13×10
9
L，N 92%；
PaO
2
50mmHg，PaCO
2
65mmHg。
问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问
题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理 措施不少于3项（必须有
针对病人首要护理问题的措施）。

参考答案
1.主要护理问题
（1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多等有关。
（2）气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障
碍有关。
（3）潜在并发症：多器官功能衰竭。
2.首优护理 气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换
气功能障碍有关。
3.护理措施
（1）合理用氧：低流量持续给氧。
（2）保持呼吸道通畅，采取各种护理措施，清除积痰。
（3）病情观察：生命体征、神志、瞳孔、痰量及性状等。
（4）作好气管插管或气管切开、机械通气等抢救准备工作。
4.王女士，58岁，既往有风 心病病史20余年。2周前受凉后出现发热、咳
嗽，近5天来逐渐出现乏力、心慌、呼吸困难、伴咳嗽、 咳白色泡沫痰，双下
肢水肿。入院体检：T38.3℃，P115次分，R24次分，BP10075m mHg。神志清
楚，端坐位，两肺底闻及湿啰音，心率115次分，律不齐。初步诊断：慢性心
力衰竭。
问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问
题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理 措施不少于3项（必须有
针对病人首要护理问题的措施）。

参考答案
1.主要护理问题
（1）气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。
（2）体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水、钠潴留有关。
（3）活动无耐力 与心排血量下降有关。
（3）体温过高 与感染有关。
2.首优护理问题：气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。
3.护理措施
（1）休息与体位：应卧床休息，以半卧位为宜。
（2）心理疏导：安慰鼓励病人，帮助其保持良好心态，避免情绪激动。
（3）遵医嘱吸氧：采用鼻导管或鼻塞给氧，流量为2～4Lmin。
（4）控制输液量和速度：防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度
20～30滴分钟。
（5）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰及肺部湿啰音情况，监测血氧饱和度
和血气分析。
5.张女士，48岁，慢性风湿性心瓣膜病15年。拔牙后出现发热、关节肿
痛收入院 。体检：T39.1℃，心率130次分，心音低钝，心尖部闻及轻度收缩
期杂音。皮肤可见环形红斑。 扁桃体轻度肿大。
问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问
题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理 措施不少于3项（必须有
针对病人首要护理问题的措施）。
参考答案
1.主要护理问题
（1）体温过高 与风湿活动、并发感染有关。
（2）疼痛：关节痛 与风湿热侵犯关节引起炎症有关。
（3）知识缺乏 缺乏风湿性心脏病的预防保健知识。
2.首优护理 体温过高 与风湿活动、并发感染有关。
3.护理措施
（1）环境与休息：保持室内清洁舒适，卧床休息，协助生活护理。
（2）饮食：高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。
（3）遵医嘱用药：阿司匹林应饭后服药并观察有无出血。苄星青霉素可长
期甚至终身应用。
（4）协助降温：遵医嘱给予药物降温并配合物理降温的方法，半小时后测
量体温并记录降温效 果。
6.王某，男，66岁，反复发作劳累后胸骨后压榨性疼痛史1年，约每2个
月发作1次 。每次发作时间3～5min，休息或舌下含服硝酸甘油后立即缓解。
2h前饱餐后突感左前胸压榨性剧 痛，向左前臂放射，有恐惧、濒死感，舌下含
服硝酸甘油无效而入院。病人一向脾气急躁、易怒，每日饮 白酒约200ml，吸
烟20支，喜食荤，尤其爱吃猪肝、大肠等动物内脏。体检：T 37℃，P 100次
分，R 20次分，BP 15080mmHg，身高170cm，体重85kg，平卧位，意 识清
楚，表情痛苦，面色苍白，冷汗，烦躁不安。肺部未闻及干湿啰音。心率106
次分钟，心 律不齐，可闻及期前收缩，心音低钝。心电图示窦性心律。V
1
～V
5
导联见 宽而深的Q波、S-T段弓背向上抬高、T波倒置，见室性期前收缩6～8
次分钟。医疗诊断：急性广泛 前壁心肌梗死。
问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问
题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理 措施不少于3项（必须有
针对病人首要护理问题的措施）。

参考答案
1.主要护理问题
（1）疼痛 与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。
（2）恐惧 与疼痛产生濒死感、担忧预后、监护室环境及抢救中创伤有
关。
（3）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。
2.首优护理：疼痛 与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。
3.护理措施
（1）解除疼痛护理：遵医嘱给予吗啡 、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯
等解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果。 < br>（2）监护：将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼
吸、血压的监测3～5天 ，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心率与心律、
心功能及血流动力学变化，注意病人的意识、尿量 等变化，对于严重泵衰竭者
还需监测肺毛细血管楔压和中心静脉压。
（3）一般护理：①休息 ：绝对卧床休息1～3天，若3天后无并发症可鼓励
病人在床上作肢体活动，防止下肢血栓形成，1周后 扶病人坐起，逐步离床，
室内缓慢走动；②吸氧：一般为2～4Lmin持续吸入；③饮食、排便护理： 暂
禁食，病情稳定后给予低钠、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化的清淡饮食，
少量多餐，避免 进食过快、过饱而加重心脏负荷。严禁用力排便，急性心肌梗
死病人急性期常规给缓泻剂。但不能用硫酸 镁等作用较强的泻药。
（4）配合治疗：配合医生进行心肌再灌注，如经皮冠状动脉成形术、溶栓治疗等，并注意观察其疗效及不良反应。
7.张先生，57岁，2年前诊断为原发性高血压。血压 控制一直不理想，最
近一次测量血压值为165105mmHg。病人自述高血压病并未给他带来很多不
适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随着症状好转，
他常常熬夜加班工 作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。体检：体温
36.8℃，脉搏80次分钟，呼吸17次分钟， 血压15095mmHg，肥胖，两肺正
常，心界正常，心音有力，心尖区可闻36级收缩期杂音，腹软 ，肝脾触及，
双下肢不浮肿。实验室检查：血糖7.5mmolL.血胆固醇8.0mmolL。
问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问
题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理 措施不少于3项（必须有
针对病人首要护理问题的措施）。

参考答案
1.主要护理问题
（1）知识缺乏 缺乏高血压病防治知识。
（2）执行治疗方案无效 与有关高血压疾病防治知识缺乏有关。
（3）急性疼痛：头痛 与血压升高有关。
2.首优护理：知识缺乏 缺乏高血压病防治知识。
3.护理措施
（1）评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。
（2）制定针对病人情况的综合治 疗护理计划。①改善生活行为，限制钠
盐，减轻体重，适当运动，戒烟限酒，补充钾、钙，减少食物中饱 和脂肪酸的
含量和脂肪总量。保持心态平和，缓解压力；②坚持合理用药；③自我监测血
压。
（3）教会病人及家属监控计划执行情况。
（4）定期复诊，调整治疗护理计划。
8.某男，48岁，有“慢性乙肝”病史多年，近1月来尿量逐渐减少，食欲
不佳，腹部膨胀不适日渐加 重，于2周前开始出现下肢水肿，因水肿加重而入
院。
身体评估：T36.5℃，P96次分 ，R28次分，Bp12872mmHg。肝病面容，
神志清楚，半卧位，巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘 蛛痣，心肺检查无异常，腹
部膨隆呈蛙状，腹壁紧张并见腹壁静脉曲张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳
性；膝以下凹陷性水肿，神经系统检查无异常。
问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问
题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理 措施不少于3项（必须有
针对病人首要护理问题的措施）。

参考答案
1.主要护理问题
（1）体液过多 与肝功能减退致低蛋白血症、门脉高压、继发性醛固酮增
多引起水钠潴留有关。
（2）有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、下肢水肿、长期卧床等有
关。
（3）营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、食欲缺乏、门脉高血致
胃肠道消化吸收障碍降有关。
（4）焦虑：与病情反复、担心疾病预后不佳、经济负担压力有关。
（6）潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病、电解质和酸碱紊乱
等。
2.首优护理 体液过多 与肝功能减退致低蛋白血症、门脉高压、继发性
醛固酮增多引起水钠潴留有关。
3.护理措施
（1）一般护理：包括多休息（取高枕位或半卧位），限制水、钠的摄入，予
以高热量、高蛋白 、高维生素及易消化饮食。
（2）病情观察：监测生命体征，计24小时出入液量，每日测量体重与腹 围
等；监测电解质情况，观察有无肝性脑病先兆表现等并发症征象。
（3）用药护理：遵医嘱合理使用利尿剂，正确输注白蛋白与血浆，注意观
察其疗效与副作用。
（4）特殊治疗术的护理：正确配合腹腔穿刺放腹水的术前、术中和术后护
理，避免不良反应的 发生。
（5）心理护理：加强解释、开导工作，真正关心、安慰、体谅病人，缓解
其焦虑心理 ，积极配合治疗与护理。
9.某女，38岁。今日午宴后突发中上腹剧烈疼痛入院。疼痛呈持续性并阵
发性加剧，伴恶心、呕吐及腹胀，既往有胆囊结石史多年。
身体评估：T37.9℃，P96 次分，R28次分，Bp10066mmHg。急性面容，
身体屈曲，巩膜轻度黄疸，心肺听诊无异常， 上腹部腹肌紧张，有压痛与反跳
痛，肝脾未触及，肠鸣音弱，双下肢无水肿。实验室检查示白细胞增高以 中性
粒细胞为主，血淀粉酶明显升高。
问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问
题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理 措施不少于3项（必须有
针对病人首要护理问题的措施）。

参考答案
1.主要护理问题
（1）疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。
（2）有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。
（3）体温过高 与胰腺炎症、坏死，或继发感染有关。
（4）营养失调：低于机体需要量 与消耗过多及禁食、胃肠减压致摄入不
足有关。
（5）潜在并发症：脓肿、囊肿、败血症、心衰、肾衰、呼衰等。
2.首优护理 疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。
3.护理措施
（1）一般护理 ：绝对卧床，取弯腰曲膝侧卧位，一般流量吸氧，禁食与胃
肠减压并做好口腔护理；立即建立静脉通路及 时有效补液。
（2）病情观察：监测生命体征及意识、出入液量情况，注意腹部体征变
化，监 测血淀粉酶及电解质；观察有无局部及全身并发症的症象。
（3）用药及对症护理：遵医嘱使用镇痛药 度冷丁，但忌单用吗啡。正确使
用抑酸剂、生长抑素、抗菌药等，并注意观察疗效与副作用。
（4）特殊治疗护理：正确配合ERCP术前、术中与术后的护理。
（5）心理护理：解释病 情，安慰、开导、关心病人，消除其恐惧心理，以
良好的心态配合治疗与护理操作。
10.张 某，男，35岁。有慢性乙肝史多年，于今晨6时起解黑便2次，呈
柏油样、糊状，约500克。上午7 时，病人感恶心并呕吐咖啡色胃内容物1
次，约800毫升，伴口干、心慌、乏力、出冷汗，拟诊消化道 出血急诊入院。
查体：T37.8℃，P118次分，Bp8052mmHg，神志清楚，口唇苍白，肝 质地较
硬，移动性浊音（-）。
1.请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问题）。
2.提出本例的首优护理问题。
3.针对该病人的首优护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针
对病人首要护理问题的措施 ）。
参考答案
1.主要护理问题
（1）组织灌注不足 与消化道大出血致有效循环血量减少有关。
（2）有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与气囊压迫时间过长、气囊阻塞
气道、血液或分泌物反流入气管有关。
（3）潜在并发症：肝性脑病。
（4）活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。
（5）恐惧 与突然发生呕血、黑便及病情危重有关。
2.首优护理 组织灌注不足 与消化道大出血致有效循环血量减少有关。
3.护理措施
（1）一般护理：取平卧位，头偏 向一侧，嘱暂禁食，待出血停止，病情好
转，可进食适量冷流质；予一般流量吸氧。
（2）补 液护理：迅速建立静脉通道补充血容量，必要时建立多条静脉通
道，并配血、备血作好输血准备。 < br>（3）病情观察：密切观察生命体征、意识、尿量、肠鸣音及大便颜色的变
化，记录呕血量和便血 量。
（4）特殊治疗的护理：积极正确配合内镜下止血术的护理或三腔二囊管压
迫术的护理。
（5）用药护理：遵医嘱胃管内滴入冷生理盐水并加适量去甲肾上腺素；遵
医嘱静脉使用抑酸剂 、垂体后叶素、生长抑素等止血药并观察其副作用。
（6）心理护理：做好病人心理护理，安慰病人，消除恐惧心理，必要时适当
使用镇静剂。 < br>11.涂某，女，58岁，退休小学教师，大专文化。近3个月来觉乏力、口
渴、多尿伴有外阴瘙 痒，以2型糖尿病收住院。体检：T 36.8℃，P 76次分，
R 16次分，BP 13686m mHg，身高160cm，体重70kg。实验室检查：空腹血
糖9.1mmolL，餐后2小时血糖1 3.8mmolL。
问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3个护理问
题）。

问题二：提出本例的首优护理问题。

问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理 措施不少于3项（必须有
针对病人首要护理问题的措施）。

参考答案
1.主要护理问题
（1）有感染的危险 与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因
素关。
（2）知识缺乏 缺乏糖尿病饮食、运动、用药和自我护理方面的知识。
（3）营养失调：高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起物质代谢紊
乱有关。
2.首优护理 有感染的危险 与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环
障碍等因素关。
3.护理措施
（1） 指导病人注意个人卫生，加强口腔、皮肤、阴部的清洁，勤洗澡、更
衣；避免皮肤、黏膜破损。
（2）注意保暖，避免接触上呼吸道感染者。
（3）注意观察病人体温、脉搏等变化以及时发 现感染，一经发现及时报告
医生并配合处理。