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温病舌诊图谱指南(附图)

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-12-12 23:55

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2020年12月12日发(作者:游宁丰)
辨舌苔
一、白苔
白苔有厚薄之分。薄者主表,候卫分之邪,一般见于温病初起,病
变尚轻浅;厚者 主里,候气分之邪,多因于湿热为患。稂据舌苔厚
薄、润燥程度不同,分为下列几种,
1、 苔薄白欠润,舌边尖略红
为外感温邪初袭人体,客于卫分的征象,多见于风温病初起。风寒
表 证亦可见到苔薄白,但质地润泽,舌色正常,以此为别。(编者
按:现诸多舌诊书或中医书中,常有以薄 黄苔对应风热表证之舌苔,
在温病学教材以及温病学经典著作中大都以薄白苔作为温邪在卫
表之 舌征,黄苔为入气分之征兆,学者宜察之。)

治宜辛凉解表。如症以发热为主,微恶风寒, 口微渴,偶咳嗽,脉
浮数,宜辛凉解表,方如银翘散;如证见干咳为主,微恶风寒,口
微渴,用 桑菊饮。
若苔薄白而干燥较为明显,系表邪未解,肺津已伤。多见于素体津
液亏损而外感风热 者,或感受风热病邪较重而津液耗伤者;或见于燥
热病邪初犯肺卫者。如《温热论》:“若苔白干薄者, 肺津伤也,加
麦冬、银花露、芦根汁等”
2、苔白厚而粘腻
苔白满布,质地较厚,板贴不松,垢腻润泽
意义:湿热郁阻气分,湿浊偏盛。
治疗:开泄化湿。
常症见身热不扬,午后较甚,头重如裹,身重肢倦,胸闷脘痞。
(编者按:卫表证明显常用三仁汤、吐泻为著可雷氏芳香化浊法,
夹食滞可一加减正气散,水湿重者可藿 朴夏苓汤)
叶天士:“再舌上白苔黏腻,吐出浊厚涎沫,口必甜也,为脾瘅病,
乃湿热气聚与 谷气相搏,土有余也,盈满则上泛,当用省头草芳香
辛散以逐之则退。”即指此种舌苔而言而言。

3、苔白厚而干燥
是脾湿未化而胃津已伤的征象,亦主胃燥气伤,即胃津不足无以 上
承,肺气受伤,气不化液,故舌苔白厚而干。
治疗:先当养津,而后降湿浊。
如 叶天士说:“再舌苔白厚而千燥者,此胃燥气伤也,滋润药中加甘
草,令甘守津还之意。”章虚谷亦说: “苔白而厚,本是浊邪,干燥
伤津,则浊结不能化,故当先养津而后降浊也。”临床对此类病证,
养阴化湿浊常同步进行。并根据阴伤和浊结程度,养阴、化浊治疗
有所偏重。

4、苔白腻而舌质红绛
此为湿遏热伏之象。一是气分邪热为湿浊阻遏不达;二是热毒内伏营分,兼有气分湿邪郁阻不化。

治疗:当先泄湿透热。
如吴坤安说:“热因 湿邪遏伏,宜泄湿以透热”,如用水牛角、滑石、
茯苓皮、猪苓、米仁、茵陈、黄柏之类。
叶 天士说:“若白苔绛底者,湿遏热伏也,当先泄湿透热,防其就
干也。勿忧之,再从里透于外,则变润矣 。”
5、白苔滑腻厚如积粉
此为湿热秽浊郁闭膜原之象,病多凶险。
治疗:开达膜原。

如症见寒热往来,寒甚热微,身痛有汗,手足沉重,呕逆胀满者 ,
可用达原饮,或雷氏宣透膜原法,以冀病邪出表而解,如邪不出表,
舌苔变黄,为邪气驱入胃 腑,当用下法。
附类似苔:白苔如碱状(编者按:应是较积粉苔更为干者);为温病
兼胃中宿滯挟秽浊郁伏。
叶天士称:“若舌上苔如碱者,胃中宿滞夹浊秽郁伏,当急急开泄, 否则闭结中
焦,不能从膜原达出矣。”可与厚朴、槟榔、草果、藿香、佩兰、 石菖蒲、杏仁
等加减。

6、白砂苔(水晶苔)
苔白干硬如砂皮,系邪热迅速化燥入胃,苔未及转黄而津液被灼的
征象。

治疗:通腑泄热。
吴又可:“白砂苔:舌上白苔,干硬如砂皮,一名水晶苔,乃自白苔
之时,津液干燥,邪虽入胃,不能变黄,宜急下之。”常用方用大、
小调胃承气汤。

二、黄苔
黄苔多由白苔转变而来,标志邪热已入气分。临床上须区分其厚薄、
润燥、兼白、 不兼白等情况。
黄苔主里,属实、属热。薄者病浅,厚者病深。润泽者津液未伤,
干燥者津液 已伤。黄厚焦燥者为阳明腑实,黄腻厚浊者为湿热蕴阻。
若黄白相兼,则为邪虽入里而表邪未尽,卫气同 病的征象。

1、薄黄苔:
苔薄黄不燥,为邪热初入气分,津液未伤;苔薄黄干燥,为气分热
甚,津液已伤。

治疗:轻清宣气。
如症见身热,心烦、坐卧不安者,可用栀子豉汤。
吴坤安:“黄 苔虽主里,如苔薄而滑者,是热邪尚在气分,津液未亡,
不妨用柴、葛、芩、翘,或栀、豉、翘、薄之类 ,轻清泄热透表,
邪亦可外达肌分而解也。”

2、黄白相兼苔:
为邪热已入气分,表邪尚未尽解。
量其表里湿热邪气偏盛不同,又可细分为白多黄少,黄白相参,黄
多白少三种。

3、 老黄苔:
苔色老黄,焦燥起刺,或中有裂纹,为阳明腑实之证。

4、黄腻苔:
主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌苔。




三、灰、黑苔:
《辨舌指南-灰色脾经》说:“如以青黄和入黑中则为 灰色也。”灰苔
即浅黑苔,温病过程中出现的黑苔,大多数由黄苔或灰苔转化而来,
标志着病情 已经较危重。黑苔所反映的病变,以热盛伤阴者居多。
一般而言,凡灰、黑苔焦燥的多为热邪极盛,或热 灼真阴的征象,
灰、黑润腻苔者的多兼挟痰浊内伏,

温病过程中多见如下三种:
1、 灰燥苔、黑燥苔

1.1灰燥苔

特征:苔灰而干燥
意义:热结肠腑,阴液稍伤。
治疗:通腑泄热。

1.2黑燥苔

多出现于温病后期,为热邪深入下焦耗竭背阴的征象。多见舌体枯
痿,绛而不鲜。其 苔薄而不厚,且中无芒刺,与腑实证的黑苔自有
不同。
意义:邪入下焦,耗伤真阴,心火亢盛。
治疗:育阴清热。
如症见身热、心烦不得卧、脉细数等,可用黄连阿胶汤。 叶天士
说;“舌黑而干,津枯火炽,急急泻南补北。”章虚谷亦称“若黑
燥无苔, 胃无浊邪(王孟英:非无苔也,但不厚耳)。故当泻南方
之火,补北方之水,仲景黄连阿胶汤主之。

1.3黑苔焦燥起刺者

意义:热结肠腑,肾阴耗竭,即所谓“土燥水竭”。
治疗:急下存阴,如症见潮热谵语,腹胀满,甚则硬痛拒按,大便
秘结, 可选用大、小调胃承气汤。叶天士说:“若燥而中心厚者,
土燥水竭,急以咸苦下之。”

2、 灰腻苔:


意义:温病兼夹湿、痰。
治疗:清热化湿、 化痰。症见身重、肢体酸楚、脘痞,心烦口渴,
溲赤等,薄腻苔之湿热内郁气分者可用银翘散加三仁汤、 厚腻苔之
痰湿内阻重者可用黄连温胆汤治疗。

3、灰滑苔:

意义:温病过用寒凉,中阳受损。黑润
治疗:温中散寒。如症见腹满不食,自利不渴,呕吐腹痛,可用理
中丸加祛湿类药。
4、黑苔如烟煤隐隐


特征:舌面无明显黑色苔垢,仅见薄薄黑晕,有如烟煤隐隐。
意义:图1为中阳不足,阴寒渐生,图2兼有阴津耗伤。
治疗:甘温扶中。如图2兼阴津耗伤者, 兼以甘寒濡润。如叶天士
说:“若燥者, 甘寒益胃;若润者,甘温扶中。”临床可予小建
中汤之类加减。

5、舌苔干黑、舌质淡白无华:


湿温病深入营血,灼伤阴络,大量下血 ,气随血脱时,每见此种黑
苔。由于病变迅速发展,舌苔未及转化,故苔色仍黑,但因阳气随血
而耗,故舌质变为淡白无华。

二、辨舌质

辨舌质由于舌为心之苗,而 心为血之主,故通过对舌质的色泽、形
态等观察,可以辨热入营血的病候。温病舌质的变化,主要有红舌 、
绛舌、紫舌等不同。

(1)红舌:
多为邪渐入营分的标志。这里所说 的红舌,比正常人舌色稍深,应
注意区别。温热病邪在卫分、气分,由于热邪亢盛,舌质亦可变红,但多局限在舌的边尖部位,且多罩有苔垢,与热在营分全舌纯红而
无苔者有所不同。
1、舌尖红赤:



意义:热入营分,心火上炎,气分邪热尚未净解。
治疗:清心凉营。如症见发热,日轻夜重,心烦不寐,口干,小便短 赤热痛,
可用导赤清心汤

2、
舌红中有红点:


特征:舌质红,有散在红点,罩有少许苔垢
意义:热入营分,热毒乘心。
治疗:清心凉营解毒。如症见全身高热不退,神昏谵狂,肢厥,脉
数,可用清营汤加牛黄等。
3、
舌质光红柔嫩

特征:舌红柔嫩,望之润泽,扪之干燥无津。
意义:营分邪热初退,津液未复。
治疗:增液生津,方如增液汤。

4、舌色淡红而干,其色不荣:


意义:心脾气血不足,气阴两虚。主要见于温病后期邪热已退而气
阴未复之证。
治疗:滋养阴血,补气生津。
叶天士说:“舌淡红无色者,或干而色不荣者, 当是胃津伤而气无化
液也,当用炙甘草汤,不可用寒凉药。”临床还可以归脾丸、 八珍
汤等加减。



5、舌红上罩黏腻苔


特征:舌红荣润,上罩少许片状黏腻苔垢。
意义:邪热已入营分,卫气分之邪尚未尽解。
治疗:泄卫透营,清气化湿。
可用银翘散加生地、丹皮、赤芍、佩兰等。 此多见于伏暑卫( 气)营同病,因
外有表邪,故用银翘散辛凉透表;中夹秽浊,故加佩兰芳香逐之;邪热内舍营分,
故以生地、丹皮、赤芍凉营滋液。

6、舌红中有裂纹如人字形,或舌中生有红点:均系心营热毒极盛。

温病过程中的 红舌,其类型虽有多种不同,但所反映的病变性质不外
虚实两端。实者多为热在心营,舌色红赤鲜明;虚 者属气阴不足.
舌色淡红而不荣。



(2)绛舌:
绛指深红色。绛舌多由红舌发展而来,绛舌与红舌所候病变基本相
同,只是反映的病变更深重。临床所见 绛舌主要有如下几种:
1、纯绛鲜泽:

意义:为热入心包征象。
治疗:清心凉营,可用清营汤,若兼昏谵,语謇,胸腹灼热,四肢厥冷, 为热
闭心包,宜安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹。叶天士说:“纯绛鲜泽者,包 络受病
也,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日,或平素心虚 有痰,
外热一陷,里络就闭,非菖蒲、郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之 类以开
其闭,恐其昏厥为痉也。”吴坤安称:“如见舌苔鲜红绛舌,此疫邪入于 营分及
包络之间,汗下两禁,惟宜清营解毒,逐秽开闭,如犀角、银花、菖蒲、 郁金、
西黄、金汁、人中黄之类,与温热暑症治法相通。”(按:西黄即牛黄之 产于陕
西、甘肃省,入药最胜;今金汁、人中黄已不用;犀角用水牛角替父


2、绛而干燥:

意义:火邪劫营,
营阴受损

治疗:凉血清火,滋养营阴,方如王晋三犀角地黄汤加玄参、花粉、紫草、 丹
参、莲子心、竹叶之类。叶天士说:“若舌绛而干燥者,火邪劫营,凉血清 火为
要。”


3、绛而兼有黄白苔:


意义:气营(血)两燔。
邪热初传入营,而气分之邪未尽。

治疗:气营(血)两清。症见壮热、烦渴、斑疹,可用玉女煎去牛膝,熟地, 加
细生地,玄参,或用化斑汤方;气血两燔证情严重者可用清瘟败毒饮。


4、绛舌上罩粘腻苔垢:
4.1舌绛鲜泽上罩黏腻苔





意义:湿邪留恋气分,邪热由气入营血,
挟痰湿秽浊之气,蒙蔽心包


治疗:化湿清气,凉营清心,或兼以开窍。
可用水牛角、生地、丹皮、银花露、 鲜菖蒲等,若兼神昏痉厥,可加至宝丹清
心开窍,山羊角、钩藤凉肝熄风。

4.2舌绛不荣上罩黏腻苔

特征:舌绛不鲜,上罩厚腻苔垢
意义:热人营分,兼夹痰浊中阻
治疗:当先化痰逐秽,如兼痰浊蒙蔽心包,兼以宣窍涤痰。
方如导痰汤加菖蒲、郁金、牛黄、天竺黄、苏合香丸。
邵仙根称:“舌绛黏腻上浮,暑湿酿蒸 ,痰浊蒙闭心包也,急用芳香逐秽,宣窍
涤痰之法,痰多可用西黄、天竺黄之属。”

5、绛舌光亮如镜(镜面舌):


特征:舌质光亮如镜,舌面干燥无津
意义:胃阴衰亡。
治疗:甘寒养胃。
如症见口渴, 但欲饮不欲食者,可用益胃汤。
叶天士:“舌绛而光亮,胃阴亡也,急用甘凉濡润之品。”
王孟英:“光绛而胃阴亡者,炙甘草汤去姜、桂,加石斛,以蔗浆易饴糖。”
吴坤安:“若舌 色红泽而光,其色鲜明者,属胃阴干涸,犹可滋养胃阴,甘凉纯
静之品主之,如鲜生地、鲜石斛、蔗浆汁 之类。”


6、舌绛不鲜,干枯而痿:



意义:邪热深入下焦,肾阴枯竭。病情多危重。
章虚谷说:“其舌绛不鲜,干枯而萎,肾阴将涸,亦为危证。”
治疗:填补真阴
叶 天士:“其有绛而不鲜,干枯而萎者,肾阴涸也,急以阿胶、鸡子黄、地黄、
天冬等救之,缓则恐涸极而 无救也。”如症见低热难退,手足心热甚于手足背,
口干咽燥,神倦欲眠,或心中震震,脉虚细或结代可 用加减复脉汤。

总之,绛舌所反映的病候有虚实之分,纯绛鲜泽及绛而干燥,均为
心营热盛。光亮如镜或干枯不荣则为胃肾阴津枯竭。同时,还需察
其有苔或无苔,兼有黄苔者为邪热人营 而气分之邪未尽,上罩有粘
腻苔垢者,则为热在营血而兼痰湿秽浊之气。


(3)紫舌
紫舌一般由绛舌发展而来,常为营血热毒极甚的征象。


1、绛紫起刺(杨梅舌〕:

特征:舌色绛紫,满布棘刺,状如杨梅。
意义:血分热毒极盛,多见于烂喉痧。
治疗:凉血解毒。如烂喉痧高热不退,丹痧密布,或紫 赤成片,口渴,烦躁,方
用清瘟败毒饮,或凉营清气汤。
2、紫晦而干(猪肝舌):


特征:舌色紫晦而干,状如猪肝,口角出血。
意义:肝肾阴竭之危候,示预后不良。
叶天士说:“若紫而干晦者,肾肝色泛也,难治。” 章虚谷说:“其晦而干者,精
血已枯,邪热乘之,故为难治。肾色黑,肝色青, 青黑相合而现于舌,变成紫晦,
故曰肾肝色泛也。”
治疗:滋养肝肾。临床治疗颇为棘手,吴坤安称:“舌形紫晦如猪肝色, 绝无津
液者为枯,舌形敛缩,伸不过齿为萎,此肝肾已败,不治。”

3、紫而瘀黯,扪之潮湿:

特征:全舌紫而瘀暗;
意义:温病兼夹瘀伤蓄血。
治疗:当于方中加入活血化瘀之品。正如叶天士说:“再有热传营 血,其人素有
瘀伤宿血在胸膈中,挟热而搏,其舌色必紫而暗,扪之湿,当加入散血之品,如
琥 珀、丹参、桃仁、丹皮等。”

此外,舌色淡紫而靑滑为阴寒之征,有恶寒、肢冷、脉微等一 系列虚寒征象,与
温病紫舌属热者截然不同。

总之,紫舌所反映的病候有虚实之别 ,焦紫起剌为热毒极盛,紫而瘀暗为兼瘀血,
属实证。紫晦干枯为肝肾阴竭,属虚证。至于紫而青滑多属 虚寒,温病中较少见。

三、辨舌态
辨形态观察舌体形态的变化,在辨证中具有一定的参考价值。简述如下:
① 舌体强硬:为气液不足,络脉失养,有动风趋势。
② 舌体短缩:系内风扰动,痰浊内阻的征象。
③ 舌卷囊缩:指舌体卷曲,兼阴囊陷缩,是病入厥阴的危险征象。
④ 舌体痿软:指舌体痿弱乏力,不能伸缩或伸不过齿,为肝肾阴枯将竭的征象。
⑤ 舌斜舌颤:多为肝风内动之候。
⑥舌体胀大:兼黄腻苔垢满布者,系湿热蕴毒上泛于舌的征象。

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