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中国咳嗽诊治指南

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-12-12 12:28

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2020年12月12日发(作者:元则)


中国咳嗽诊治指南
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清 除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳
嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上 咳嗽病因繁多且涉及面广,特别
是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生 所疏忽,很多患者长
期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因 诊断不清而反
复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。
随 着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明
确了慢性咳嗽的 常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关
咳嗽病因诊治的临床研究,并 取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和
治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医 学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国
内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的 诊断和治疗指南》(草案),以期对不同
类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
一、咳嗽的分类和原因
咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性 咳嗽时间<3周,亚急
性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感 冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦
炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性 发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如
肺炎、肺 结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所
说的不明原因慢性咳 嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻
后滴流综合征(PNDs )、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占
了呼吸内科门诊慢 性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、
支气管扩张、支气管内 膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。
二、病史与辅助检查
1 .询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断
范围,得出初步 诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。
注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时 间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解
咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价 值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑
呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如 闻及吸气性哮鸣音,要警惕
中心性肺癌或支气管内膜结核。
2. 相关辅助检查:
(1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性
率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB
的主 要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。
(2)影 像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初
步诊断,指导经验 性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器
质性病变,根据病变特征选择 相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行
检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT 检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、
纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率 CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非
典型支气管扩张。
(3)肺功能检查:通气 功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、
慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规 肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。
(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内




膜结核等。
(5)食管24 h pH值监测:能确定有无胃- 食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方
法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24 h食管pH值<4的次数、最长反流时间、食管
pH值<4占监测时间的百分比等6项参数,最后以De meester积分表示反流程度。检查时实时
记录反流相关症状,以获得反流与咳嗽症状的相关概率( SAP),明确反流时相与咳嗽的关系(方
法参见附件2)。
(6)咳嗽敏感性检 查:通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应
的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以 咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽
激发试验(方法参见附件3)。咳嗽敏感性增 高常见于AC、EB、GERC。
(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫 感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT)
和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原 类型。
三、急性咳嗽的诊断与治疗
急性咳嗽的病因相对简单,最常见的 病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有
关。当健康成人具备以下4条标准时,可以诊断为普通 感冒:
(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴发热。
(2)流泪。
(3)咽喉部有刺激感或不适。
(4)胸部体格检查正常。
普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。
(1)减充血剂:伪麻黄碱等。
(2)退热药物:解热镇痛药类。
(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。
(4)止咳药物:中枢性镇咳药、 中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一
代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷 嚏、鼻塞等症状。 咳嗽明显者选用中枢性镇咳
药,如右美沙芬或可待因等。
四、常见慢性咳嗽的病因及诊治
慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多 数慢性咳嗽与感染无关,无需使
用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。
(—)CVA
1.定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一 或主要临床表现,无明显喘息、气促等
症状或体征,但有气道高反应性。
2.临床 表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷
空气、灰尘、油烟 等容易诱发或加重咳嗽。
3.诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以 有效缓解咳嗽症状,此点可作
为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的 关键方法。
诊断标准:
(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。
(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即
可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。
(二)PNDs




1.定义NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒 流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气
管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。
2. 临床表现:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频
繁清喉、咽痒 不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱
发咳嗽,但其他原因的咳嗽 本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。
3.诊断:引起PNDs的 基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变
应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻 炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量
痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征 是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀
薄水样分泌物。
慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6 mm、气液平面或窦腔模糊。如咳
嗽具有季节性或 病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,SPT有助于诊断。
怀疑变应性真菌性鼻窦 炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。
诊断标准:
(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。
(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。
(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。
(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。
PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以
前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎鼻窦炎作为慢性咳
嗽的病 因诊断,而不用PNDs的术语。
4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。
下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂1)非变应性鼻炎。(2)血管舒< br>缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用
减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。
各种抗组胺药对变应性 鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为
氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg次)或 等
效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防
作用,应用剂量20 mg次,每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效
措施 。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。
抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主 要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔
吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。
对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有
效的抗菌药物 3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激
素3个月。内科治疗效 果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
(三)EB
1.定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。
2.临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏
痰,可在 白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发
因素。患者无气喘、 呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高
反应性的证据。




3. 诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表 现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠
诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。具体标 准如下:
(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。
(2)X线胸片正常。
(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。
(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。
(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
(6)口服或吸入糖皮质激素有效。
4.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗
无效。
通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500 μg)或等效剂量的 其他糖皮
质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口< br>服,每天10~20 mg,持续3~7 d。
(四)GERC
1.定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢
性咳嗽的 常见原因。
2.临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微 量误吸的GER
患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状 ,咳嗽
是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。
3.诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24 h食管pH
值监测 是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端pH值的变化,结果
以Demees ter积分、SAP表示(操作方法详见附件3)。
钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。
4. 诊断标准:
(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。
(2)24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。
(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。
(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。
(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
(3) 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失
或显著缓解, 可以临床诊断GERC。
5.治疗:
(1)调整生活方式:减肥,少 食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,
避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高 床头。
(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗 剂(雷尼替丁
或其他类似药物)。
(3)促胃动力药:如多潘立酮等。
(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感
染患者均应 进行相应的治疗。
(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。少数内 科治疗失败的严重反流
患者,可考虑抗反流手术治疗。




五、其他慢性咳嗽的
病因及诊治
(一)慢性支气管炎(ChB)
定义:为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3 个月,并排除其他引起慢性咳嗽
的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有 夜间咳嗽。ChB是慢
性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少数。需要 注意的是,临床
上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。
(二)支气管扩张症
由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形, 主要病变部位为亚
段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型病史 的轻
度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。
(三)变应性咳嗽(AC)
1.定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗
有效,但不 能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、
感冒后咳嗽的关 系及异同有待进一步明确。
2.临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油 烟、灰尘、冷空气、讲话等容易
诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细 胞比例不高。
3.诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。
(1)慢性咳嗽。
(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。
(3)具有下列指征之一:①过敏物质接触史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④
咳嗽敏感性增高。
(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。
(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。



















花全开,意味着就要开始凋谢;月全圆,就代表 着要开始残缺。人也是一样,到达巅峰之后,接着就是不可避免地要走下坡路。
一生很短,不必追求太多; 心房很小,不必装的太满。
“三七开”就是生活的最高境界。
人生三分选择,七分放下
生老病死,爱恨离别,求之不得,人生有许多事情,往往是让人无能为力的。
选择是智者对放弃的 诠释,只有量力而行,善于抉择才会拥有更辉煌的成功;放下是智者面对生活的明智选择,只有懂得放下,善于取 舍才能事事如鱼得水。
小时候听过一个故事。
火车马上就要开动了,一个人慌张跑过来,却在上车时被门挤掉了一只鞋。
这时火车开动了,这个人立马脱下另一只鞋,用力扔向第一只鞋子掉落的地方。
有人问他为什么这么做,他说:
“已经丢掉的鞋子,何必再去留念呢?还不如给捡到的人一双鞋呢。”
人生在世,不过两词:拿得起,放得下。很多人往往只做到了“拿得起”,却忽视了更重要的“放得下”.
鱼和熊掌不可兼得,人生路上不可避免要有所选择,有所放下。
当你为了做出选择而 必须放弃一些东西时,请记住,好好享受自己选择的,迅速忘掉自己舍弃的。因为选择后的纠结没有任何作用 .




学会选择,懂得放下,才能拥有海阔天空的人生境界。
处世三分糊涂,七分清醒
清醒做事,糊涂做人,是立身处世的救命法宝。
有两个患有癌症的人在一间病房,其中有一个耳朵有些背。
一次医生在病房外谈话,说他们两个人都只有三个月时间了。
耳朵正常的病人听到后,整天忧心忡忡,最终没有活过三个月。
而耳朵背的那位病人,到现在已是两年过去了,他还好好地活着。
很多事,不知道比知道好,不灵通比灵通好,不精明比精明好。这就是人们常说的,“难得糊涂”.
很多时候,糊涂不是傻气,也不是愚昧,而是一种气度,一种修养,更是一种人生的境界。
和家人糊涂,家庭合睦;和朋友糊涂,友情稳固;和同事糊涂,工作顺手。
做人做事,不斤斤计较 ,不患得患失,这是一种胸怀。这种人不张扬,不高人一等,平易近人,反而更易得众人的欢迎。
成败三分做事,七分做人
俗话说,做人先做事,聚财先聚气。
一个人,穷不算啥,但不能丢掉为人的尊严。一个人,富不算啥,但不能失去做人的良心。
还记得2017年,我的朋友圈被董卿“下跪”的照片刷屏了。
当时《开学第一课》开播不久,请来了著名的翻译家许渊冲老先生。
许老先生年事已高,只能坐在轮椅上。
为了方便沟通,在3分钟的采访中,董卿跪地三次,用仰视 或平视的目光专注又耐心地倾听老爷子的分享,再细细转述给现场观众。
“跪”并不是一个好看的 动作,但她这一跪,跪出个人最美的姿势,跪出了作为主持人的专业素养,也跪出了她做人的修养。
心理学家丹尼尔说:“你让人舒服的程度,决定着你能抵达的高度。”
不管何年何月,朴拙,才能赢得尊重;不管何时何地,真诚,才能打动人心。
生活三分得意,七分失意




若是论逆商,三国时期的刘备必然榜上有名。
他先后投靠公孙瓒、陶谦、吕布、曹操、袁绍,刘表,寄人篱下,屡战屡败,依然手无寸土,流离四方。
他白手起家,二十多年风雨,受过多少辱,忍过多少耻,或许连他自己也记不清。
可是不管处在什么位置,遭遇多少失败,刘备从不气馁。
刘备的一生,便是三分得意,七分失意。
人生本就是一道未解的选择题,有得意,有失意,从不圆满,也不全是遗憾。
有苦,自我释放;有乐,欣然品尝。人生的路,悲喜都要走,不骄不躁,不气不馁只有经历了,才是完整的人生。
不去强求完美,做真实的自我,让人性回归到本真的状态;不苛求自己,不委屈自己,努力不懈的追 求自己的理想,快乐就在身边。
如此,足以。
人生三分选择,七分放下。学会选择,舍得放下,才有空间拥有更多的美好。
处世三分糊涂,七分清醒。糊涂做人,清醒做事,不为琐事烦扰,才能活得逍遥自在。
成败三分做事,七分做人。要做事,先做人,你怎样做人,决定着你做事的成败
生活三分得意,七分失意。人生就是起起落落,只有经历了,才是完整的人生。









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