食管癌术后并发乳糜胸临床分析.

2020年12月12日发(作者：张闻天)
食管癌术后并发乳糜胸临床分析



【关键词】 食管癌;乳糜胸;保守治疗;手术治疗
【摘要】目的探讨食管癌术后并发乳糜胸的原因、诊断、治疗及 预防方法，为
临床提供参考。方法回顾性分析我院12例食管癌术后并发乳糜胸患者的临床资
料 。结果 本组12例患者，行保守治疗3例，治疗后引流液明显减少，均痊愈
出院。9例手术治疗的患者 行结扎术后即刻外漏停止，术后无复发病例。本组
没有出现死亡病例。结论 食管癌术后乳糜胸是可防可控的，治疗效果确切。

食管癌在我国是发病率较高的恶性 肿瘤之一，根据地域不同发病率也不一
样。在我国河南省林县是食管癌的高发地区之一，目前已成为严重 危害人民群
众身心健康的疾病之一。手术切除是目前治疗食管癌的主要手段，乳糜胸是食
管癌术 后严重的并发症之一，据统计发生率为0.4%~2.6%[1]。尽管该并发症的
发病率不高，但是一 旦发生可导致患者出现内环境紊乱、低蛋白血症、免疫功
能下降及呼吸循环系统衰竭等症状[2]，如果 处理不当将会严重危及患者生命，
临床上要高度重视。我院给予450例食管癌患者行手术治疗，术后发 生乳糜胸
12例，给予积极处理，取得较为满意的效果，报告如下。
3 讨论
3.1 食管癌术后并发乳糜胸的原因
食管癌术后并发乳糜胸的原因是由于术中对胸导管的损伤所 致。胸导管通
过膈肌的食管裂孔后在胸主动脉与奇静脉伴行于食管的右后旁沟，在手术操作
行食 管肿瘤分离切除时易损伤到胸导管。并且胸导管由于个体差异变异较大
[3]，即使术中行预防性结扎胸 导管后，术后也不能完全消除乳糜胸的发生，这
些解剖的特异性是术后易发乳糜胸的原因之一。食管癌肿 瘤部位的侵犯也是术
后发生乳糜胸的一个重要原因。尤其中晚期食管癌，肿瘤外侵严重，在术中游
离肿块时，易损伤到胸导管，尤其肿瘤位于主动脉弓后向脊柱方向浸润时，往
往很难辨清和分离出胸导 管。对于主动脉弓上及弓后的手术，由于术野较难显
露，在手术操作中极易损伤到胸导管，此部位手术术 后乳糜胸的发病率也最
高，本组有7例均是此术式后出现了乳糜胸。
3.2 乳糜胸的预防
结合本组临床资料，笔者认为以下措施可以避免术中对胸导管的损伤及术
后 乳糜胸的发生。(1)在游离食管肿瘤及行淋巴结清扫时，操作要轻柔仔细，避
免大束的结扎组织，必要 时可术前给予患者口服脂肪乳剂，便于术中辨认胸导
管。(2)预防性的结扎胸导管。目前是否行预防性 结扎胸导管各学者观点不一。
有学者认为预防性结扎是避免术后乳糜胸发生的有效措施[4]，也有学者 认为结
扎胸导管后会使胸导管的压力升高，进食后可能发生胸导管破裂，从而并发乳
糜胸[5] 。结合我们多年来的临床经验认为，对于早期的食管癌，肿瘤较小还没
有突破食管外层浆膜的或肿瘤位于 下段一般可不结扎胸导管，而对于中晚期的
中上段食管可常规给予胸导管预防性结扎，结扎部位选在膈上 5 cm，这样也可
以避免由于结扎部位过高，避免胸导管的多分支结扎不全而失败。
3.3 乳糜胸的诊断
乳糜胸由于其特异的临床表现、引流液的理化性质等一般在临床上比较容< br>易诊断。(1)临床表现：发生乳糜胸后患者一般都伴有不同程度的胸闷、气短等
症状，并且行胸 片检查提示伴有不同程度的上纵膈移位。随着疾病的进展患者
出现血压下降、心率加快、呼吸困难等症状 。有时还伴有低蛋白血症及内环境
紊乱的变现。(2)引流液改变：术后早期引流液一般为淡血性，随着 时间推移，
引流液量逐渐增多，有时一天大于2 000 ml。引流液的颜色也有原先的淡红色
变为乳白色，如果此时给予胃管内注入脂肪乳剂，引流液明显增多并变浑浊，
就可以明确诊断。(3) 引流液涂片：行苏丹ⅲ染色后显微镜下可以看清亮的脂肪
滴的存在。(4)乙醚萃取实验：取引流液5 ml装入试管内加少许乙醚进行震
荡，引流液由浑浊变为澄清，就可以诊断为乳糜胸。本组行引流液乳糜 试验，
结果均为阳性。
3.4 乳糜胸的治疗
胸腔引流量的多少是选择治 疗方式的依据。目前不同学者对于保守治疗和
手术治疗的分界值还有争论。有的学者认为引流量在400 mld以下者可采取保
守治疗[6]，也有的学者认为低于1 000 mld的可以采取保守治疗[7 ]，近年来
也有学者提出早期应积极行手术根治治疗。结合多年的临床经验，笔者认为对
于引流 量小于600 mld且营养状态较好的可以采取保守治疗，若1周后引流量
没有明显减少，改行手术治 疗。治疗方法包括禁食、胃肠外营养的支持、补充
白蛋白、纠正内环境的紊乱。给予胸腔注射粘连剂，可 能会造成局部粘连封闭
胸导管的瘘口。但是我们认为一般不主张使用，因为如果保守失败的话，如再行手术势必增加手术难度和风险。手术治疗可起到根治的效果，但是由于术后
粘连及炎症的刺激，有 时术中很难找到胸导管的瘘口，我们一般在找不到明显
瘘口的情况下，不过分分离，以免造成对胃肠吻合 口的影响，我们一般采取在
隔上5 cm行胸导管结扎，这样还可以避免由于个体差异或存在变异侧支而导致
的结扎不全。
总 之，乳糜胸是食管癌术后的一种严重威胁生命的并发症，往往伴有低蛋
白血症、营养不良、内环境紊乱存 在，如不能及时诊断及治疗，病情会急剧恶
化而危及生命。临床上发生乳糜胸后一般比较容易诊断，主要 是对其的预防及
治疗。手术者要熟悉胸导管的解剖特点及可能的变异情况，术中操作要轻柔，
避 免大束的结扎组织，避免对胸导管的损伤。对于较大的中晚期肿瘤，术中可
常规行胸导管的预防性结扎， 结扎部位尽量选在隔上5 cm相当于第8、9胸椎
水平，防止由于胸导管的变异导致结扎不全。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2000年1月至2009年 6月行食管癌手术切除术后并发乳糜胸12例，
其中男8例，女4例;年龄36~72岁，平均年龄58 .5岁。肿瘤部位：食管上段
4例，中段5例，下段3例。手术方式：食管胃左颈部吻合2例，食管胃< br>弓上吻合7例，食管胃弓下吻合3例。乳糜胸发生部位：左侧7例，右侧4
例，双侧1例。乳糜胸 发生时间：术后2 d出现3例，术后3 d出现2例，术
后5 d出现4例，术后7 d出现3例。
1.2 临床表现
本组患者出现乳糜胸后早期都伴有不同程度的胸闷、气短等症状， 并且行
胸片检查提示伴有不同程度的上纵膈移位。随着疾病的进展患者出现血压下
降、心率加快 、呼吸困难等症状。胸腔引流管的引流液早期为血性或淡血性液
体，之后尤其进食后引流液变为典型的乳 白色液体，行乳糜试验，均为阳性。
本组每日乳糜引流液300~600 ml 3例，601~1 000 ml 5例，大于1 000 ml 4
例。
1.3 治疗方法
乳糜液小于600 mll的3例，给予保守治疗，包括：给予胃肠外静脉营养
支持及白蛋白的补充，纠 正水电解质及酸碱平衡的紊乱及低蛋白血症，并给予
抗感染治疗，预防感染的发生，观察引流液的变化， 若1周后引流液没有减
少，则改行手术治疗。乳糜液大于600 mll的9例，给予手术治疗。方法： 从
手术原切口进入，由于手术的粘连及炎症的存在，很难找到乳糜管的瘘口，可
在麻醉前2 h给予200 ml牛奶从胃管注入，术中可发现白色乳糜液从瘘口溢
出。术中找到瘘口后在瘘口上下各 用7号线结扎胸导管，结扎后观察瘘口10
min，看有否乳糜液外漏。如果术中找不到胸导管瘘口， 可在膈肌上直接结扎胸
导管。本组4例患者术中由于炎症存在，很难寻找胸导管的瘘口部位，改行膈肌上胸导管结扎术。
2 结果
本组12例患者，行保守治疗3例，治疗后引流 液明显减少，均痊愈出院。
手术治疗9例，行结扎术后即刻外漏停止，术后无复发病例。本组无死亡病< br>例。

【参考文献】
1 sauvanet y technique preventive ligation of the

2 王云平，杜新艳.促凝药物胸腔注射治疗食管癌术后乳糜胸的护理.河北
医药，2008，30：900 .