急性扁桃体炎病历

2020年12月11日发(作者：顾莉雅)
急性扁桃体炎病历
患儿XX，7岁，男童，因“发热、咳嗽4
+
天”入院。
1.患儿系学龄期儿童；
2.起病急，病程短；
3.主要表现：患儿于入院前4< br>+
天因受凉后出现发热（体温
不详），伴少许咳嗽，无咳痰，无腹痛、腹泻，无呕吐、无
呼吸困难、紫绀及昏迷、抽搐。在外口服药物治疗（药不详）
后，仍然发热，遂来我院门诊就诊 ，门诊以“急性扁桃体炎”
收入住院治疗。患儿病后精神、饮食较差，夜间入睡可，大
小便正常 。
4.入院查体：T39.8℃，P97次分，R24次分，W 22kg。
急性病容，神清 ，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮
肤粘膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大。头形正常，唇红，< br>咽充血，双扁桃体Ⅱ
0
红肿，无脓苔附着，颈软。胸廓对称，
听诊双肺呼吸音清 晰，未闻及干湿罗音。心界不大，律齐，
心率97次分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。< br>腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音4-5次分。脊柱及四肢
无畸形，活动可。神经系统检查未见明 显异常。
5.辅助检查：血常规中性粒细胞可升高。
初步诊断及依据：急性扁桃体炎 依据 ：患儿系学龄期儿童，起
病急，病程短；因“发热、咳嗽4
+
天”入院；查体：咽充血 ，双扁
桃体Ⅱ
0
红肿，无脓苔附着，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及
干湿罗音； 辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肺炎 依据：查体：咽充血，双扁桃体Ⅱ
0
红 肿，无脓苔附着，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；
故排除。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，止咳、化痰、对
症支持等治疗。