病历(急性化脓性扁桃体炎)

2020年12月5日发(作者：温敬铭)
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姓名 ××× 籍贯 四川 省 自贡 市 大安 区
性别 女性 住址 ×××
年龄 ×岁 工作单位 ×××
婚姻 ×婚 入院日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时
民族 ×族 病史采集日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时
职业 ×× 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠
过敏史 ××× 记录日期 2010 年 01 月 05 日 17:30 时
主 诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。
现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、 恶寒，无视物旋转、
视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无
耳鸣 、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服
阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊 我院，拟“急性化脓性扁桃体炎”
收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有
减轻。
既往史：否认“糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否
认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种
史不详。
个人史：出 生并长住于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良
嗜好。否认到过传染病、地方病流行 地区。否认有工业毒物、粉尘、放
射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁
5~7

28~30
，50岁，既往月经周期规 则，量正常。白带正常。无痛经史。
婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性 生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家 族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾
病。
体 格 检 查
体温：38.7℃ 脉搏：96次分 呼吸：24次分 血压：12080mmHg发
育正常，营养中等，神志清楚 ，自动体位，急性病容，查体合作。全身皮肤
颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、 蜘蛛痣、肝掌、
溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、
腋 窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧
眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正 常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球
活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄 染，角膜透明，
无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反
.
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射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、
阻塞，鼻中隔未见偏曲、 穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无
张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色 素沉着。齿龈色红，
牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，
舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、
出血点、色素沉着。咽后壁色 红，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双
侧扁桃体二度肿大、表面可见有脓苔覆盖。颈部外观对称， 无强直。颈静脉
无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状
腺无 肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿
及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对 称，无肿块触及。呼吸节律正常。双肺呼
吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙不宽。无胸膜摩擦感、 皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，
语音 传导减弱。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm
触及，范围3cm
2
，强度减弱。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊缩小。
HR80次分，律齐，心音强度 正常，A
2
>P
2
，无心音分裂、额外心音，心脏
各瓣膜区未闻及病 理性杂音，无心包摩擦音。脉率82次分，节律整齐，搏
动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌 ，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正
常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢
痕、静脉曲张、肿块 。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及
肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy 征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱
无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次分。无气过水音及金属音，无血管 杂
音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉 萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、
趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。 双侧膝腱反射存在，Babinski
征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon 征未引出，Kernig，Brudzinski征
阴性。
实验室及器械检查：
1、胸片示未见异常。2、血常规：白细胞增高，中性粒细胞明细增高。3、小
便常规正常。



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初步诊断： 急性化脓性扁桃体炎




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记录者：







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病 程 记 录
2010-01-05 17:30
患者，×××，女性，× 岁，以“咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天”为主
诉入院。入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶 寒等症状，无视物旋转、
视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢
无力，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片治疗无效，今就诊我院，门诊拟“急
性化脓性扁桃体 炎”收住入院。体格检查：体温38.7℃脉搏82次分呼吸24次
分血压12080mmHg发育正常 ，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色
正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、 蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢
痕。锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛 ，
无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、震颤，眼球活动正常。结膜无充
血、水肿、苍 白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径
约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反 射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口 呼吸。口唇无紫绀。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体二度肿大、充血，表面可见有脓苔覆盖。颈部外观对称，
无强直。颈静脉无 充盈。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。
甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无压痛 。呼吸节律增快。双肺呼吸运动左右
对称。腹式呼吸。肋间隙不宽。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音正 常，未闻及
干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导减弱。心前区无异常隆起，心尖搏动于左
第五 肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围2.0cm
2
，强度减弱。心前区无震颤，无心
包摩擦感。心界叩诊缩小。HR82次分，律齐，心音强度正常，A
2
>P
2
，无心音
分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。脉率100次分，
节律整 齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管
搏动、射枪音、水冲脉，股动脉 等无异常搏动，足背动脉搏动正常。。腹平坦，
腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着 、瘢痕、静脉曲张、肿
块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆< br>囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。
肠鸣音4次 分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩 击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无
红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5级，四肢肌张力
正常。双侧膝腱反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：1、胸片所示未
见异常，2、实验室检查：白细胞、中性粒细胞均明显增高。初步诊断：1.急性
化脓性扁桃体炎。诊 断依据：1.女性，×岁，以受凉为诱因；2.“咽痛伴发热、
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恶寒3 天，加重1天”病史；3、双侧扁桃二度肿大、充血，表面可见有脓苔覆
盖；4、实验室检查：白细胞、 中性粒细胞均明显增高。鉴别诊断：1、急性喉炎：
起病急，有呼吸困难等症状，无扁桃肿大；2、急性 咽后壁脓肿：起病急，无双
侧扁桃体肿大；结合颈椎侧位片可确诊。诊疗计划：1.完善心电图、生化等 各项
检查；2.内科护理常规；3.二级护理；4.予以美洛西林、阿奇霉素两联抗生素及
解热 镇痛等治疗；5.多饮水、加强锻炼。
习
2010.01.06 9:00
今 随徐安成主治医师查房，患者诉发热症状较前好转，四肢无力，无胸闷。
查体：BP12280mmHg ，神志清楚，双肺呼吸音正常，双肺未闻及干湿性啰音，
HR82次分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音 。腹平软，无压痛、反跳痛，肝
脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉 搏动对
称，无减弱。徐安成主治医师分析：患者为老年女性，以受凉为诱因，既往无其
他疾病史 ，初步诊断“急性化脓性扁桃体炎”；应排除肺炎、咽后壁脓肿等。今
继续抗感染及对症治疗等处理。
习
2010.01.17 9:00
今日查房，患者诉发热明显好转，咽痛缓解 ；双侧扁桃表面脓苔减少；无咳
嗽、咯痰，无四肢无力，无胸闷，无胸痛、恶心。查体：BP12082 mmHg，神志
清楚，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，HR80次分，律齐，心脏各瓣膜区
未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，
四肢肌力肌张力正常。 双侧足背动脉搏动对称，无减弱。（检查：尿常规、肾功
能、电解质等）。
习
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