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皮疹的鉴别诊断
一、课程结构
皮疹的鉴别诊断
常见皮疹(斑丘疹、疱疹和其他皮疹) 诊断流程 (病史采集、体格检查、辅助检查及诊
断思路) 鉴别诊断(流行病学、皮疹性质及其他症状体征)
二、讲义
前言
发热、皮疹是许多传染病共有的临床特征。对 某些传染病而言,皮疹是其主要临床表现,因
为被称为“出疹性传染病”,认识这些传染病皮疹的特点, 就能做出正确的临床诊断。还有
一些传染病,皮疹是其临床特征之一,找到了其具有特征性皮疹,有助于 其诊断的确立。因
此,能够识别不同传染病的皮疹对传染病的正确诊断有非常重要的意义。
(一)传染病中常见皮疹及其特点
斑丘疹:麻疹、风疹、幼儿急诊、猩红热
斑疹——皮肤表面仅呈限界性色泽变化,用于检查无异样感觉,表面平坦。
丘疹——皮肤表面限界性凸起,高出于皮肤,状似小丘隆起。
斑丘疹——皮疹为红色,可平坦或略隆起,隆起程度介于丘疹和斑疹之间。
疱疹:皮疹隆起而内含液体。水疱疹—内含透明液体;脓疱疹—内含浑浊脓性液体。
出血性皮疹:流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎
红或紫色,界限清楚,手查无异样感,压之不褪色。
色素斑或色素沉重:
多为斑疹或斑丘疹后期因皮疹部位皮肤色素增多所致。
斑丘疹的鉴别要点:
病原 潜伏
期
出疹全身皮疹发
时间 症状 生发展
情况
发热
3-4
重
始于耳后发
际。渐及前
额、面颈、
躯干与四
肢,最后手
足心,3-4天
出齐
皮疹疹间疹退
形态 皮肤 后表
现
斑丘
疹
正常 色素
沉
着,
糠皮
样脱
屑
其他症
状
口腔黏
膜斑
(+),
有明显
上呼吸
道卡他
症状
血象 病程
麻疹 麻疹7-14
病毒
白细
胞总
数正< br>常或
减
少,
淋巴
细胞
相对
增多
白细
胞总
数和
中性
粒细
10-14
猩红
热
乙型
溶血
链球
菌
2-5 发热
1
重 从颈部
和上胸
部,1
日蔓延
至全
粟粒
疹
不正
常
无色
素沉
着,
有大
片脱
咽峡炎、口
腔周围
苍白
圈、草
1-2
周
word.
- 2 -
身,帕
氏线
(+),2
日内出
疹达高
峰,然
后开始
消退
风疹 风疹14-21 发热
病毒 1天
轻 皮疹初
见于面
部和颈
部,1
日内布
满躯干
和四
肢, 手
足心无
疹;2
日内出
疹达高
峰,3
日内迅
速消退
1日内
迅速波
及全
身,数
小时后
开始消
退。1-2
日内完
全消退
细小正常
稀疏
淡红
色斑
丘疹
皮 莓舌和胞增
杨梅舌 多
无色
素沉
着,
无脱
皮或
脱屑
并发症
少见,
枕后、
耳后淋
巴结肿
大
白细
胞总
数正
常或
减
少,
淋巴
细胞
相对
增多
2-3
幼儿人疱
急诊 疹病
毒
7-14 热退轻
疹出
淡红
色斑
疹或
斑丘
疹
正常 无色
素沉
着,
无脱
皮或
脱屑
全身症
状和上
呼吸道
症状轻
微,并
发症少
见,枕
后、耳
后淋巴
结肿大
早期
白细
胞升
高,
以后
白细
胞总
数减
少,
淋巴
细胞
相对
增多
4-6
疱疹的鉴别要点:
病原 流行易感潜伏
季节 人群 期
疱疹疱疹疱疹瘙痒 疱疹口腔并发
发生分布 形态 发生黏膜 症
时间 发展
过程
感
染
后
的
免
疫
性
word.
- 3 -
水痘 水痘
-带
状疱
疹病
毒
冬春 5岁
以下
婴幼
儿
14-16 发热
1天
疱疹
较
多,
全身
性分
布,
手和
脚上
较少
较
大,
壁稍
厚
有 斑丘
疹-
疱疹
-结< br>痂,
分批
出
现,
同一
部位
可出
现不
同期
皮疹
很少
出现
在口
腔内
疱疹
感染
多、
肺炎
少、
脑炎
罕见
终
身
免
疫
手足萨奇
口病 病
毒、
肠病
毒
春夏 5岁
以下
婴幼
儿
2-7 发热
1-2
量
少,
主要
分布
在手
心、
足
心、
口腔
黏
膜、
肛周
较大多小丘
小,不痒 疹、
壁较很快
薄,形成
疱液疱
透明 疹,
皮疹
同批
出
现,
最后
形成
溃疡
并愈< br>合,
不结
痂
较
小,
壁
薄,
在皮
肤 和
黏膜
交界
处成
簇状
聚集
成水
泡
不
痒,
疼痛
明显
小丘
疹、
很快
形成疱
疹,
皮疹
同批
出
现,
最后
形成
溃< br>口腔
黏膜
多
见,
形成
溃
疡,
可明
显 疼
痛,
可形
成疱
疹性
咽峡
炎
少
见,主要
有肺
水肿
和肺
出
血、
脑膜
炎、
弛 张
性瘫
痪
无
免
疫
单纯单纯无
疱疹 疱疹
病毒
儿童
和成
人
均。
成人
多见
病毒
潜
伏,
抵抗
力下
降发
病
一般
不发
热
疱疹
多长
在口
唇、
阴部和肛
周,
一般
不会
长在
四肢
很少
出现
口腔
内
罕见
并发
症
可
多
次
发
病
word.
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疡,
不结
痂后
愈合
其他特征性皮疹
伤寒:约有半数患者 在病程第一周出疹;前胸、腹部出现玫瑰疹,直径2-4mm,压之褪色;
退疹后无色素沉着
斑疹伤寒:一般在发热的4-6天;主要分布在躯干及四肢,多出现于胸腹部,压之不褪色;
皮疹。持续 约一周,退疹后留下色素沉着,皮屑脱落;束臂试验对早期诊断有帮助。
流行性脑脊髓膜炎 :流脑的皮疹是出血性的,发生在流脑败血症期;发生率约70%,开始
为鲜红色,以后为暗红色;瘀点 涂片检查。
流行性出血热:出血点多第2-3天内出现于前胸、腋下、肩背等部位;细小出血点可呈条 索
状、搔抓样分布,出现率约80%。
(二)出疹性疾病的诊断流程
病史采集
1、 发热后第几天出现皮疹?猩红热、风疹:1 麻疹3-4 幼儿急疹:发热3-5天后,体温
骤退,热退疹出
2、 发热和皮疹的同时,还有哪些伴随症状?猩红热:咽痛明显 麻疹:上呼吸道卡他症
状、麻疹面容 风疹、幼儿急疹:全+上轻
3、 皮疹从什么部位开始出现的?如何发展的?
见表:
4、 皮疹有什么特征?
麻疹:皮疹较大,初为稀疏淡红色斑丘疹,直径2-4mm,逐渐增 多,融合呈卵圆形或不规
则,大小不一,边缘不整,疹间可见皮肤正常
猩红热:皮疹为红色斑 点粟粒状,如鸡皮状,疹间皮肤充血,皮肤弥漫性潮红,压之褪色,
皮疹在皮肤皱褶处十分密集,形成帕 氏线。
风疹:皮疹大小居于麻疹和猩红热之间,颜色比麻疹和猩红热淡,
5、 皮疹如何消退?
体格检查
1、 有没有淋巴结肿大?
2、 口腔检查可以看到什么?
3、 可能会发现哪些并发症?
辅助检查
1. 血象有哪些改变?
2. 病原学检测
(三)急性皮疹的诊断思路
急性皮疹
排除过敏 排除传染性
病因 过敏性 感染性 非感染非过敏
诊断要点 服药史或过敏原暴露史 流行病学资料 因少见且病因复杂,
嗜酸性粒细胞升高 皮疹出现的时间 诊断要点从略
IgE抗体升高 皮疹形态、数量和部位
word.
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过敏史或过敏家族史(+)皮疹发生发展规律
去除过敏原好转 皮疹以外的症状和体征
抗过敏治疗有效 末梢血象和病原学检查
病程经过和治疗反应
有皮疹的感染性疾病的诊断要点:
1.流行病学资料:流行季节;流行地区;预防接种史;接触史
2.皮疹出现的时间(发热后天数):
1—2天:水痘、手足口病、风疹
2—3天:猩红热、天花
3—4天:麻疹
4—5天:斑疹伤寒
5—6天:登革热
6—10天:伤寒
热退疹出:幼儿急疹
3.皮疹形态
麻疹样皮疹:麻疹、风疹、幼儿急疹、斑疹伤寒
猩红热样皮疹:猩红热、皮肤黏膜淋巴结综合征
玫瑰疹:伤寒
疱疹:水痘、手足口病、天花
出血性皮疹:流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎
4.皮疹的部位
手足口疱疹:手足口病、口蹄疫
向心性分布水疱疹:水痘
离心性分布水疱疹:天花
沿神经分布性疱疹:带状疱疹
腋下搔抓痒出血疹:流行性出血热
5.皮疹以外的症状和体征
卡他症状、口腔黏膜斑:麻疹
枕后淋巴结肿大:风疹
咽峡炎、巴氏线、口周苍白圈:猩红热
稽留热:伤寒、斑疹伤寒
相对缓脉:伤寒
硬下钳:梅毒
以上临床诊断+实验室诊断、病原学检查=确诊。
思考?
在皮疹的诊断中,我们对各种皮疹从哪些方面着手进行鉴别?
鉴别要点一:流行病学资料
流行季节
流行地区
word.
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既往传染病患病史
预防接种史
近期传染病接触史
好发年龄
鉴别要点二:皮疹出现的时间:水、猩、天、麻、斑、伤
鉴别要点三:皮疹形态
鉴别要点四:皮疹以外的症状和体征
总结:
常见皮疹的鉴别诊断:斑丘疹、疱疹、其它皮疹
皮疹的诊断流程:病史采集、体格检查、辅助检查
鉴别诊断:从流行病学、皮疹性质及其它相关症状来进行鉴别诊断。
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