老中医医案记录整理

2020年12月5日发(作者：莫振奎)
老中医医案记录整理

医案记录

姓名:胡某性别:女年龄:79岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

初诊时间:2015.4.5

主诉:间断性恶寒汗出多年,再发半月余。

现病史:每稍感风寒即觉畏寒,夜间 汗出,常服一般治感冒药物如清热解毒口服
液、感冒通等无效,反复发作,缠绵难愈。半月前因受凉再次 出现上述症状,经输青
霉素、清开灵注射液等无效。现症:恶寒,低热,夜间汗出,乏力。舌边尖红,舌 苔厚
腻微黄,脉弦紧。

既往史(药敏史):40年前曾患疟疾

辅助检查:体温37.5℃。血常规:WBC 5.2×109L,N0.65,L0.35。辨证分析:
风寒袭表证

中医诊断:感冒(太阳少阳合病)

西医诊断:病毒性感冒

治法:和解少阳,解表温里。

方药:柴胡桂枝干姜汤加味。
柴胡15g,黄芩12g,桂枝10g,白芍15g,干姜10g,煅牡蛎30g,花粉15g,常山
15g,茵陈20g,金银花20g,连翘20g,甘草10g。3剂,水煎服。

复诊 :目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。舌尖红,苔厚
腻微黄,脉弦细。以上方加 黄芪30g,白术10g。3剂,水煎服。

心得体会:脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜 间汗出,低热,常服一般治感冒药物,
反复发作,缠绵难愈,伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清 热解毒之品,致使
太阳之邪内陷,少阳枢机不利,又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出:“伤寒五< br>六日,已发汗,而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心
烦者, 此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮
的方剂。《伤寒论》中认为 少阳为半表半里,是表里传变的枢机,不仅是表证传里的
枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。

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年月日

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年月日



医案记录

姓名:郭某性别:女年龄:51岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

初诊时间:2015.5.15

主诉:咳嗽10余年,伴大便稀。

现病史:患者干咳,每至冬天发病,至春而愈 。近半年加重,入秋即咳。到某西
医医院就诊,西医诊断为“慢性支气管炎”,给予西药治疗,效果欠佳 ,故求治于中
医。现症:干咳无痰,咽痒,大便稀,纳可,小便可。舌质红,苔白,脉弦

既往史(药敏史):既往有慢性阑尾炎病史。

辅助检查:-

辨证分析:气阴两虚证

中医辨证:咳嗽(气阴两虚)

西医诊断:慢性支气管炎

治法:益气养阴,宣肺止咳。

方药:党参30g,麦冬10g,五味子12g,干姜15g,细辛4g,柴胡15g,黄芩10g,
炙 麻黄6g,附子6g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g。15剂,水煎服。

复诊 :咳嗽明显改善,现遇冷咽痒,咳嗽无痰,纳可,二便调。舌淡,苔白,脉弦。
以上方加桔梗12g、半 夏12g。15剂,水煎服。

心得体会:内伤“咳嗽”一证,多因感冒迁延日久,脾肺气 虚,肝阴血虚,致使土
不生金,木火刑金,肺失宣降,肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点:一是 患者
患病日久,气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒,为风邪犯肺之象。三是大便稀,为脾肾阳
虚,清 阳下陷之证;舌质红,脉弦,为木郁化热所致。故在益气养阴的基础上,加入疏
风(肝)宣肺、温补脾阳 之品。签名:

年月日

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年月日



医案记录

姓名:梁某性别:男年龄: 47岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

初诊时间:2015.5.20

主诉:气喘10年余,加重2年。

现病史:患者于10年前出现咳嗽、气喘症状 ,晨起吸烟后症状加重,伴咳嗽、
吐白痰,未予治疗。近2年症状日渐加重,遂来诊。现症:阵发性咳嗽 、气喘,吐白痰,
鼻塞,活动后气喘加剧,心慌、胸闷,饮食尚可,便溏,一日3~4次。舌质暗,舌苔 黄腻,
脉细数。

既往史(药敏史):对橡胶、冷空气过敏

辅助检查:心电图提示:①窦性心动过速:心率103次分;②侧壁及下壁缺血,T
波改变。胸片提示 :支气管炎性改变(肺纹理增粗,模糊,肺中下野点状阴影)。

辨证分析:外寒内饮证

中医辨证:咳嗽

西医诊断:慢性支气管炎

治法:外散风寒,内温化饮。

方药:小青龙汤合生脉散加味
炙麻黄6g,桂枝15g,炙甘草10g,干姜12g,细辛3g,五味子10g,白芍15g,党
参30g,麦冬10g,陈皮20g,杏仁10g,附子6g,茯苓30g,厚朴20g,白芥子12g,苏子< br>15g,莱菔子15g,柴胡15g,黄芩12g,生姜30g。6剂,水煎服。

复诊:咳喘明显减轻,活动后仍有气喘,大便稀薄,1日2~3次。舌质红,舌苔腻,
脉细数。上方炙麻 黄9g、干姜18g、附子9g、黄芩10g,加入白僵蚕15g、白术
10g。6剂,水煎服。

心得体会

本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。患者先天不足,肺脾气虚, 脾阳不足,脾失健运,
痰浊内生,肺气失宣,气津失布,痰浊更盛,上阻肺气,肃降失常,发为喘促。久 咳肺虚,
久病及肾,肾不纳气,则喘促亦甚。肺卫气虚,无力御邪,遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、
气喘、鼻塞;气阴两虚,心失血养,则活动后气喘加重、心慌、胸闷;脾虚湿盛,则大
便溏薄。治疗上以 宣肺散邪,温补脾肾,止咳平喘。

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年月日

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医案记录

姓名:赵某性别:女年龄: 43岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

初诊时间:2015.6.14

主诉:哮喘10年余,加重1个月。

现病史:哮喘10年余,每遇感冒发作,1个月前因受凉后致发热、哮喘,经西药
治 疗无效,遂来诊。现症:发热,体温36.8℃,哮喘(遇刺激性气体),鼻塞,流泪,打喷
嚏(早晨) ,口干欲饮,目赤肿痛,恶心。舌质暗红,苔黄腻,脉细数。

既往史(药敏史):-

辅助检查:-

辨证分析:肺脾两虚证

中医辨证:哮病(脾肺气虚)肺失宣降,肝经郁热。

西医诊断:支气管哮喘。

治法:温补脾肺,疏肝清热。

方药:桂枝15g,白芍15g,炙甘 草6g,杏仁10g,苏叶15g,葛根30g,青蒿20g,
鳖甲15g,生地黄20g,牡丹皮15 g,知母15g,黄芩15g,川芎20g,当归15g,柴胡15g,
党参20g,麦冬10g,五味 子15g,干姜20g,茯苓30g,细辛3g,炙麻黄6g,

附子3g,青葙子30g,生姜30g。3剂,水煎服。

复诊:服上方发热退, 头昏、流涕、打喷嚏明显改善,目赤肿痛有所减轻。现仍
哮喘(每遇刺激气体发作),平素受凉感冒发作 ,微鼻塞流涕。舌质红,苔黄厚腻,脉缓
细数。患者发热止,故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。仍目 赤肿痛,故加入茺蔚
子30g、决明子30g。仍哮喘,加入厚朴15g、苏子15g,化湿消痰、理气 平喘。4剂,
水煎服。

心得体会

“哮喘”一证,多因外 邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道,肺失宣降所
致。本案辨证注意三点:一是患者因外感风寒致肺气 失宣,鼻塞,流清涕;二是寒邪阻
滞经络,营卫受伤,郁而化热,故发热、目赤、咽痛,木郁克土则胃气 上逆而恶心;三
是伏痰遇感引触,邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道狭< br>窄挛急,通畅不利,肺气宣降失常,痰气相互搏而致痰鸣有声。签名

年月日

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年月日



医案记录

姓名:范某性别:女年龄: 39岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

初诊时间:2015.6.14

主诉:胃脘部嘈杂疼痛3年,加重1个月。

现病史:胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛,烧心,心烦,口干,口苦,头晕,大便基本正
常,嗳气频频,纳差,大便正常。病人性情急躁,上腹部无压痛。舌红,苔白厚腻、中
间微黄,脉弦。

既往史(药敏史):胃镜提示:胆汁反流性胃炎。

辅助检查:-

辨证分析:胆胃不和证

中医辨证:胃脘痛(胆胃不和)。

西医诊断:胆汁反流性胃炎。

治法:清胆和胃。
方药:桂柴胡20g,黄芩15g,半夏15g,黄连12g,吴茱萸3g,白芍20g,连翘20g,茵陈20g,乌贼骨20g,焦三仙各20g。3剂,水煎服。医嘱:忌食生冷及辛辣食物,调
情志 。

复诊:病人服药3剂,自觉胃脘嘈杂不适减轻,纳食增加,嗳气减少,余症同前。舌红,苔白腻,脉弦。处方对症,上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。6剂,水煎
服。

心得体会

本病案因患者情志不舒,肝气郁结,木郁化热,横克中土, 导致脾胃升降纳运失
常,而出现一系列脾胃失和的症状,故本病案症状在脾胃,实因肝胆木郁横乘中土而
为,治当清疏肝胆,和胃降逆。故用小柴胡为少阳经之主方,实为肝胆与脾胃同治,具
有清疏肝 胆,健脾和;另配左金丸为《丹溪心法》治疗肝火犯胃证的代表方,黄连、
吴茱萸相配,一则清泻肝火, 二则降逆止呕。诸药合用,可使肝胆疏利,脾胃调和则诸
症自除。早期以嘈杂湿热征象为主,故用乌贼骨 收敛制酸,待嘈杂好转,去乌贼骨,加
党参使邪去后脾胃得复,寓补于清疏之中,使补虚而不腻滞。

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年月日

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医案记录

姓名:张某性别:男年龄: 45岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

初诊时间:2015.7.17

主诉:胃胀不舒3个月。

现病史:自觉胃胀不舒,胃镜诊为“胃部幽门水肿”。 服奥美拉唑、阿莫西林
及其他中药,多方求医无效遂来诊。现症:胃胀,大便可,小便黄,右侧胁肋部闷 痛,饥
饿时伴耳胀,耳鸣,耳干。舌淡,苔白,脉弦。

既往史(药敏史):

辅助检查:-

辨证分析:寒热互结

中医辨证:胃痞

西医诊断:胃部幽门水肿

治法:清疏肝胆,温补三阴。

方药:柴胡20g,黄芩12g,牡丹皮15g, 栀子20g,桂枝20g,赤芍20g,白芍40g,
炙甘草20g,茯苓20g,鳖甲15g,泽泻2 0g,白术10g,附子10g,丹参20g,檀香10g,砂
仁10g,党参15g,干姜15g,桃 仁10g,蒲黄15g,五灵脂15g,炙麻黄10g,细辛

5g,生姜30g。6剂,水煎服。

复诊:胃胀、耳胀减轻,大便稀,每日2次 ,小便黄,眼睛时感模糊。舌质淡,苔
白,脉弦滑。上方去砂仁、檀香,加茵陈30g。6剂,水煎服

心得体会

本案辨治应该注意两点:一是患者胃胀及右胁部闷痛,为肝 胆郁热,横逆犯胃,
胃纳脾化失职,故脘胀痞满,肝木横克脾土;二是患者伴耳胀,耳鸣,眼干,为肝火 上炎
所致,暗耗肝血继而出肝经阴虚而耳鸣、眼干。方选清胆和胃汤加减。方中柴胡、
桂枝、鳖 甲、白芍、黄芩入肝胆疏木达郁;茯苓、甘草健脾脾培土,渗湿化痰

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医案记录

姓名:孔某性别:男年龄:40岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

主诉:呕吐2个月。初诊:不明原因出现呕吐,饮酒后加重 。曾服多种中西药,
效果欠佳,后经人介绍遂来诊。现症:呕吐,口干苦,嗳气,大便可。舌红,苔黄腻 ,脉
弦数。

中医辨证:呕吐(肝胆湿热)

西医诊断:慢性胆囊炎。

治法:清疏肝胆、温中健脾。

处方:小柴胡汤加减。柴胡12g,黄芩10g,党参20g,半夏12g,炙甘草6g,桂枝
12g, 白芍10g,干姜6g,青蒿10g,竹茹12g,生姜15g。6剂,水煎服。

二诊: 服上方呕吐止,现仍嗳气,胃脘胀满,昨日受凉感冒,鼻塞,流清涕。舌淡
红,苔黄腻,脉弦数。上方加 苏叶10g,焦三仙各10g。6剂,水煎服。后随访胃胀止,
感冒愈,呕吐无复发,已停药。

心得体会:“呕吐”一证多由饮食不慎、外感六淫、情志不调等原因引起胃失
和降、 胃气上逆所致。但本案辨证应注意三点:一是患者口干、口苦、舌质红、苔
黄腻均为肝胆热邪,经气不利 ,郁而化热,胆火上炎所致;二是胆热犯胃,胃失和降,气
逆于上,故默默不欲饮食而喜呕。证属胆胃不 和,方选小柴胡汤加减。方中柴胡苦平,
入肝胆经,透泄少阳之邪,并能疏泄气机之郁滞,使少阳半表之 邪得以疏散。黄芩苦
寒,清泄少阳半里之热。柴胡、黄芩、桂枝、白芍使木得以舒、热得以清、体得以< br>补,则肝胆疏泄功能正常。胆气犯胃,胃失和降,佐以半夏、生姜和胃降逆止呕。干
姜、炙甘草温 中健脾。青蒿、竹茹清热化痰,除烦止呕。二诊患者感冒加入苏叶,散
寒解表;胃胀不舒加入焦三仙,健 脾开胃,行气消食。诸药合用,肝木条达,脾升胃降,
而诸症自愈。

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年月日

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医案记录

姓名:金某性别:女年龄:50岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

主诉:腹泻伴胸脘部疼痛半年余。

初诊:半年前因饮食生冷后引起腹泻,水样便,伴腹痛,无下坠,日行七八次,不
伴脓血,服黄连素片后 ,减至每日五六次,后逐渐出现下坠,大便伴白色黏液,胸脘部
疼痛、纳差、消瘦、乏力气短,结肠镜提 示溃疡性结肠炎。多方求治无效(曾用激
素),近日加重。现症:腹泻,水样便,伴腹痛下坠,日行七八 次,不伴脓血,伴白色黏液,
胸脘部疼痛、纳差、消瘦、乏力气短。舌质暗苔白腻,脉弦细沉。大便常规 :白细胞
++++,红细胞++。

中医辨证:泄泻(肝脾肾功能失调)。

西医诊断:溃疡性结肠炎。

治法:疏利肝胆,健脾温肾。

处方:方拟小柴胡汤合黄土汤加减。

柴胡15g,黄芩10g,党参 20g,半夏20g,陈皮20g,木香15g,生地黄20g,阿胶
2g,白术12g,附子12g, 罂粟壳4g,炙甘草10g,灶心土30g。6剂,水煎服。医嘱:忌
食辛辣。

二诊:病人服上方6剂,大便减为每日4次,精神好转,胸脘部疼痛减轻,但仍食
欲不振,乏力,气短, 余无特殊不适。舌

质暗,苔薄白腻,脉弦细。证属肝经郁热,脾湿肾寒,治仍宜清疏肝胆 ,健脾祛湿,
温肾祛寒。上方加延胡索20g。6剂,水煎服。

心得体会:本病 腹泻是因足三阴功能失调,且以太阴脾虚失统为主所引起。脾
土虚弱,一则不能培木则厥阴肝经化燥而生 热,二则无力制水则少阴肾阳衰微而水寒,
如此形成寒水侮土而木郁克土,脾受水侮而木贼是导致脾虚失 运而泄泻的根本原
因。故此时非培土补中则脾不运,非温脾暖肾则寒不除,非养血调木则热不解。治宜< br>温脾暖肾,疏肝养血。经方小柴胡汤是医治足少阳胆经功能失调的代表方剂。运用
小柴胡汤化裁可 治疗许多胃肠道病证,本病案症状在脾胃肠道,实因肝胆木郁横乘脾
土,土不制水,寒水侮土。治以疏利 肝胆,健脾温肾。故用小柴胡疏利和解,肝胆与脾
胃同治。

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年月日

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医案记录

姓名:宋某性别:女年龄:44岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

主诉:右下腹胀肿块2年余。

初诊 :2年前无明显诱因出现腹部满胀,下腹部肿块,经输液后症状减轻。近期
症状加重,经人介绍,遂来诊 。现症:腹胀,畏食生冷,下腹部及阑尾部硬块,平素畏风,
双手中指关节郁胀,胸闷。舌质淡,苔白腻 ,脉弦数。有胆囊炎、阑尾炎、过敏性鼻
炎病史。

中医辨证:积聚(肝脾不和)。

西医诊断:肠胃功能紊乱。

治法:逐痰祛湿,温经通络。

处方:大建中汤加减。

花 椒6g,干姜10g,党参15g,薏苡仁30g,附子3g,败酱草30g,麦冬10g,五味
子10 g,柴胡15g,黄芩15g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g,小茴香15g,黄连10g,当
归15g,通草15g,细辛3g,丹皮15g,生地15g。6剂,水煎服。

二诊: 2009年9月8日。胸闷已愈,阑尾部硬块消失,现感阑尾部与脐部发硬,
服药后仍腹胀,面色有光泽 。自述畏风减轻,下肢冷感减轻,遇季节变化及咸食后手
指中指关节郁胀,二

便 正常,睡眠可。舌质淡,苔白腻,脉弦数。上方干姜加至15g,加大温中健脾
力度。6剂,水煎服。

心得体会:本案辨证应注意三点:一是患者平素畏食生冷,腹部肿块,时消时起,
脾 胃虚寒,运化失健,水谷精微不布,食滞、湿浊、痰气交阻,气机壅结,而为积聚
证。二是患者脉弦数, 为土虚不能培木,肝血虚累及于心,而见胸闷。《伤寒论》
云:“阳明病,腹中寒痛,呕不能食,有物突 起,如见头足,痛不可近者,大建中汤主
之。”故方选大建中汤。方中花椒味辛性热,温脾胃,助命火, 散寒除湿;干姜温中散
寒,助花椒建中阳,散逆气,止痛平呕。党参健脾和胃。柴胡、黄芩、桂枝、白芍 疏
肝,清肝,补肝。生脉饮益气养心定悸。薏苡附子败酱草,健脾温肾,清热祛湿排脓。
当归四 逆汤温经散寒、养血通脉,治疗手指肿胀。诸药合用,气机调畅,方获佳效。

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医案记录

姓名:张性别:女年龄:48岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

主诉:头痛10年余,加重1个月。初诊:偏头痛(右侧) 10年余,加重1个月。
遇冷热刺激则头痛发作,常服西药止痛片,效果欠佳,遂来诊。现头痛,遇冷热 刺激则
头痛发作,眼干涩痛,耳痒,口苦,睡眠欠佳。舌质暗,舌苔白润,脉弦缓。既往史:①
慢性胃炎史;②过敏性鼻炎(花粉,尘螨及油漆过敏史);

③2006年5月查出卵巢囊肿。

中医辨证:头痛(肝胆郁热)。

西医诊断:血管神经性头痛。

治法:温经散寒,清疏肝胆,疏络止痛。

处方:温经汤合麻黄附子细辛汤加减。

当归15g,白芍40g,桂 枝12g,吴茱萸10g,川芎30g,干姜10g,党参15g,炙甘
草15g,柴胡15g,黄芩1 2g,葛根30g,煅龙牡各20g,炙麻黄6g,附子3g,细辛4g,白
芷6g。3剂,水煎服。医 嘱:慎食辛辣刺激食物,避风寒,慎起居。

二诊:服药后病情好转,头痛减轻,上火症状 减轻,活动后少腹痛,睡眠欠佳,白
带量多、有血丝出现,食纳可,大便可,小便黄。舌质暗,舌苔白, 脉弦缓。处方:柴胡
15g,黄芩12g,

炙甘草15g,赤白芍各15g,当 归15g,川芎30g,黑干姜10g,葛根30g,桑白皮
15g,丹皮15g,栀子20g,桂枝1 2g,生龙牡各20g,茯苓30g,桃仁10g,炙麻黄6g,附
子3g,细辛4g,吴茱萸10g, 党参15g,阿胶10g,麦冬10g。6剂,水煎服。

心得体会:患者偏头痛部位在头 之两侧,属于少阳头痛。且患者有眼涩、耳痒
等肝胆经热邪上扰清窍的症状,故属于肝阳头痛。肝郁化火 ,暗耗阴血,风阳上扰清
窍发为头痛。证属冲任虚损,肝胆郁热,瘀血阻滞。方选温经汤加减。吴茱萸性 辛苦
热,归肝、脾、胃、肾,伍桂枝辛温入肝以散肝经之寒邪,解肝气之郁滞,治疗头痛;
伍柴 胡、黄芩、当归、川芎、阿胶、白芍,清肝、疏肝、补肝、敛肝。炙麻黄、附
子、细辛温经通络止痛。党 参、生姜、炙甘草入太阴补中益气,使脾阳壮而气血生
化有源。升麻、石膏、谷精草、栀子、黄连清热泻 火,清利头目,眼干痒自止。诸药
合用,经络疏通,则头痛愈。

签名

年月日

指导老师点评:

签名:

年月日



医案记录

姓名:许某性别:女年龄:40岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

主诉:眩晕头痛1年。

初诊:眩晕 、头痛1年,发病前因洗头受风寒而致头痛,经西药治疗,有所减轻,
但始终不愈。近两日因情志不舒致 头痛,头晕,睡眠欠佳,心慌,口苦。现症:眩晕、
头痛,睡眠欠佳,心慌,口苦,心烦,表情痛苦。舌 淡苔薄黄,脉缓。血压正常。

中医辨证:眩晕(水寒土湿,木郁风动)

治法:温阳利水,清疏肝木。

处方:真武汤合小柴胡汤。

茯苓30g,泽泻20g,白术10g,附子6g,柴胡15g,黄芩15g,桂枝15g,白芍30g,炙甘草10g,枳壳15g,生龙牡各30g,夜交藤30g,益母草30g,豨莶草30g,夏枯草
30g,珍珠母30g,怀牛膝20g,川芎30g,龟板10g,党参10g,麦冬10g,五味子15g, 细
辛3g,生姜30g。6剂,水煎服。

二诊:服上方,头晕头痛诸症减轻,睡眠正常。停药1个月,现

头晕微痛。舌质红,苔薄黄,脉沉缓。予原方继用。

心得体会:眩晕一证,多由 情志、饮食、体虚年高等多种因素,使肝风内动,脑
失所养所致。本案的特点有二:一是患者因情志不舒 ,而致肝失条达,木郁化火,气血
瘀滞,则头痛,口苦,睡眠欠佳,心慌。二是木郁克土,土不制水,肾 水虚寒,水不生木,
木郁风动,则眩晕。如《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”治宜温
阳利水,清疏肝木。。方选真武汤温阳行水,健脾补肝。小柴胡汤疏肝解郁,清心除
烦。因肾脾 寒湿,致水不生木,土不培木,则木郁风动,伍三草益母汤(益母草、豨莶
草、夏枯草、珍珠母),疏肝 清风。

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医案记录

姓名:刘某性别:女年龄:46岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

主诉:胁痛半年余。

初诊:半年前因劳累后出现右胁下时发隐痛,睡眠不安,多梦,晨起全身困乏。
门诊 给予知柏地黄丸,无明显效果。现右胁下时发隐痛,伴全身困乏,小便失禁,劳累
后双眼肿胀、睡眠不安 、多梦,口干,饮食、小便正常,大便干。舌红,苔黄腻,脉弦
细。

中医辨证:胁痛(肝胆火旺)。

治法:清疏肝胆,温补三阴。

处方:小柴胡汤加减。

柴胡15g,黄芩15g,党参15g,麦冬10g,五 味子15g,桂枝15g,白芍30g,炙甘
草15g,生龙牡各30g,夜交藤30g,丹皮15g, 生地15g,茯苓20g,泽泻20g,干姜10g,
附子3g,黄芪20g,升麻6g,大黄5g,细 辛3g。6剂,水煎服。医嘱:慎食辛辣凉食,畅
情志,勿过劳。

二诊:服上方 睡眠好,多梦症状消失,右胁隐胀痛,口干苦黏,晨起口中有味,饮
食正常,时有小便失控,大便正常, 月经不调。舌质淡、边有齿痕,苔白腻。患者睡眠
好转,去养心安神、

滋阴潜阳 之夜交藤、煅牡蛎。仍胁痛,加入疏肝理气止痛之延胡索、川楝子,
温经通络之麻黄附子细辛汤。处方: 柴胡15g,黄芩15g,桂枝15g,白芍30g,炙甘草
15g,党参10g,枳实20g,川芎1 5g,香附15g,炙麻黄6g,附子3g,细辛3g,丹皮15g,
栀子15g,延胡索15g,川楝 子15g,黄芪20g,升麻6g。6剂,水煎服。

心得体会:足少阳之脉起于目锐眦, 其支者,下胸中,贯膈,络肝,属胆,循胁里。
邪在少阳,经气不利,郁而化热,胆火上炎,而致胸胁苦 满。足少阳胆属甲木,化气于
相火,少阳相火上扰则多梦,内传阳明而化热,则大便干。全身困乏、口干 、小便失
禁,为脾肾阳虚,全身气机失调,清阳不升,不能濡养全身脏腑所致。治宜清疏肝胆,
温补三阴。方选小柴胡汤,方中柴胡、黄芩、丹皮疏散肝胆郁结之气,清泻肝经。

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医案记录

姓名:王某性别:男年龄:25岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

主诉:右胁胃脘部不适2年余,加重半个月。

初诊:2年前饮酒及劳累后出现胃脘及右胁不适(憋闷隐痛),乏力,食后尤甚,
无泛酸烧心, 常服香砂六君子丸等药无明显效果。当时查乙肝“两对半”及肝功能
(具体不详),诊为乙肝。此次劳累 后上述症状加重。现症:右胁胃脘不适(憋闷隐痛),
食后尤甚,乏力,纳差,腹胀,嗳气,无泛酸烧心 ,精神不振,面色萎黄,形体消瘦。舌质
淡红,苔白腻微黄,脉弦细。乙肝标志物HBsAg、抗HBc 阳性。肝功能
SB0.4mgml,SGPT26U, SGOT36U。B超提示:慢性胆囊炎。

中医辨证:①胁痛(肝脾不和);②胃痛(胆胃不和)。

西医诊断:慢性胆囊炎。

治法:疏利肝胆,和胃消痞。

处方:小柴胡汤合半夏泻心汤、枳实消痞丸加减。

柴胡20g,黄芩15g,半 夏12g,党参20g,干姜12g,黄连10g,白术12g,茯苓30g,
厚朴15g,焦三仙各2 0g,枳实15g,炙甘草10g。3剂,水煎服,日分3次服。

二诊:胃脘憋闷隐痛等症状减轻,仍食少乏力,二便正常。

舌质淡红,舌苔白腻 微黄,脉弦细。仍属肝胆与脾胃不和,宜疏利肝胆,和胃消
痞。继服上方。3剂,水煎服,日分3次服。

心得体会:本病案胸部及胃脘部憋闷隐痛久治不愈,并有右胁不适,问其治疗多
为健 脾和胃之品而效果欠佳。胃痛之病属临床常见病多发病,常规治疗不效必然病
机复杂。足少阳之脉起于目 锐眦,其支者,下胸中,贯膈,络肝,属胆,循胁里;邪在少
阳,经气不利,郁而化热,胆火上炎,而致 胸胁苦满。此病人病因饮酒及劳累而加重,
劳累伤气,酒伤肝胆且生湿热,导致肝胆郁滞,郁而化热,横 逆侵犯脾胃,运化失常,升
降失司而出现上述诸症。

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医案记录

姓名:华某性别:女年龄:45岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

主诉:失眠半年,加重1个月。

初 诊:发病前月经淋沥不尽,服中药西药消炎后,月经止,继而出现失眠多梦,全
身乏力,到某医院,给予 安眠类药物,未服用,感觉异常痛苦,遂来诊。现失眠,多梦,
月经淋沥,全身乏力,自汗出,饮食二便 尚可,表情抑郁,形体正常,面色微黄。舌体胖
大、边有齿痕,苔薄黄,脉弦细。

中医辨证:不寐(心肝阴虚火旺)。

西医诊断:失眠。

治法:清补心肝,养血安神。

处方:清木安神汤加减。

党参15g,麦冬10g,五味子15g,柴胡15g,黄芩15g,桂枝15g,白芍15g,炙甘
草 6g,生龙牡各30g,夜交藤30g,当归15g,川芎20g,干姜6g,半夏10g,葛根30g,桑白皮15g。6剂,水煎服。医嘱:慎食辛辣凉食,畅情志,勿过劳。

二诊:服上方 睡眠恢复正常,饮食二便可,夜间偶醒,多梦,口唇干。舌红苔黄,
脉沉缓。上方加黄连6g。6剂,水 煎服。

心得体会:

本病案乃因月经不调所致失眠,“调经不离肝 脾”,病因肝脾功能失调,脾不统
血、肝不藏血致月经淋沥,肝血亏虚,木郁化火,母病及子,一则心失 血养,二则肝火
扰心,终致失眠。本案辨证应注意两点:一是患者本月经淋沥,气血不足,后因服多种< br>清热泻火类药物更伤人体正气,造成体内阴血不足,血不养心,心神不安而不寐。正
如《景岳全书 》云:“无邪而不寐者,必营气不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚
则神不守舍。”二是舌质红、苔 黄为肝经热盛。证属心肝阴虚火旺。治宜清泻心肝,
益气养阴。方选清木安神汤加减。方中柴胡、黄芩疏 木达郁,清泻肝经热邪。当
归、川芎、桂枝、白芍滋肝阴,补肝血,疏肝滞。配伍生脉散益气养阴止汗。 见肝之
病,知肝传脾,当先实脾,故以党参、干姜、炙甘草健脾益气,以资气血生化之源。生
龙 牡、夜交藤滋阴潜阳,养心安神。诸药合用,郁火得清,气阴得复,心血得养,神有
所藏,而诸症自愈。

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医案记录

姓名:李某性别:男年龄:68岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

主诉:心悸胸闷6年,加重1周。

初诊:患者6年前出现心悸胸闷等症状,于某医院诊断为“冠心病”,平素服用
通心 络胶囊,病情稳定。2年前体质渐弱,易患感冒,每年感冒次数较多,且恢复时间
较长,近日感冒后出现 心悸、胸闷,感冒痊愈后余症不解,遂来诊。现症:夜晚心悸、
胸闷,自汗出,头晕,腰腹部自觉发凉, 口中涩,大便不调。舌质暗,苔白腻,脉弦缓。

中医辨证:心悸(气阴两虚)。

西医诊断:冠心病。

治法:益气养阴,温补三阴。

处方:生脉散合小柴胡汤加减。

党参20g,麦冬10g,五味子10g,柴胡 15g,黄芩10g,桂枝15g,白芍30g,炙甘
草15g,生龙牡各30g,益母草30g,丹参 20g,檀香10g,砂仁6g,白术10g,干姜12g,
附子6g,生地15g,酸枣仁30g,阿 胶10g,陈皮15g,杏仁10g。3剂,水煎服。

二诊:患者自觉全身有冷感,夜间睡觉时心慌,口中涩,口

干喜饮。舌暗,苔黄 腻,脉弦滑。处方:党参20g,麦冬10g,五味子10g,苏叶
15g,玉竹15g,苦参15g, 柴胡15g,黄芩12g,炙甘草10g,白芍20g,当归15g,川芎
20g,干姜12g,葛根3 0g,桑白皮15g,桂枝20g,生龙牡各30g,炙麻黄6g,附子6g,细
辛3g。6剂,水煎服 。

心得体会:患者年老体弱,脏腑亏虚,肝脾肾三脏功能失调,生长之气不足,以致气阴两虚。脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃虚弱,不能化生气血,肝血不足,不
能灌心,则心 失所主,血脉失充;气弱不足,则鼓动无力,血行迟缓,心脉不畅,加之感
受寒邪,寒性凝滞,痹阻心阳 ,故胸闷。夜间阴盛,故常于夜间发作;心脉痹阻,心失所
养则心悸;脾气虚弱,土不生金,肺卫不固, 则表疏自汗出;肝肾阴虚,肝风内动,则头
目眩晕;脾主运化,肾主行水,脾肾虚寒,水寒土湿,则腰腹 部自觉发凉;脾虚肝郁,肝
脾不和,则大便干稀不调。故本案为肝脾肾功能失调而致气阴两虚之心悸。

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医案记录

姓名:徐某性别:男年龄:56岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

主诉:双下肢水肿4年,加重2周。

初诊:患者4年前出现双下肢水肿,西医院诊断为“急性肾炎”,服中药7剂而
愈。 近2周因工作劳累,经常熬夜,出现双下肢水肿,经西医输液消炎治疗5天,症状
缓解,但停药后复发, 遂来诊。现双下肢凹陷性水肿,双腿沉困,自觉乏力,饮食、二
便尚可,形体消瘦,面色晦暗无华。舌质 暗,苔白,脉结代。

中医辨证:水肿(脾肾阳虚)。

西医诊断:慢性肾炎。

治法:温阳化气行水。

处方:真武汤加减。

茯苓30g,泽泻20g,白术10g,白芍30g,附子 6g,桂枝15g,党参20g,麦冬10g,
五味子10g,炙麻黄6g,细辛3g,羌活20g,柴 胡15g,黄芩10g,炙甘草10g,干姜6g,
升麻10g,黄芪30g,当归15g,陈皮15g ,怀牛膝20g,生姜30g。4剂,水煎服。

二诊:药后下肢浮肿减轻,双腿困痛减轻 ,睡眠欠佳,时发右胁下隐痛。舌暗,苔
白,脉结代。上方减炙麻黄至3g、白芍

至15g,去羌活、当归、陈皮,加附子3g、黄芩2g、苦参20g、生龙牡各
30g、生姜30g 。6剂,水煎服。

心得体会:本案为脾肾阳虚之水肿。患者长期饥饱不调,脾气亏损,脾 失健运,
运输无权,水湿内停;长期劳累,肾阳虚衰,气化不利,最终引起脾肾俱虚,水湿潴留,
泛滥肌肤,发为水肿。同时脾肾阳虚,土不培木,水不涵木,肝失条达,不能正常疏泄
水湿,也是水湿 停聚的因素之一。脾肾阳虚,水湿内停,故双下肢凹陷性水肿、双腿
沉困;脾肾阳虚,清阳下陷,中气不 足,则乏力,形体消瘦,面色晦暗无华;脉结代,乃少
阴阳虚,心阳不足,心失所主之故;肝失条达,气 机不畅,则胁下隐痛。治以温阳化气
行水为总则,方用真武汤为主方,取其温补脾肾、化气行水之功;配 以升麻、黄芪、
当归、陈皮、柴胡、炙甘草,构成补中益气汤,以温补脾土,益气升阳,增强化湿之力;
麻黄、细辛,取其辛温之性,宣散肺气、发汗行水、利水消肿,即《素问》“开鬼
门”之意;党 参、麦冬、五味子益气养阴;泽泻利水渗湿;黄芩、桂枝疏肝泻热;怀牛
膝补益肝肾。诸药合用肝脾肾同 调,三阴并治,脏腑通调,水肿自除。

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姓名:李某性别:男年龄:40岁

民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚

主诉:自汗2月余。

初诊:2个月前因劳累出现出汗量大,动则加重,夜间盗汗 ,自服六味地黄丸效
果不明显,遂来诊。现自汗乏力,右侧手掌及前臂酸痛,平素畏食生冷,食后腹泻。 胸
腹部皮肤红斑、瘙痒。舌质淡红,苔白腻。

中医辨证:汗证(自汗)。

西医诊断:植物神经功能紊乱。

治法:调和营卫,固表止汗。

处方:麻黄汤加减。

炙麻黄6g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草 10g,党参20g,麦冬10g,五味子10g,煅
龙牡各30g,柴胡15g,黄芩12g,附子6 g,细辛3g,连翘20g,赤小豆20g,桑白皮15g,
丹皮15g,生地30g,干姜10g,茯 苓30g,白术10g。4剂,水煎服。

随访汗已止,已停药。

心得体会:患者食欲不振,畏食生冷,乃脾胃阳虚,气血生化乏源。土虚不能培
木,导致肝血亏虚,疏泄 失常,气血不和,营卫

失调,卫归肺气,营归肝血,脾肺气虚,卫外不固,营阴失敛,则 汗出。卫气外发
而病解。方选麻黄汤。方中麻黄味辛性温,善走卫分,为宣肺发汗的要药;桂枝辛温专走营分,善于解肌发表,配在本方辅助麻黄,使营气外透而卫气外发,营卫调和;党
参、麦冬、五 味子养心气,益心阴,敛阴固表止汗;伍茯苓、白术、炙甘草,益气健脾,
以资气血生化之源;柴胡、桂 枝疏肝散郁,白芍、煅牡蛎补肝体、助肝用;麻黄、附
子、细辛温阳解表,以防阳气外泄;合连翘、赤小 豆解表透疹。

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