精灵龙宝宝2017年咳嗽的诊断与治疗指南

2020年11月29日发(作者：房集)
咳嗽的诊断与治疗指南
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 ,
但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作,生活和社会活动造成严重的影响。
一,咳嗽的分类和原因
咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽,亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽
时间<3周,亚急性咳 嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性 支气
管炎,急性鼻窦炎,过敏性鼻炎,慢性支气管炎急性发作,支气管哮喘(简称哮喘)
等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽),细菌性鼻窦
炎,哮喘等。 < br>3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有
明确病变者,如肺炎 ,肺结核,肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为
主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢 性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽
的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA),鼻后滴流综合征(PN Ds),嗜酸粒细胞性支
气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门 诊慢性咳
嗽比例的70%~95%.其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎,支气管扩
张,支气管内膜结核,变应性咳嗽(AC),心理性咳嗽等。
二,病史与辅助检查
1.询问 病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小
慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进 行治疗或根据现病史提供的线索选择
有关检查。
注意咳嗽性质,音色,节律和咳嗽时间,诱发 或加重因素,体位影响,伴随症
状等.了解咳痰的数量,颜色,气味及性状对诊断具有重要的价值.痰量 较多,咳
脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病.查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘
的诊断,如 闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。
2. 相关辅助检查:
(1)诱 导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使
癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是 一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检
查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人 高渗盐水的
方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。
(2)影像学检查:X线胸片能确定肺部 病变的部位,范围与形态,甚至可确定
其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X 线胸片作为
慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸
片若 无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸
部CT检查有助于发现纵隔前 ,后肺部病变,肺内小结节,纵隔肿大淋巴结及边
缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间 质性肺疾病和非典型
支气管扩张。
(3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断 和鉴别气道阻塞
性疾病,如哮喘,慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发
试验诊断CVA。
(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌,异物,内膜结核等。
(5)食管24 h pH值监测:能确定有无胃- 食管反流(GER),是目前诊断GERC
最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24 h食管pH值<4的
次数,最长反流时间,食管pH值20%。
(3)支气管扩张剂,糖皮质激素治疗有效。
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同.大多数患者吸人小剂量糖皮质激
素加β激动剂即可,很少 需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。
(二)PNDs
1.定义:PNDs 是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流
入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合 征。
2.临床表现:除了咳嗽,咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感,口咽
黏液附 着,频繁清喉,咽痒不适或鼻痒,鼻塞,流涕,打喷嚏等。有时患者会主诉声
音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽 ,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病
前有上呼吸道疾病(如感冒)史。
3.诊断 :引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎,常年性变应性鼻炎,
常年性非变应性鼻炎,血管舒缩 性鼻炎,感染性鼻炎,真菌性鼻炎,普通感冒和
副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管 舒缩性鼻炎的特征
是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。
慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6 mm,气液平面或窦
腔模糊。如咳嗽具有 季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉,尘
螨)有关时,SPT有助于诊断。怀疑变应性真 菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他
真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。
诊断标准:
(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。
(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。
(3)有鼻炎,鼻窦炎,鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
(4)检查发现咽后壁有黏液附着,鹅卵石样观。
(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。
PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所
以在建立诊断以前应排除 引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直
接采用鼻炎鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用P NDs的术语。
4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。
下列病因引起的PNDs首 选第一代抗组胺剂和减充血剂:(1)非变应性鼻
炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4 )普通感冒。第一代抗组胺剂代
表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在 初始
治疗后数天至2周内产生疗效。
各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇 静作用的第二代
抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻
孔50 μg次)或等 效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入
对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用 剂量20 mg次,每天3~4次。改善
环境,避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免 疫治疗可能有
效,但起效时间较长。
抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果 欠佳或分泌物
多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。
对慢性鼻窦炎的治疗,建 议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌,革兰阴
性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺 剂和减充血剂3周;鼻
用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流,穿刺引流或外科手术。
(三)EB
1.定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性
咳嗽的重要原因。
2.临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干
咳,偶尔咳少许黏 痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟,灰尘,异味或冷空
气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者 无气喘,呼吸困难等症状,肺通气功能
及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。
3. 诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发
现,诊断主要 依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。具体标准如下:
(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。
(2)X线胸片正常。
(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。
(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。
(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
(6)口服或吸入糖皮质激素有效。
4.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽 消失或明显减轻.支气
管扩张剂治疗无效。
通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500 μg)或等
效剂量的其 他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入
剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服, 每天10~20 mg,持续3~7 d。
(四)GERC
1.定义:因胃酸和其他胃内容 物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床
表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。
2.临床 表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感,反酸,嗳气,胸闷等。有微
量误吸的GER患者,早期更易出 现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少
GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽 大多发生在日间和
直立位,干咳或咳少量白色黏痰。
3.诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意
义。24 h食管p H值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食
管远端和近端pH值的变化,结果以De meester积分,SAP表示(操作方法详见附
件3)。
钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的
相关关系。
4. 诊断标准:
(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。
(2)24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。
(3)排除CVA,EB,PNDs等疾病。
(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 < br>对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以
下指征者可考虑进行诊断 性治疗.。
(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽,进食咳嗽等。
(2)患者伴有GER症状,如反酸,嗳气,胸骨后烧灼感等。
(3)排除CVA,EB,P NDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳.抗反流治疗后
咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC 。
5.治疗:
(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性 ,油
腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟.高枕卧位,升高床头。
(2)制酸药:常选用质子 泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体
拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。
(3)促胃动力药:如多潘立酮等。
(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎,胃溃疡,十 二指肠炎或溃疡)伴有
幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。
(5)内科治疗时间要求3 个月以上,一般需2~4周方显疗效.少数内科治疗
失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。
五,其他慢性咳嗽的
病因及诊治
(一)慢性支气管炎(ChB)
定义: 为咳嗽,咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他
引起慢性咳嗽的病因。咳嗽,咳痰 一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重
期亦有夜间咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常见的病因,然而在 门诊诊治的慢性咳嗽
患者中,ChB只占少数。需要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。
(二)支气管扩张症
由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可 逆性支气管扩张和管腔变形,主
要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽,咳脓痰甚至咯血。典型病史 者诊
断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如
卷发样)对诊 断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分
辨率CT。
(三)变应性咳嗽(AC)
1.定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗 组胺药物及
糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘,变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义
为A C。其与变应性咽喉炎,EB,感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。
2.临床表现:刺激性干咳 ,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟,灰尘,冷空气,
讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功 能正常,诱导痰细胞学检查嗜
酸粒细胞比例不高。
3.诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。
(1)慢性咳嗽.
(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。
(3)具有下列指征之一:①过敏物质接触 史;②SPT阳性;③血清总IgE或特
异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。
(4)排除CVA,EB,PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。
(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。
4.治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7 d)口
服糖皮质激素。
(四)感冒后咳嗽
当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然 迁延不愈,临床上称之为感冒后
咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳 嗽,
有文献统称为感染后咳嗽(postinfectious cough)。患者多表现为刺激性干 咳或
咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。
感冒后咳 嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢
性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受 体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少
数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸 入或
者口服糖皮质激素治疗,如10~20 mg泼尼松(或等量其他激素)3~7 d。
(五)支气管内膜结核
支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不
罕见,多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,其主
要症状为慢性咳 嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热,盗汗,消
瘦等结核中毒症状,查体有时可闻吸气性 干罗音。X线胸片无明显异常改变,
临床上容易误诊及漏诊。
对怀疑支气管内膜结核的患者应 首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分
患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多,可发现 气管,主支气
管的管壁增厚,管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病
变 征象较X线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示
诊断。纤支镜检查是确诊支气 管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活
检阳性率高。
(六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽
咳嗽是服用ACEI类降压药物的常 见不良反应,发生率约在10%~30%,占慢
性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以 确诊。通常停药4周后咳
嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEIs。
(七)心理性咳嗽
心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽,心因性咳嗽。小儿相对常见,在儿童1个月以上咳嗽病因中占
3%~10%.典型表现为 日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴
随焦虑症状。
心理性咳嗽的诊断系排 他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑
心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法 ,可以短期应用止咳
药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗
焦虑药物。
(八)其他少见病因
如支气管肺癌,肺间质纤维化,支气管微结石症,左心功能不全等。
六,慢性咳嗽病因诊断程序
慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则:
(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。
(2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。
(3)先检查常见病,后少见病。
(4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时,根据临床
特征进行诊断性治疗,并根据 治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关
检查。
慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图(图1)如下:
1.询问病史和查体,通过病史询问缩小 诊断范围,有时病史可直接提示相
应病因,如吸烟史,暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。
2.X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病
变者,可根据病变的 形态,性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者,如有
吸烟,环境刺激物或服用ACEI,则戒烟, 脱离刺激物的接触或停药观察4周。若
咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则进入下一步诊断程序.。 < br>3.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常,
激发试验阴性,进行 诱导痰检查,以诊断EB。
4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按PNDs治疗,联合使用第一 代
H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。
治疗1~2周症状 无改善者,可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。
5.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24 h食管pH
值监测。无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗。
6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT,血清IgE和咳嗽敏感性检测。
7.通过上述检查仍不能 确诊,或试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做高分
辨率CT,纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症, 支气管内膜结核及左心功能
不全等疾病。
8.经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另 外部分患者可同时存在
多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时合并其他病因。
七,常用镇咳药物
咳嗽为一种防御性反射活动,有利于清除呼吸道分泌物,轻度咳 嗽不需进
行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致,治疗的关键在于病因治疗,镇咳药只能
起到短暂 缓解症状的作用。但严重的咳嗽,如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和
睡眠时,则可适当给予镇咳治疗。痰 多患者禁用强力镇咳治疗。
一般根据其药理作用机制,将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。
(一)中枢性镇咳药
该类药物对延脑中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用< br>又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物,具有十
分明显的镇咳作用, 由于具有成瘾性,仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多
为人工合成的镇咳药,如喷托维林,右美沙芬等 ,临床应用十分广泛。
1.依赖性镇咳药:(1)可待因(codeine):直接抑制延脑中枢,止 咳作用强而迅
速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,
尤 其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次15~30 mg,每天量可为30~90
mg。(2) 福尔可定(pholcodine):作用与可待因相似,但成瘾性较之为弱。口服每
次5~10 mg。
2.非依赖性镇咳药:(1)右美沙芬(dextromethorphan):目前临床上应 用最广
的镇咳药,作用与可待因相似,但无镇痛和催眠作用,治疗剂量对呼吸中枢无抑
制作用, 亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次
15~30 mg,每天3~4次。(2 )喷托维林(pentoxyverine):国内使用较久的镇咳药,
作用强度为可待因的13,同时 具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全
者应慎用。口服每次25 mg,每天3次。(3)右啡烷 (dextrophan):右美沙芬的代
谢产物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临 床治疗。
(二)外周性镇咳药
这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。
1.苯丙 派林(benproperine):非麻醉性镇咳药,作用为可待因的2~4倍.。可
抑制外周传人神 经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20~40 mg,每天3次。
2.莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100 mg,
每天3次。
3.那可丁(narcodine):为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用 与可待因相当。
口服每次15~30 mg,每天3~4次。