泉州妇科医院咳嗽的诊断和治疗指南(草案)

2020年11月29日发(作者：支友年)
《咳嗽的诊断和治疗指南》解读(2009版)
咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复 杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明
显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们 对咳嗽的关注，我国近年来开展
了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我 国急、慢性咳嗽的
诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关 专家，
参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草< br>案）》。2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵
意 见和建议。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组
对其进行了修 订，并将于2009年颁布。主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7
个专题及附件扩充 为9个专题及附件。新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、
慢性咳嗽的经验治疗两个专题以 及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了
“咳嗽程度与疗效的评估”内容。下面对这几个 方面进行简单的阐述。
一、咳嗽的定义和分类
中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、 诊断标准（具体）、治疗。国内考虑到临床的
应用，所以不包括发病机制这方面。
（一）咳嗽 的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈
的咳嗽对患者的工作、生 活和社会活动造成严重的影响。
（二）咳嗽的分类：
按时间分类：急性<3周；亚急性3-8周；慢性≧8周
09年版本，在时间分类上除了慢性 变成了>8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增
加了按性质分类：干咳和湿咳。
二、病史与辅助检查
1、询问病史与体格检查
2、相关辅助检查：（1）诱导痰检 查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜
检查（5）24h食管pH值监测：不能检测 非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或
胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查（7）其它
三、急性咳嗽的诊断与治疗
（一）普通感冒
1、普通感冒的诊断标准：临床表现为 鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，
咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。
2 、普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐
酸伪麻黄麻碱 （30-60mg次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：
第一代抗组胺药 ，如马来酸氯苯那敏（2～4mg次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，
必要时可使用中枢性 或外周性镇咳药、中成药等。
（二）急性支气管炎的诊断与治疗在（09年修订中增加内容）
1、定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急
性 炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引
起此病。 2、临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X
线检查无 明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。
3、诊断：诊断主要依据临床表现。
4、治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当 应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，
可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可 选择抗菌药物
四、亚急性咳嗽的诊断与治疗
在09年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语， 但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。感染
后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液 痰，可以持续3～8周时间，
甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能 自行缓解。在中
国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。
1、日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则：
1）感冒症状消失后持续咳嗽。
2）胸部X线照片无明显异常。
3）用力肺活量、一秒率正常。
4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。
5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。
2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗：
●抗菌药物治疗无效。
●对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。
●对少数顽固 性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服
糖皮质激素治疗，如10～ 20mg泼尼松3～7d。
五、常见慢性咳嗽的病因
表1：常见慢性咳嗽的病因
05年指南09年修订版指南
（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）
（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）
（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）
（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）
1、咳嗽变异性哮喘（CVA）：
CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表 现，无明显喘息、气促等症状或
体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽 比较剧烈，夜间咳
嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
表2：CVA的诊断标准
日本指南欧洲指南美国指南（2006）中国指南（2009）
咳嗽持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难。
既往没有喘鸣、呼吸困难等症状
在8周内无上呼吸道感染史
气道高反应性
支气管扩张药有效
咳嗽敏感性不增高
胸部X线检查无异常
无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVA
只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA无具体标准，气道高应性阳性不一定就是
CVA
只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA
气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽
支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%
支气管扩张剂治疗有效
排除其它原因引起的慢性咳嗽
CVA的治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数 患者吸入小剂量糖皮质激素加
b2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时 间不少于6～8
周。
2．上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）
鼻后滴流 综合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反
流入声门或气管 ，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽
是否由鼻后滴流刺激或炎症直 接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南
建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替 代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。
除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还 常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性
或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。
UAC S的临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。
可有、频繁清嗓 、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、
眼痒等。鼻-鼻窦炎表现： 粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。
变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳 嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧
灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2 ）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为
苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏 膜多表现为粘膜肥厚或充血
样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 变应性咽炎表
现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或和淋巴滤泡增生。这些临< br>床表现较为常见，但无特异性。
09年修订版本中，UACS诊断：
（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；
（2）鼻部、咽喉基础疾病史；
（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。
UCAS的治疗：依据导致PNDs的基础疾病 而定。全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充
血剂；变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素，口服或吸入第 二代抗组胺药为首选。
表3：（慢性）鼻窦炎初治方案
慢性鼻窦炎初治方案（05年中国咳嗽指南）鼻窦炎初治方案（09年修订版中国咳嗽指南）
●对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周
●第一代抗组胺剂3周
●鼻用减充血剂1周
●鼻吸入糖皮质激素3月
●促纤毛运动药物
●必要 时开创引流●对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于2周，
慢性建议酌情延长 使用时间
●长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用
●第一代抗组胺剂3周
●鼻用减充血剂1周
●鼻吸入糖皮质激素3月
●促纤毛运动药物
●必要时鼻内镜手术治疗
3．嗜酸细胞性支气管炎（EB）
EB定义与临床表现：
05年版本：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。
临 床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏
痰，可在白天或 夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱
发因素。
09年修 订版：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，
是慢性咳嗽的重要原因 ，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢
性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状 ，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部
分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常 为咳嗽的诱发因素。
EB的诊断（09年的修订版）：
（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；
（2）X线胸片正常；
（3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；
（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；
（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；
（6）口服或吸入糖皮质激素有效。
治疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（ 每次250～500mg）或等效剂量
的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉 吸入剂。初始治疗可联
合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。
4．胃食管反流性咳嗽（GERC）
胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管 ，导致以咳嗽为突出表现的临床综
合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原 因。
GERC的最新全球定义
发病机制：涉及微量误吸、食管- 支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气
道神经源性炎症等。，目前认为食管- 支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除
胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。
临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC
患者没有典型 反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或
咳少量白色黏痰。
图1.胃食管反流性咳嗽患者反流症状
GERC诊断标准（09年修订版）
●慢性咳嗽时间8周以上
●食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%
●通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、RS等疾病
●抗反流治疗有效，少部分合 并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测
结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检 测或胆汁反流监测协助诊断
临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 患者伴有GER
症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎鼻窦炎等疾病， 或按
这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少
于8周 。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
GERC治疗：
（1）调整生活方式。
（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。
（3）促胃动力药：如多潘立酮等。
（4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方 显疗效。少数内科治疗失败的严重
反流患者，可考虑抗反流手术治疗。
GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。
六、其它慢性咳嗽病因的诊治
表4：慢性咳嗽的病因
中国咳嗽指南2005中国咳嗽指南2009
√慢性支气管 炎√支气管扩张√变应性咳嗽√感染后咳嗽√变应性咳嗽√慢性支气管炎√支气
管扩张√支气管结核
√支气管内膜结核√ACEI性咳嗽√心理性咳嗽 √ACEI性咳嗽√支气管肺癌√心理性咳嗽
1、变应性咳嗽（AC）：
临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及 糖皮质激素治疗有效，但
不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性 咳嗽。其与
变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床表现：
刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，
常 伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。
诊断标准：
（1）慢性咳嗽。
（2）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。
（3）具有下 列指征之一：①过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性
IgE增高；④咳嗽敏感 性增高。
（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。
（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。
日本AC的诊断：干咳持续8周以上，不伴 喘鸣和呼吸困难；特应征或者诱导咳痰嗜酸细胞
增加；气道可逆性阴性；通气功能正常；气道反应性正常 ；咳嗽敏感性增高；胸部X光照
片无异常；支气管扩张药无效；干性咳嗽持续3周以上，无喘鸣和呼吸困 难，支气管扩张
药治疗无效；特应征或诱导咳痰嗜酸细胞增加；组织胺H1-拮抗剂或者和糖皮质激素治 疗
后咳嗽缓解。所以说，日本AC=中国EB+AC
AC的治疗：对抗组胺药物治疗有一定效 果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质
激素。
2.慢性支气管炎：
咳 嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。
在社区流行病学 调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，
慢性支气管炎只占少数。由于 目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他
病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支 气管炎。
3．支气管内膜结核与慢性咳嗽：
●中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入
●美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指南均未涉及
●美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入
其诊断的方法如下：首先进行普通痰涂片找抗酸 杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性；X线
胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭 窄或阻塞等病变；CT特别是
高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气 管的病变；纤支
镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。
表5：不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布
例数AsthmaPNDsGERCEB其他原因
中国马洪明（2003）8628%26%14%15%
赖克方（2006）19414%17%12%22%CB（4%）
王志虹（2007）10666%14%10%2%PIC（4%）
美国Poe（1989）13935%26%5%CB（7%）
Irwin（1990）10224%41%21%CB（5%）
Mello（1996）8814%38%40%
英国Brightling（1999）9118%24%8%13%CB（6.6）%）
Birring（2004）23617%12%15%7%PIC（7%）
Kastelik（2005）13124%6%22%PIC（8%），ILD（8%）
日本Fujimura（2005）17636%02%AC（29%），SBS（18%）*
韩国JooJH（2002）9216%33%12%CB（15%）

七、慢性咳嗽病因诊断程序
1、诊断原则：
（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。
（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。
（3）先检查常见病，后少见病。
（4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治
疗无效时再选 择有关检查。
2、慢性咳嗽病因诊断程序
慢性咳嗽病因诊断程序（2005版指南）慢性咳 嗽病因诊断程序（20009修订版）红圈代表
修订的地方
八、经验治疗
病因导向 的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。
但病因诊断需要一定的 设备和技术条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难
于实施，另外辅助检查较多有可能增 加医疗费用。因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查
时，经验性治疗可以作为一种替代措施。
经验治疗原则：
●针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗
●根据病史推测可能的慢性咳嗽病因
●推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗
●多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素
●经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因
●应考虑相关的法律问题
九、常用镇咳与祛痰药物
1、镇咳药物
可分为周围性镇咳药：抑制周围（气管、支 气管和肺组织等）咳嗽感受器，代表药物：苯丙
派林，莫吉司坦，那可丁；中枢性镇咳药：抑制中枢（延 脑）咳嗽感受器。代表药物：右美
沙芬，喷托维林，右啡烷等。
还可以根据依赖性分为依赖性 镇咳药（如可待因，福尔可定）和非依赖性镇咳药（如右美沙
芬）。吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因 ，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于
具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。
2、祛痰药物
1.愈创木酚甘油醚（Gguaifenesin）
2.稀化粘素（Myrtolmyrtol）
3.氨溴索（Ambroxol）为溴已新在体内的代谢产物
4.乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）
5.羧甲司坦（Carbocistein）
6.其它愈创木酚甘油醚（guaifenes in）：美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，
反射性引起气道分泌物分泌增多，并降低黏滞 度，并有一定的舒张支气管的作用，达到增强
黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使 用。
十、附件
在附件中，修改的内容为：在2005年版本的基础上增加了咳嗽的程度评估。
●高渗盐水诱导痰检测方法
●食管24hpH值监测方法
●咳嗽激发试验方法
●咳嗽程度的评估
目前，咳嗽的程度与疗效评估方法包括：
1、简易刻度评分
2、咳嗽程度积分
3、咳嗽生活质量问卷
4、咳嗽频率监测
表6：咳嗽症状积分表
分值日间咳嗽症状积分夜间咳嗽症状积分
0无咳嗽无咳嗽
1偶有短暂咳嗽入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽
2频繁咳嗽，轻度影响日常活动因咳嗽轻度影响夜间睡眠
3频繁咳嗽，严重影响日常活动因咳嗽严重影响夜间睡眠
*咳嗽症状积分表可作为病情评价和判断药物疗效之用
视觉模拟评分
用于比较治疗 前后的效果。使用方法为让病人根据自己的主观感受选择一个分值评价自己咳
嗽的程度。0分为没有咳嗽 ，分数越高表示咳嗽越剧烈。