腰间盘突出的症状口腔牙体牙髓龋病

2020年11月20日发(作者：毕诒策)
龋病
定义：以细菌为主的多种因素的作用下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病
基本变化：无机物脱矿和有机物分解，是牙体硬组织细菌性慢行感染
临床特征：感染初期：牙 釉质白垩色——随后：黄褐色、棕褐色——最终脱矿、分解，一
旦形成无法自身修复。
危害性 ：引起牙体牙髓跟尖病、牙列缺失损失影响消化功能、儿童牙颌系统的发育、引起
远端脏器感染

病因和发病机制
（一）致病因素
（1）、牙菌斑：附着在牙齿表面未矿 化的细菌沉积物，即牙表面的生物膜，由细菌、基质
和水组成
最初是获得性膜的形成、细菌定 植（球菌先定植、再是杆状菌丝状菌）、糖水解成单糖进
入致龋细菌内
（2）、致龋细菌：对 牙面有较强的黏附力；产酸性和耐酸性；具有合成细胞内多糖和细胞
外多糖的能力
常见致龋细菌：
1链球菌属：
变形链球菌是冠部和根部的主要致病菌，有强的致龋性取决于其产酸性和耐酸性；
血链球菌是最早在牙面定居的细菌之一；
轻链球菌：牙菌斑中最常分离出
2乳杆菌 属：口腔正常菌群，唾液样本中最常分离，发酵乳杆菌最常见，后期出现，与龋
病的快速进展有关
3放线菌属：黏性放线菌促进变形链球菌定植于根面，与根面龋有关

二：饮食因素
1糖：蔗糖与碳水化合物
糖的致龋力大小影响因素：食糖量、糖的种类（蔗糖致平画面龋能力 最强，变形链球菌代
谢蔗糖能力最强，山梨糖和木糖醇防龋能力好）、进食频率（长时间保持低环境）、 含糖
食物的物理性状和摄入方式
2氟化物：氟化磷酸钙晶体，抗酸不耐磨
（作用：1.釉质羟基磷灰石：降低溶解性、改善晶体结构以及促进脱钙矿物质再矿化；
2.菌斑细菌：抑制酶、抑制致龋菌生长
3.釉质表面作用：解除蛋白质和细菌的吸附，降低表面自由能）
3磷酸盐：局部抑菌

三、宿主：牙、唾液
1牙齿：排列、结构、表面（下颌第一磨牙颌面、颊面、近中 面、远中面、舌面；上颌第
一磨牙颌面、近中面、腭面、颊面、远中面；上颌侧切牙舌侧容易患龋；下前 牙最不容易）、
理化性质（矿化程度和所含成分的量，牙龈萎缩时牙骨质暴露容易得根面龋）
2唾液
3机体全身状态
4时间

发病机制：
1.牙菌斑的形成（始动因子）
2.牙菌斑环境内的糖代谢产生多聚糖：分解代谢（无氧酵解 产生乳酸改变）、合成多糖（细
胞内多糖——外源缺乏时细菌生存和获取能量的来源、细胞外多糖——菌 斑基质的主要成
分
3.牙体硬组织脱矿
牙齿早期龋不是一个连续脱矿的过程，而是一个动态的脱矿与再矿化的过程

龋的病因学说
1化学细菌学说：首次提出龋的发生与口腔致龋细菌、致龋食物糖及酸溶解有关
2蛋白溶解学说：蛋白水解酶使局部的有机物分解
3蛋白溶解螯合学说：蛋白溶解释放出各种螯合剂
4四联因素学说


龋病分类
（一）按照发病情况和进展速度
1急性龋（湿性龋）：浅棕色、质地软、 湿润易刮（猛性龋，包括不易患龋的下前牙，舍
格伦综合症、放射性损伤、全身性疾病）
2慢 性龋（干性龋）：黑褐色、质地干硬（静止龋：病变环境变化、隐蔽部位开放、原有
条件变化龋斌不再继 续进行，损害保持原状）
3继发龋：治疗后，见于充填物边缘修复材料与牙体组织不密合
（二）按损害的解剖部位
窝沟龋、根面龋、平滑面龋、隐匿性龋、线性釉质龋
（三）按深度：
浅（牙釉质层）、中（牙本质层）和深龋

临床表现
1浅龋：釉质龋（分为窝沟龋和平滑面龋）和牙骨质龋
邻面平滑面龋不易发现，配合X线检查
位于牙釉质内，一般无主观感觉，探诊粗糙面
2中龋：病变前沿位于牙本质浅层，冷热刺激痛，冷刺激敏感去除后症状消失
颈部牙本质龋明显
X线离髓腔较远
3深龋：进展到牙本质深层
常有食物嵌塞入洞疼痛，没有自发性疼痛，常规温度测试反应正常
X离髓腔近

诊断和鉴别诊断
1.问诊：冷热刺激痛、进食疼痛、治疗
2.视诊：色泽变化、形态缺损
3.探诊
4.温度测试试验：中深龋入洞疼痛，温度测试正常
5线：邻面龋、继发龋、隐匿龋不易用探针查出

鉴别：
釉质发育不全：对称性、光滑硬、常累及全口牙、高氟地区生活史
可复性牙髓炎和慢性牙髓炎 ：温度测试敏感异常（深龋：冷热酸甜入洞痛；可复性牙髓炎：
一过性冷热刺激痛；牙髓炎：长时间冷热 刺激痛）



治疗
治疗原则：终止病变进展，恢复牙齿外形和生理功能，保持牙髓正常活力
浅龋：
平 滑面浅龋：仅有色泽改变无龋洞，非手术治疗：再矿化和药物治疗，同时控制菌斑；组
织缺损应充填术
窝沟浅龋、根面龋：充填术，颈部牙釉质和牙骨质不相连时属于中龋
非手术治疗
1.药物疗法
（1）适应证
1恒牙早期釉质龋，未形成龋洞
2乳前牙邻面浅龋及乳磨牙咬合面广泛性浅龋，一年内被恒牙替换
3静止龋，咬合面点隙窝沟龋由于咬合面磨损
（2）药物
1氟化物：75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡、
2硝酸银：10%硝酸银和氨硝酸银
强腐蚀性、牙变黑，一般只用于后牙
2.再矿化疗法
（1）适应证
1光滑面早期釉质龋
2龋易感者可作预防
（2）组成：含有不同比例的钙磷氟，调到7
中龋：已有明显龋洞，充填、修复治疗
深龋：会对牙髓造成影响

龋病的类型
1.急性龋：有效修复少，脱矿区 明显，较快发展为牙髓炎，微生物可存在于脱矿区，乳牙龋
坏速度快；
2.修复性牙本质：堵 塞牙本质小管，牙本质有效厚度≥2——完全正常的修复性牙本质；
0.8-2——不完全修复性牙本质 ；0.3-0.8牙髓功能可能破坏，极少产生修复性牙本质

深龋的治疗：主要考虑患者有无明显的主观症状、洞底软龋能否去净
1疼痛不严重，能去净——双层垫底充填（氧化锌+玻璃离子）
2疼痛严重，继发性严重，去净——安抚+1-2周双层垫底（若未缓解行牙髓治疗）
3主观 不明显，不去净：急性龋——间接盖髓法（促进牙本质再矿化）+三个月后牙髓活力
和x正常，永久性充 填；慢性龋——间接盖髓+三个月后继续去除，去净后如果出现上述症
状进一步治疗；否则垫底治疗

窝洞充填术
窝洞分类：分类：根据龋损所在牙面的部位，根据银汞充填的材料分类
1类：发生于所有牙齿的发育沟、沟内的龋损（磨牙颌面最典型，能咬着的面）
2类：后牙邻面的龋损所制备的洞（磨牙邻颌面洞
3类：前牙邻面未损伤切角
4类：前牙邻面损伤切角
5类：所有牙颊舌近龈13


按照牙面数
1.单面洞
2.双面洞
3.复杂洞

窝洞命名
1以牙面命名
2英文字母命名：颊面B 舌面L 远中D 近中M 切缘L 唇面 颌面O

窝洞制备
原则：
1去净龋坏组织：仅需去净感染牙本质，不必将仅脱矿无细菌的脱矿层去除，以硬度去净
为标准
2保护牙髓：钻磨牙时喷水、锋利器械间断操作
3外形设计：1.范围根据龋坏范围2.预防 性扩展3.保留紧邻病变区不易患龋的健康牙体4.外
形线圆钝曲线
4抗力形设计：充填体和余留牙体组织能承受咬合力而不会破裂
窝洞深度：下0.2-0.5；洞底不能建立在牙釉质上；前牙受力小可以到达
盒状洞形：洞平、侧壁平直与洞底相垂直，侧壁平行
阶梯的形成：髓壁和龈壁 龈壁与牙体长轴垂直≥1
余留牙体组织：无基釉：洞缘已有的无基釉去净，避免产生新的；脆弱牙尖和 牙山脊降低
高度防止破裂，外形线圆钝曲线
5固位形：充填体保留于洞内，承受力后不移位脱落
侧壁：最基本的固位形，底平壁直 倒凹：防止充填体垂直脱位，一般位于牙尖下方。洞底在0.5内可以直接制备倒凹，一般0.2
深 度
鸠尾：峡部锁扣作用防止水平脱位，峡的宽度一般在后牙颊舌间距13-12，峡的位置在轴
髓线角内侧
梯形：防止颌向移位，下0.2-0.5

充填材料的性能要求
1.足够机械强度，x线阻射，
2.稳定化学性能
3.较好的生物相容性
材料选择要点
前牙：美观：复合树脂+玻璃离子
后牙：咀嚼力：复合树脂+银汞合金
垫底材料：隔绝金属修复体传热和电、不影响充填材料的 性能，不刺激牙髓，足够强度承
受咀嚼力
1.磷酸锌：氧化锌+磷酸，仅可用于死髓牙（游离磷酸对牙髓刺激）
能承受一定压力，有黏着性，导热性差
唾液中可轻微溶解，调制初期有轻微膨胀，调和时间短
用途：暂时充填
2.氧化锌丁香油粘固粉：
安抚、镇痛，黏性大与洞壁密合，充填后易去除
对聚合物解聚、阻聚作用（不能接触树脂），凝固时间长，抗压强度低，溶于唾液
深龋第一层垫底材料
3.聚羧酸锌粘固粉：氧化锌和氧化酶的混合物+聚丙烯酸
抗压能力，牙髓刺激小
不能刺激修复性牙本质，绝缘性能差
4.氢氧化钙：盖髓
对牙髓刺激小，促进修复性牙本质生成，强碱性抗菌抗炎，隔垫性好
不能隔电，溶解度最大，强度不足
充填材料：足够强度硬度、不良导体、操作方法简便、色泽与牙近似

银汞合金
优点：最大抗压强度硬度和耐磨、操作方便价格低廉性能稳定
却蒂娜：颜色不匹配，牙齿无粘结性，环境污染，导电导热
性能：15—20可塑性大，完全固化后抗压强度很大，6d到达恒定
影响因素：
1.汞多：成球性大，窝洞点线不密合；少：硬、脆
2.研磨时间：长速度快，压力大，合金收缩；研磨时间短，压力小过度膨胀
3.充填压力：开始凝固时不能加压，否则破坏其凝固作用
4.氢气：水分渗入发生化学反应，胀痛、充填体变形、患牙疼痛
汞污染：残余汞应收集在15深过饱和盐水的容器

粘接修复材料
1.复合树脂
组成：树脂基质：双酚甲基丙烯酸缩水甘油+甲基丙烯酸甲酯两类
无机填料
引发剂（常温固化）、交联剂、活性稀释剂（增加流动性、可塑性）
性能：
固化性能：光固化30s，固化深度2.5
聚合收缩
机械性能：抗压仅次于银汞合金
热胀系数随着填料量增加而减少
x线阻射性：混合填料型复合树脂使用钡玻璃
生物相容性
2.玻璃离子水门汀
组成：二氧化硅、三氧化二铝和氟化钙+聚丙烯酸农康酸
用途：释放氟，多用于牙颈部、乳牙新换牙

牙髓性疼痛
1.激发痛、冷 热痛多为钻磨过程产热或窝洞使用强消毒剂和酸蚀刻剂刺激使牙髓充血——充
血者应去除充填体并安抚治 疗，症状消除后再充填
2.自发痛——牙髓治疗
3.咬合接触痛：银汞合金充填患牙，对颌牙为异种金属修复体——更换

牙周性疼痛：
a.咀嚼痛
1.充填物过高引起患早接触——消除高点
2.粘结修复时酸蚀液过多，刺激牙颈部牙骨质牙周膜——氟化钠糊剂脱敏
3.消毒药溢出——盐水清洗
b.持续性钝痛可定位
1.充填物颈部悬凸，压迫牙间乳突
2.食物嵌塞——重新充填
3.邻面接触点恢复过凸，牙周膜过度牵张——砂条修磨邻面

继发龋：充填周围的龋
制洞不良（未扩展）
材料不当
操作不当
去除重新充填

充填物折裂、松脱
原因：洞不够深
操作因素导致脱落
牙面未彻底清洁
酸蚀刻未达到要求
牙面未仔细干燥尚有水分
酸蚀刻后牙面又接触唾液
空气吹干时，压缩空气不洁
树脂未硬固前移动

牙体折裂
缺损较大、死髓牙

深龋备洞错误：达到底平壁直的盒装洞型
（垫底后达到底平壁直）