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洛克王国冰系精灵王技能表新生儿高胆红素血症完整病例

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-11-20 14:21

试管移植成功多久能查到胎心-地瓜长芽还能吃吗

2020年11月20日发(作者:焦郁)

诊 断 证 明 书
姓 名
性别



姓名 000 年龄 3天 性别 男 科别 儿科 住院号 123345
级别 儿科
年龄

部别 xxxxxxxxxxxxx
部别


检查结果 :患儿因“全身皮肤粘膜黄染2天。”入院。查体:体温36℃,
脉搏1 40次分,呼吸32次分,体重3.38kg,血氧饱和度90%。神志清,精神、
反应稍差。全身皮肤 粘膜重度黄染。前囟张力平软,巩膜黄染,颈软,听诊双
肺呼吸音清,未闻及痰鸣音。心率140次分, 律齐,脐部干燥。腹稍胀,肝、
脾不大,听诊肠鸣音正常。神经系统检查:四肢肌力,肌张力正常,吸吮 反射、
觅食反射正常引出。
初步诊断:新生儿高胆红素血症
处理意见:住院治疗 (重症监护)
主治医生 xxx

日期 2012 年2月22日














xxxx中心医院
入院证
门诊号:
住院号:
123345

姓名: xxx 性别:男 年龄: 3天 职业: 无 部别:
住址:xxxxxxxxxxxxxxx 籍贯:xxxx
初步诊断:新生儿高胆红素血症
入院日期: 2012年 02 月 20 日
处理意见: 住院治疗 接送法:抱入科
接诊医师: xxx 费别: 自费 其它( )
住院处签章:



xxxxx中心医院
出院证
家庭住址:xxxxx 籍贯:xxx
入院诊断:新生儿高胆红素血症
出院诊断:新生儿高胆红素血症
入院日期:2012-6-5 出院日期: 2011-02-25
治疗经过:患儿因“全身皮肤粘膜黄染2天。 ”入院。入院给予抗感染、营
养脑神经、补液、纠正酸碱平衡紊乱等综合治疗,痊愈出院。

治疗效果:治愈
出院医嘱:1.预防感染,2.不适随诊



门诊号:
住院号:
12345
姓名:xxxx 性别:男性 年龄:3天 科室:儿科 床号: 2 部别:

主任医师:xxx 主治医师:xxx 住院医师:xxx




入 院 记 录
姓 名:xxx 性 别:男 年 龄:4天
民 族:汉族 婚姻状况:无 职 业:无
原 籍:xxx

家庭住址:xxxxxxxxxxxxx
入院时间:
2012-6-5 12:10
采史时间:
2012-6-5 12:10
记录时间:
2012-6-5 15:00

供 史 者:患者父母 可靠程度:可靠
代主诉:全身皮肤粘膜黄染3天。
现病史:患儿系第1胎第1产,其父代诉:其母孕期体健, 孕40
+3
周,在本
院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖腹产。生后羊水量正常 ,羊水无污染,
脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟9分,5分钟10分。2天来患儿出现皮
肤粘膜黄染,其于面部,逐渐加重。为进一步诊治,急转入我科。门诊以“新生
儿高胆红素血症”收入 我科。自发病以来,神志清,精神、反应差,食奶稍差,
胎便已解。
既往史:见现病史

个人史:见现病史
家族史:父母体健,非近亲结婚,否认家族性传染病、遗传病史
体格检查:体温36.0℃, 脉搏140次分,呼吸32次分,体重3.38kg,血氧
饱和度90%。神志清,精神、反应差,发育 正常,营养可。全身皮肤粘膜中度黄
染,无紫绀、皮疹、出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,颅骨 无缺损,前
囟门约1.5cm×1.5cm大小,张力平软,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜黄染,双< br>侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分
泌物,乳突区 无红肿。鼻通气尚可,鼻翼无扇动。口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡
及白斑,舌乳头无凸起,咽部无充血, 颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,气
管居中。胸廓对称,双侧呼吸动度一致,语颤对称,双肺叩诊呈 清音,听诊双肺
呼吸音清,未闻及痰鸣音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心前区无震颤,心
界无扩大,心率140次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未
见肠型及蠕动波,腹壁 静脉无曲张,脐带未脱离,脐部干燥,无脓、血性分泌物


渗出,腹稍胀,腹部无压 痛及反跳痛,肝、脾、双肾未触及肿大,叩诊移动性浊
音阴性,听诊肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常, 脊柱、四肢无畸形,四肢末梢
无紫绀、水肿、硬肿,关节活动自如。神经系统检查:四肢肌力,肌张力正 常,
生理反射存在,病理反射未引出,吸吮反射、觅食反射正常引出。

化验及其它检查:暂无。












诊断:
新生儿高胆红素血症
Xxx






首 次 病 程 记 录
2012-6-5 12:00
患儿xxx,男,3天新生儿,主因“全身皮肤粘膜黄染2天”于2012年2
月20日11: 10入院。
一 临床特点:
1.2天新生儿。
2.患儿系第1胎第1产,其父 代诉:其母孕期体健,孕40
+3
周,在本院妇产
科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖 腹产。生后羊水量正常,羊水无污染,脐颈、
胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟9分,5分钟10分。2 天来患儿出现皮肤粘膜
黄染,其于面部,逐渐加重。为进一步诊治,急转入我科。门诊以“新生儿高胆< br>红素血症”收入我科。自发病以来,神志清,精神、反应差,食奶稍差,胎便已
解。
3.体检:体温36.0℃,脉搏140次分,呼吸32次分,体重3.38kg,血氧饱
和度90%。 神志清,精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄染。前囟张力平软,
巩膜黄染,颈软,听诊双肺呼吸音清 ,未闻及痰鸣音。心率140次分,律齐,脐
部干燥。腹稍胀,肝、脾不大,听诊肠鸣音正常。神经系统 检查:四肢肌力,肌
张力正常,吸吮反射、觅食反射正常引出。
4.化验及其它检查:暂无。
二.初步诊断及诊断依据:
新生儿高胆红素血症:1.2天新生儿。 2.患儿系第1胎第1 产,其父代
诉:其母孕期体健,孕40
+3
周,在本院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能 减低”剖
腹产。生后羊水量正常,羊水无污染,脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟
9分, 5分钟10分。2天来患儿出现皮肤粘膜黄染,其于面部,逐渐加重。为进
一步诊治,急转入我科。自发 病以来,神志清,精神、反应差,食奶稍差,胎便
已解。3.体检:体温36.0℃,脉搏140次分, 呼吸32次分,体重3.38kg,血氧
饱和度90%。神志清,精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄 染。前囟张力平软,
巩膜黄染,颈软,听诊双肺呼吸音清,未闻及痰鸣音。心率140次分,律齐,脐< br>部干燥。腹稍胀,肝、脾不大,听诊肠鸣音正常。神经系统检查:四肢肌力,肌


张力正常,吸吮反射、觅食反射正常引出。
三、鉴别诊断:
新生儿高胆红素血症需 与以下疾病相鉴别:1).新生儿溶血病:患儿出现第
2天出现全身皮肤粘膜、巩膜黄染,渐进行性加重 ,伴有脐部水肿、溶血、贫血
等症状,其母血型为O型或RH阴性,患儿为A型或B型RH阳性,该患儿 症状
及体征不符,结合病史、症状、体征,诊断“新生儿溶血病”可能性小,给予查
新生儿溶血 项目检查可确诊。2)、婴儿肝炎综合征:患儿表现为皮肤粘膜黄染外,
查肝功能检查提示直接胆红素增 高,转氨酶增高明显,查肝功能结合可排除。3).
母乳性黄疸:进食母乳后出现黄疸,停母乳3-5天 后黄疸消退。4).先天性胆道
闭锁:患儿皮肤粘膜出现黄染,伴有肝功能增高,表现为阻塞性黄疸,大 便常规
提示为白陶土色大便,查腹部彩超、磁共振水层扫描可确诊,该患儿无相关症状,
可排除 。
四 诊疗计划:
1.检查项目 完 成 时 间
血、尿、粪常规 2012-6-5
肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱 2012-6-5
免疫五项 2012-6-5
动脉血气分析 2012-6-5
心肌酶谱 2012-6-5
经皮胆红素测定 2012-6-5
2.治疗计划
⑴给予儿科一级护理,重症监护、观察呼吸、脉搏,新生儿暖箱,人工喂养;
⑵保肝、退黄:舒肝宁注射液;
⑶抗感染:注射用头孢美唑钠;
⑷营养脑神经:小牛血去蛋白注射液;
⑸加强营养、补充维生素:转化糖注射液、注射用脂溶性维生素;
⑹预防出血:维生素K1注射液。
⑺完善相关检查,根据病情变化及时调整治疗方案。
xxx
2012-2-21 10:00 xxx主任查房记录


今日晨起查房,患儿病情较前好转。今日上午李志强副主任医师查房,听取
病史汇报,体检后指出:1.2天新生儿。 2.患儿系第1胎第1产,其父代诉:
其母孕期体健,孕 40
+3
周,在本院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖腹产。
生后羊水量正常, 羊水无污染,脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟9分,5
分钟10分。2天来患儿出现皮肤粘膜黄 染,其于面部,逐渐加重。为进一步诊治,
急转入我科。自发病以来,神志清,精神、反应差,食奶稍差 ,胎便已解。3.体
检:体温36.0℃,脉搏140次分,呼吸32次分,体重3.38kg,血氧饱 和度90%。
神志清,精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄染。前囟张力平软,巩膜黄染,
颈 软,听诊双肺呼吸音清,未闻及痰鸣音。心率140次分,律齐,脐部干燥。腹
稍胀,肝、脾不大,听诊 肠鸣音正常。神经系统检查:四肢肌力,肌张力正常,
吸吮反射、觅食反射正常引出。4.化验及其它检 查:入科急查动脉血气分析:PH:
7.45;PCO
2
:30mmHg;查血常规提 示:WBC:10.26×10
9
L,HGB:160gL,PLT:
209×10< br>9
L,LYM:0.254,NEUT:0.704;查肝功能示:TP:51.9gL,GLB :16.10gL,
IBIL:167.89umolL;TBIL:175.25umolL;查心肌 酶: CK:348UL,CK-MB:
24UL,HBDH:313UL,LDH:438UL;查肾 功能及电解质:正常。结合病史、
症状、体征,诊断“新生儿高胆红素血症”明确,嘱继续巩固治疗,密 切观察病
情变化。遵嘱执行。
xxx

2012-02-22 9:00
患儿入院经抗炎、保肝、褪黄、降酶等治疗,精神、反应尚可,皮肤黄染减
轻,无发热、呕吐、 腹胀、腹泻,食乳好转。查体:全身皮肤、巩膜中度黄染,
双肺呼吸音清,腹平坦肝于右肋缘下2cm触 及,肠鸣音正常。继续应用保肝、降
酶治疗,给予复查经皮测胆红素测定,加强脐部护理,其余治疗不变 ,多观病情
变化。

xxx
2012-2-23 9:10
患儿皮肤巩膜黄染稍减轻,无呕吐、腹泻 ,食奶及小便正常。查体:神志清,
精神、反应稍差。全身皮肤黏膜、巩膜黄染,前囟约1.0×1.0 cm大小,张力平软。


颈软。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心音有力,律齐 ,142次分,腹稍胀,
软,肝、脾肋下未触及肿大,双肾区未触及异常包块,肠鸣音正常,四肢末端皮
肤无紫绀。神经系统检查: 四肢肌力、肌张力正常,吸吮反射、觅食反射正常。
治疗不变,继续抗炎、保肝、退黄治疗。
xxx
2011-2-24 8:30
患儿皮肤巩膜黄染症状 基本消失,无呕吐、腹泻,食奶及小便正常。查体:
神志清,精神可,前囟平软,颈软,听诊两肺呼吸音 粗,未闻及干湿性罗音。心
前区未闻及病理性杂音,腹平坦,肝肋下未触及肿大,质软,肠鸣音正常;患 儿
病情稳定,继续抗炎、保肝、退黄治疗。
xxx
2011-2-25 9:00 xxx主任查房记录
今日李志强副主任医师查房:患儿皮肤巩膜无黄染,无呕 吐、腹泻,食奶及
小便正常。查体:神志清,精神可,前囟平软,颈软,听诊两肺呼吸音粗,未闻
及干湿性罗音。心前区未闻及病理性杂音,腹平坦,肝肋下未触及肿大,质软,
肠鸣音正常;患儿病情 稳定,李主任查房后指示,今日治疗后出院。
xxx
小便正常。查体:全身皮肤、巩膜无黄 染,双肺呼吸音清,腹稍胀,脐部无
渗液,肠鸣音正常。经皮胆红素测定:33umolL。李志强主任 查房指示,患儿病
情稳定,符合出院标准,给予今日出院处理,主任查房指示已执行。


















2012-2-25 10:00
出院小结

患儿,xxx,男,3天新生儿,主 因“全身皮肤粘膜黄染2天。”于2012年2月
20日上午11:10入院。于2012年2月25日 出院;共住院5天。
入院诊断:新生儿高胆红素血症。
住院诊治经过:患儿主因“全身皮肤 黄染2天”入院。无发热、腹泻、抽搐。
体温36.0℃,脉搏140次分,呼吸32次分,体重3.3 8kg,血氧饱和度90%。神志清,
精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄染。前囟张力平软,巩膜黄 染,颈软,听诊双
肺呼吸音清,未闻及痰鸣音。心率140次分,律齐,脐部干燥。腹稍胀,肝、脾不< br>大,听诊肠鸣音正常。神经系统检查:四肢肌力,肌张力正常,吸吮反射、觅食反射
正常引出。检 验及其他检查:入科急查动脉血气分析:PH:7.45;PCO
2
:30mmHg;查
血常规提示:WBC:10.26×10
9
L,HGB:160gL,PLT:209×10
9
L,LYM:0.254,
NEUT:0.704;查肝功能示:TP:51.9g L,GLB:16.10gL,IBIL:167.89umolL;
TBIL:175.25umol L;查心肌酶: CK:348UL,CK-MB:24UL,HBDH:313UL,
LDH:438 UL;查肾功能及电解质:正常。入院后给予重症监护、抗感染、保肝、退
黄等对症治疗,治愈出院。
出院情况:
患儿皮肤巩膜黄染无黄染,无呕吐、腹泻,食奶及小便正常。查
体:神志清 ,精神可,前囟平软,颈软,听诊两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心
前区未闻及病理性杂音,腹平坦 ,肝肋下未触及肿大,质软,肠鸣音正常;
最后诊断:
新生儿高胆红素血症。
出院医嘱:1,避免受凉2,不适随诊。
xxx








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