洛克王国冰系精灵王技能表新生儿高胆红素血症完整病例

2020年11月20日发(作者：焦郁)

诊 断 证 明 书
姓 名
性别



姓名 000 年龄 3天 性别 男 科别 儿科 住院号 123345
级别 儿科
年龄

部别 xxxxxxxxxxxxx
部别


检查结果 ：患儿因“全身皮肤粘膜黄染2天。”入院。查体：体温36℃，
脉搏1 40次分，呼吸32次分，体重3.38kg，血氧饱和度90%。神志清，精神、
反应稍差。全身皮肤 粘膜重度黄染。前囟张力平软，巩膜黄染，颈软，听诊双
肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心率140次分， 律齐，脐部干燥。腹稍胀，肝、
脾不大，听诊肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌力，肌张力正常，吸吮 反射、
觅食反射正常引出。
初步诊断：新生儿高胆红素血症
处理意见：住院治疗 （重症监护）
主治医生 xxx

日期 2012 年2月22日














xxxx中心医院
入院证
门诊号：
住院号：
123345

姓名： xxx 性别：男 年龄： 3天 职业： 无 部别：
住址：xxxxxxxxxxxxxxx 籍贯：xxxx
初步诊断：新生儿高胆红素血症
入院日期： 2012年 02 月 20 日
处理意见： 住院治疗 接送法：抱入科
接诊医师： xxx 费别： 自费 其它（ ）
住院处签章：



xxxxx中心医院
出院证
家庭住址：xxxxx 籍贯：xxx
入院诊断：新生儿高胆红素血症
出院诊断：新生儿高胆红素血症
入院日期：2012-6-5 出院日期： 2011-02-25
治疗经过：患儿因“全身皮肤粘膜黄染2天。 ”入院。入院给予抗感染、营
养脑神经、补液、纠正酸碱平衡紊乱等综合治疗，痊愈出院。

治疗效果：治愈
出院医嘱：1.预防感染，2.不适随诊



门诊号：
住院号：
12345
姓名：xxxx 性别：男性 年龄：3天 科室：儿科 床号： 2 部别：

主任医师：xxx 主治医师：xxx 住院医师：xxx




入 院 记 录
姓 名：xxx 性 别：男 年 龄：4天
民 族：汉族 婚姻状况：无 职 业：无
原 籍：xxx

家庭住址：xxxxxxxxxxxxx
入院时间：
2012-6-5 12：10
采史时间：
2012-6-5 12：10
记录时间：
2012-6-5 15：00

供 史 者：患者父母 可靠程度：可靠
代主诉：全身皮肤粘膜黄染3天。
现病史：患儿系第1胎第1产，其父代诉：其母孕期体健， 孕40
+3
周，在本
院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖腹产。生后羊水量正常 ，羊水无污染，
脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟9分，5分钟10分。2天来患儿出现皮
肤粘膜黄染，其于面部，逐渐加重。为进一步诊治，急转入我科。门诊以“新生
儿高胆红素血症”收入 我科。自发病以来，神志清，精神、反应差，食奶稍差，
胎便已解。
既往史：见现病史

个人史：见现病史
家族史：父母体健，非近亲结婚，否认家族性传染病、遗传病史
体格检查：体温36.0℃， 脉搏140次分，呼吸32次分，体重3.38kg，血氧
饱和度90%。神志清，精神、反应差，发育 正常，营养可。全身皮肤粘膜中度黄
染，无紫绀、皮疹、出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，颅骨 无缺损，前
囟门约1.5cm×1.5cm大小，张力平软，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双< br>侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分
泌物，乳突区 无红肿。鼻通气尚可，鼻翼无扇动。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡
及白斑，舌乳头无凸起，咽部无充血， 颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气
管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈 清音，听诊双肺
呼吸音清，未闻及痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心前区无震颤，心
界无扩大，心率140次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未
见肠型及蠕动波，腹壁 静脉无曲张，脐带未脱离，脐部干燥，无脓、血性分泌物


渗出，腹稍胀，腹部无压 痛及反跳痛，肝、脾、双肾未触及肿大，叩诊移动性浊
音阴性，听诊肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常， 脊柱、四肢无畸形，四肢末梢
无紫绀、水肿、硬肿，关节活动自如。神经系统检查：四肢肌力，肌张力正 常，
生理反射存在，病理反射未引出，吸吮反射、觅食反射正常引出。

化验及其它检查：暂无。












诊断：
新生儿高胆红素血症
Xxx






首 次 病 程 记 录
2012-6-5 12：00
患儿xxx，男，3天新生儿，主因“全身皮肤粘膜黄染2天”于2012年2
月20日11： 10入院。
一 临床特点：
1．2天新生儿。
2．患儿系第1胎第1产，其父 代诉：其母孕期体健，孕40
+3
周，在本院妇产
科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖 腹产。生后羊水量正常，羊水无污染，脐颈、
胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟9分，5分钟10分。2 天来患儿出现皮肤粘膜
黄染，其于面部，逐渐加重。为进一步诊治，急转入我科。门诊以“新生儿高胆< br>红素血症”收入我科。自发病以来，神志清，精神、反应差，食奶稍差，胎便已
解。
3.体检：体温36.0℃，脉搏140次分，呼吸32次分，体重3.38kg，血氧饱
和度90%。 神志清，精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄染。前囟张力平软，
巩膜黄染，颈软，听诊双肺呼吸音清 ，未闻及痰鸣音。心率140次分，律齐，脐
部干燥。腹稍胀，肝、脾不大，听诊肠鸣音正常。神经系统 检查：四肢肌力，肌
张力正常，吸吮反射、觅食反射正常引出。
4.化验及其它检查：暂无。
二.初步诊断及诊断依据：
新生儿高胆红素血症：1．2天新生儿。 2．患儿系第1胎第1 产，其父代
诉：其母孕期体健，孕40
+3
周，在本院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能 减低”剖
腹产。生后羊水量正常，羊水无污染，脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟
9分， 5分钟10分。2天来患儿出现皮肤粘膜黄染，其于面部，逐渐加重。为进
一步诊治，急转入我科。自发 病以来，神志清，精神、反应差，食奶稍差，胎便
已解。3.体检：体温36.0℃，脉搏140次分， 呼吸32次分，体重3.38kg，血氧
饱和度90%。神志清，精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄 染。前囟张力平软，
巩膜黄染，颈软，听诊双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心率140次分，律齐，脐< br>部干燥。腹稍胀，肝、脾不大，听诊肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌力，肌


张力正常，吸吮反射、觅食反射正常引出。
三、鉴别诊断：
新生儿高胆红素血症需 与以下疾病相鉴别：1）.新生儿溶血病：患儿出现第
2天出现全身皮肤粘膜、巩膜黄染，渐进行性加重 ，伴有脐部水肿、溶血、贫血
等症状，其母血型为O型或RH阴性，患儿为A型或B型RH阳性，该患儿 症状
及体征不符，结合病史、症状、体征，诊断“新生儿溶血病”可能性小，给予查
新生儿溶血 项目检查可确诊。2）、婴儿肝炎综合征：患儿表现为皮肤粘膜黄染外，
查肝功能检查提示直接胆红素增 高，转氨酶增高明显，查肝功能结合可排除。3）.
母乳性黄疸：进食母乳后出现黄疸，停母乳3-5天 后黄疸消退。4）.先天性胆道
闭锁：患儿皮肤粘膜出现黄染，伴有肝功能增高，表现为阻塞性黄疸，大 便常规
提示为白陶土色大便，查腹部彩超、磁共振水层扫描可确诊，该患儿无相关症状，
可排除 。
四 诊疗计划：
1．检查项目 完 成 时 间
血、尿、粪常规 2012-6-5
肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱 2012-6-5
免疫五项 2012-6-5
动脉血气分析 2012-6-5
心肌酶谱 2012-6-5
经皮胆红素测定 2012-6-5
2．治疗计划
⑴给予儿科一级护理，重症监护、观察呼吸、脉搏，新生儿暖箱，人工喂养；
⑵保肝、退黄：舒肝宁注射液；
⑶抗感染：注射用头孢美唑钠；
⑷营养脑神经：小牛血去蛋白注射液；
⑸加强营养、补充维生素：转化糖注射液、注射用脂溶性维生素；
⑹预防出血：维生素K1注射液。
⑺完善相关检查，根据病情变化及时调整治疗方案。
xxx
2012-2-21 10：00 xxx主任查房记录


今日晨起查房，患儿病情较前好转。今日上午李志强副主任医师查房，听取
病史汇报，体检后指出：1．2天新生儿。 2．患儿系第1胎第1产，其父代诉：
其母孕期体健，孕 40
+3
周，在本院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖腹产。
生后羊水量正常， 羊水无污染，脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟9分，5
分钟10分。2天来患儿出现皮肤粘膜黄 染，其于面部，逐渐加重。为进一步诊治，
急转入我科。自发病以来，神志清，精神、反应差，食奶稍差 ，胎便已解。3.体
检：体温36.0℃，脉搏140次分，呼吸32次分，体重3.38kg，血氧饱 和度90%。
神志清，精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄染。前囟张力平软，巩膜黄染，
颈 软，听诊双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心率140次分，律齐，脐部干燥。腹
稍胀，肝、脾不大，听诊 肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌力，肌张力正常，
吸吮反射、觅食反射正常引出。4.化验及其它检 查：入科急查动脉血气分析：PH：
7.45；PCO
2
：30mmHg；查血常规提 示：WBC：10.26×10
9
L，HGB：160gL，PLT：
209×10< br>9
L，LYM：0.254，NEUT：0.704；查肝功能示：TP：51.9gL，GLB ：16.10gL，
IBIL：167.89umolL；TBIL：175.25umolL；查心肌 酶: CK：348UL，CK-MB：
24UL，HBDH：313UL，LDH：438UL；查肾 功能及电解质：正常。结合病史、
症状、体征，诊断“新生儿高胆红素血症”明确，嘱继续巩固治疗，密 切观察病
情变化。遵嘱执行。
xxx

2012-02-22 9：00
患儿入院经抗炎、保肝、褪黄、降酶等治疗，精神、反应尚可，皮肤黄染减
轻，无发热、呕吐、 腹胀、腹泻，食乳好转。查体：全身皮肤、巩膜中度黄染，
双肺呼吸音清，腹平坦肝于右肋缘下2cm触 及，肠鸣音正常。继续应用保肝、降
酶治疗，给予复查经皮测胆红素测定，加强脐部护理，其余治疗不变 ，多观病情
变化。

xxx
2012-2-23 9：10
患儿皮肤巩膜黄染稍减轻，无呕吐、腹泻 ，食奶及小便正常。查体：神志清，
精神、反应稍差。全身皮肤黏膜、巩膜黄染，前囟约1.0×1.0 cm大小，张力平软。


颈软。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心音有力，律齐 ，142次分，腹稍胀，
软，肝、脾肋下未触及肿大，双肾区未触及异常包块，肠鸣音正常，四肢末端皮
肤无紫绀。神经系统检查: 四肢肌力、肌张力正常，吸吮反射、觅食反射正常。
治疗不变，继续抗炎、保肝、退黄治疗。
xxx
2011-2-24 8：30
患儿皮肤巩膜黄染症状 基本消失，无呕吐、腹泻，食奶及小便正常。查体：
神志清，精神可，前囟平软，颈软，听诊两肺呼吸音 粗，未闻及干湿性罗音。心
前区未闻及病理性杂音，腹平坦，肝肋下未触及肿大，质软，肠鸣音正常；患 儿
病情稳定，继续抗炎、保肝、退黄治疗。
xxx
2011-2-25 9：00 xxx主任查房记录
今日李志强副主任医师查房：患儿皮肤巩膜无黄染，无呕 吐、腹泻，食奶及
小便正常。查体：神志清，精神可，前囟平软，颈软，听诊两肺呼吸音粗，未闻
及干湿性罗音。心前区未闻及病理性杂音，腹平坦，肝肋下未触及肿大，质软，
肠鸣音正常；患儿病情 稳定，李主任查房后指示，今日治疗后出院。
xxx
小便正常。查体：全身皮肤、巩膜无黄 染，双肺呼吸音清，腹稍胀，脐部无
渗液，肠鸣音正常。经皮胆红素测定：33umolL。李志强主任 查房指示，患儿病
情稳定，符合出院标准，给予今日出院处理，主任查房指示已执行。


















2012-2-25 10：00
出院小结

患儿，xxx，男，3天新生儿，主 因“全身皮肤粘膜黄染2天。”于2012年2月
20日上午11：10入院。于2012年2月25日 出院；共住院5天。
入院诊断：新生儿高胆红素血症。
住院诊治经过：患儿主因“全身皮肤 黄染2天”入院。无发热、腹泻、抽搐。
体温36.0℃，脉搏140次分，呼吸32次分，体重3.3 8kg，血氧饱和度90%。神志清，
精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄染。前囟张力平软，巩膜黄 染，颈软，听诊双
肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心率140次分，律齐，脐部干燥。腹稍胀，肝、脾不< br>大，听诊肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌力，肌张力正常，吸吮反射、觅食反射
正常引出。检 验及其他检查：入科急查动脉血气分析：PH：7.45；PCO
2
：30mmHg；查
血常规提示：WBC：10.26×10
9
L，HGB：160gL，PLT：209×10
9
L，LYM：0.254，
NEUT：0.704；查肝功能示：TP：51.9g L，GLB：16.10gL，IBIL：167.89umolL；
TBIL：175.25umol L；查心肌酶: CK：348UL，CK-MB：24UL，HBDH：313UL，
LDH：438 UL；查肾功能及电解质：正常。入院后给予重症监护、抗感染、保肝、退
黄等对症治疗，治愈出院。
出院情况：
患儿皮肤巩膜黄染无黄染，无呕吐、腹泻，食奶及小便正常。查
体：神志清 ，精神可，前囟平软，颈软，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心
前区未闻及病理性杂音，腹平坦 ，肝肋下未触及肿大，质软，肠鸣音正常；
最后诊断：
新生儿高胆红素血症。
出院医嘱：1，避免受凉2，不适随诊。
xxx