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嫁给我好吗 童声版流感疫苗接种知情同意书

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-11-20 11:21

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2020年11月20日发(作者:郁庚)
流感疫苗接种知情同意书
流行性感冒(以下简称“流感”)由流感病毒引起,通
过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力
等中毒症状较重。流感病毒分甲、乙、丙三型 ,甲型病毒经
常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。
接种流感疫苗是预防流感的有效手段。
【可选产品】
由巴斯德公司生产的流行 性感冒裂解病毒疫苗。产品剂
量包装支(儿童剂型)、支(成人剂型)。经物价部门核定
价格5 9元支、69元支。本市统一产品编码****,统一产
品简称〔流感-巴斯德- 非活-艺2裂解液体预充〕、〔流感-巴
斯德-非活-艺2裂解液体预充〕。
【推荐受种者】
≥6月龄人群,特别是有发生流感并发症危险的人群、
容易感染或发生流感暴发流行的人群 和可能将流感传播给
高危人群的人群。
【接种原则】
为了预防流感,向上述人 群推荐接种本产品。根据《疫
苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗,
由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】
6~35月龄人群接种2剂,间隔2~4周; ≥36月龄人
群接种1剂。由于流感病毒每年发生变异,当年生产的流感
疫苗仅对当年预测流行 的流感病毒株有效,故流感疫苗需要
每年接种。
【接种剂量】
6~35月龄人群每剂接种;≥36月龄人群每剂接种。
【接种部位和途径】
上臂三角肌,皮下或肌内注射。
【不良反应】
个别人可有注射局部疼痛、红肿 、硬结或中低度发热,
一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种单位
联系进行对症 治疗。
【禁忌症】
对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者;发热或急性
感染期暂缓接种。
【其他注意事项】
本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒,对普
通感冒无明显效果;孕妇避免接种。
到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少
数人接种后未产生保护力,或者 仍然发病,与疫苗本身特性
和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息,请查看产品说明 书。若本知情同意
书的内容与产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。
如果本产品需接种多次,一般仅在首次接种时签署知情
同意书,以后默认受种者已知情并同意接种。
发放本知情同意书的接种单位:__________________
为了保障受 种方的知情同意权,特向受种方告知上述内
容,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨< br>询。
受种者如果愿意接种,请填写受种者信息及签名,签名
的知情同意书交给接种 单位存档2年。受种方如需保留知情
同意书,可向接种单位索要空白知情同意书。
受种方 充分理解上述内容后,自愿决定是否接种本产品。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种 单
位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容,愿意接种所
推荐的产品。
受种者姓名:___ ________;出生日期:____年__月__
日;联系电话:____________
受种者监护人签名:_____________;签名日期:_____
年___月___日
***市疾病预防控制中心统一印制
***市***律师事务所监制


第页共页

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