嫁给我好吗 童声版流感疫苗接种知情同意书

2020年11月20日发(作者：郁庚)
流感疫苗接种知情同意书
流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通
过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力
等中毒症状较重。流感病毒分甲、乙、丙三型 ，甲型病毒经
常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。
接种流感疫苗是预防流感的有效手段。
【可选产品】
由巴斯德公司生产的流行 性感冒裂解病毒疫苗。产品剂
量包装支（儿童剂型）、支（成人剂型）。经物价部门核定
价格5 9元支、69元支。本市统一产品编码****，统一产
品简称〔流感-巴斯德- 非活-艺2裂解液体预充〕、〔流感-巴
斯德-非活-艺2裂解液体预充〕。
【推荐受种者】
≥6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、
容易感染或发生流感暴发流行的人群 和可能将流感传播给
高危人群的人群。
【接种原则】
为了预防流感，向上述人 群推荐接种本产品。根据《疫
苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，
由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】
6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周； ≥36月龄人
群接种1剂。由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感
疫苗仅对当年预测流行 的流感病毒株有效，故流感疫苗需要
每年接种。
【接种剂量】
6～35月龄人群每剂接种；≥36月龄人群每剂接种。
【接种部位和途径】
上臂三角肌，皮下或肌内注射。
【不良反应】
个别人可有注射局部疼痛、红肿 、硬结或中低度发热，
一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位
联系进行对症 治疗。
【禁忌症】
对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性
感染期暂缓接种。
【其他注意事项】
本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普
通感冒无明显效果；孕妇避免接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少
数人接种后未产生保护力，或者 仍然发病，与疫苗本身特性
和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明 书。若本知情同意
书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情
同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。
发放本知情同意书的接种单位：__________________
为了保障受 种方的知情同意权，特向受种方告知上述内
容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨< br>询。
受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名
的知情同意书交给接种 单位存档2年。受种方如需保留知情
同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
受种方 充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种 单
位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所
推荐的产品。
受种者姓名：___ ________；出生日期：____年__月__
日；联系电话：____________
受种者监护人签名：_____________；签名日期：_____
年___月___日
***市疾病预防控制中心统一印制
***市***律师事务所监制


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