试管促排第六天FSh-红细胞体积分布宽度偏高的原因
复旦大学附属妇产科医院 麻醉科 主任
黄绍强:妊娠期过敏性休克
ANAPHYLACTIC SHOCK DURING
PREGNANCY
关键字: 妊娠期 过敏 休克2013-08-13 09:52
过敏反应是由过敏原引起 、IgE介导的肥大细胞核嗜碱性粒细胞内化学介质急剧释放导致的
全身性反应。临床上常见的速发型过 敏反应一般都涉及至少两个器官系统,一个是皮肤,例
如广泛的荨麻疹、瘙痒以及唇舌肿胀;另一个是循 环系统,如低血压或者循环衰竭;第三是
呼吸系统,由喉水肿或者支气管痉挛造成的低氧血症或者呼吸困 难;还有胃肠道系统,例如
呕吐、腹泻等。
过敏反应的发生率在美国普通人群当中是每年 121~1504例/万。严重过敏反应的发生
率为1~3例/万,因过敏性休克而死亡的为1~3例/ 百万。2004~2005年美国德克萨斯
州的数据显示,妊娠期间过敏反应发生率为2.7例/10万 分娩数。严重的过敏反应对母亲
和新生儿造成致命的危害,对产科医师、麻醉医师和新生儿医师都带来巨 大的挑战。下面就
从一个病例开始,探讨妊娠期过敏反应。
一、病例经过
产妇30 y,59 kg,G1P0,孕39W3天;定期产检未见明显异常,产妇抗磷脂抗体阳性;
有青霉素过敏史;因社会因素拟在CSEA下行剖宫产;术前检查无特殊;入室后常规监测:
HR 86次/分,BP 11075 mm Hg,SpO299%。
11∶50开放静脉,输注佳乐施(<80 ml)。11∶58产妇咳嗽,主诉喉咙压迫感,检查
发现 产妇面部及双臂潮红,出现荨麻疹。12∶00BP 8040 mm Hg,HR 105次/分,停佳乐
施,换平衡液、面罩吸氧。12∶03予甲强龙80 mg,BP 6940 mm Hg,HR 110次/分,SpO295%,
予去氧肾上腺素100 μg,将产妇左倾卧位。12∶06BP 6640 mm Hg,面部、双手水肿加重、
咳嗽痰多,予肾上腺素50 μg。12∶07BP 9260 mm Hg,HR 120次/分。产科医师监测胎
心率发现胎儿出现严重的心动过缓,80次/分,持续2分 钟。于是产科医师考虑行紧急剖
宫产手术。这种情况已经不允许再按原计划进行CSEA了,于是迅速做 全麻准备。12∶11,
产妇BP又开始下降,BP 8356 mm Hg,予肾上腺素50 μg,BP 11072 mm Hg。12∶13全
麻诱导,丙泊酚120 μg,顺式阿曲库铵8 mg。12∶15手术开始。七氟烷麻醉维持,持续
输注肾上腺素维持SBP在100~120 mm Hg,设置Vt480 ml,f12次/分,监测发现气道峰
压18 cm H2O,SpO297%,予PEEP5 cm H2O,机械通气2 h后SpO299%。12∶18娩出一严
重窒息的女婴。予舒芬太尼35 μg,降低七氟烷浓度。1 2∶45手术结束。13∶30循环稳定,
逐渐停止肾上腺素,患者面部和手臂的水肿逐渐有所改善。1 4∶50拔管,转ICU,24 h后
转回普通病房。产后恢复顺利,三天后皮疹全部消退,五天后出院。
二、新生儿情况
新生儿出生后无自主呼吸,新生儿科医师进行了紧急抢救,予吸粘液0.5 ml,气管插
管加压吸氧。开放头皮静脉,予生理盐水扩容。10 min后新生儿建立了自主呼吸,但不规
则,出生后16 min呼吸规则,予以拔管。Apgar评分,1 min 1分,5 min 2分,10 min 6
分,16 min 8分,出生体重2900 g。入NICU时体温37℃,HR 140次/分,呼吸60次/分,
BP 9657 mm Hg,皮肤淡红,反应尚好,哭声响,双瞳孔 等大,心律齐,心音有力,杂音无,
轻度呻吟,双肺呼吸音粗,未见啰音,四肢肌张力好,拥抱反射(+ ),血糖7.5 mmolL。
诊断为新生儿窒息,湿肺,应激性高血糖。治疗采取保暖、监护、吸氧、 补液、VitK1预防
出血,生后2 h因轻度激惹予鲁米那29 mg肌注。生后3 h转儿童医学中 心进一步检查治疗,
经磁共振及多次行为学检查排除脑损害的可能,目前已4个多月,发育良好。
三、围术期过敏反应
1. 过敏原
研究发现,围术期过敏反应的常见过敏 原有肌松药,以琥珀胆碱最多,其次为罗库溴铵,
其他还有乳胶、洗必泰、抗生素特别是β-内酰胺类抗 生素。2003年法国的一项研究也证实
肌松药是围术期最常见的过敏物质,其引起的围术期过敏反应发 生率超过2/3,而胶体在
这研究中是排在第五位的致敏原。
2. 诊断
过敏反应的诊断到目前为止都是临床诊断,通过可疑过敏物质接触病史以及患者的症
状、体征来诊断。临 床诊断标准包括:(1)如果患者出现皮肤症状,合并有呼吸或者循环
系统的表现;(2)如果患者接触 到可疑致敏原,并出现皮肤、循环、呼吸和胃肠道四个系
统其中两个或者两个以上系统的症状;(3)如 果患者接触了对自身而言已知的致敏原,之
后出现低血压就可以诊断为过敏反应。
实验室 诊断主要包括监测血清类胰蛋白酶和皮试。血清类胰蛋白酶是肥大细胞释放的一
种蛋白酶,在过敏反应发 生时浓度升高,1 h后达到高峰,半衰期为2 h,所以在过敏反应
发生后的15 min到3 h都 可以监测到,但对症状发生当时的诊断和处理没有帮助。血清类
胰蛋白酶并非特异性的针对过敏反应,如 心梗和羊水栓塞的患者也会发生血清类胰蛋白酶浓
度的升高。另外,在没有发生低血压的过敏患者,此酶 的水平也可能正常。所以监测血清类
胰蛋白酶浓度可以对诊断提供帮助,但不是必须的。而皮试对确定致 敏原有一定帮助,但是
过敏反应会消耗大量的肥大细胞的化学介质,所以在过敏反应发生后立刻去做皮试 实际没有
意义,应该在过敏反应后4~6周进行,而且皮试还是有诱发系统过敏反应的潜在风险。所以应该由有经验的医师,在有足够复苏条件的情况下进行。
四、孕期过敏反应
1. 孕期过敏反应的特殊性
孕期过敏反应的病因学和一般患者区别不大,不过用来促进分娩的催产素也 有可能成为
致敏原,分娩过程中的抗生素则是更多见的致敏物质。2013年在
BMJ Case Rep
发表的一项
研究,作者汇总了近20年所有报导的由药物引起孕产妇的严重过 敏反应,一共18位孕产妇,
母亲的预后全部良好,但是其中11例新生儿出现了严重的脑损害甚至死亡 。这说明发生在
孕期的过敏反应的危害比发生在普通人群中的严重得多。严重的、致命性过敏反应对产妇 的
危害相对容易救治,预后通常较好;对胎儿的危害往往更严重,永久性损害较产妇多见。所
以 在救治母亲的同时要意识到对胎儿的影响,及时判断、迅速处理。
孕期过敏反应的病理生理主要是 由于孕期雌、孕激素水平增加,尤其是孕激素水平的增
加使免疫状态改变导致怀孕妇女容易发生过敏反应 。早在1984年N Engl J Med 就报道了
一个反复发生过敏反应的病例,此病例在怀孕后 过敏反应更加频繁,而到产后哺乳期,产妇
的泌乳素水平高,雌、孕激素水平降低,所以过敏反应终止, 哺乳期结束又再次发生过敏反
应,于是采用黄体生成素释放激素来抑制促性腺激素,发现这种治疗对过敏 反应有一定疗效,
最终该患者选择卵巢切除。2007年又有另外一例病例报道,该病例在怀孕之前曾反 复多次
使用青霉素,都没有什么问题,然后在分娩过程中使用了青霉素,几分钟后就发生了严重的
过敏反应。2011年
Anesthesiology
一项研究显示,孕妇更容易发生乳胶过 敏,孕妇发生过
敏反应的风险大概是非怀孕妇女的3倍。
2. 发生机制
妊娠后易发生过敏反应的机制主要是细胞介导的免疫状态改变。主要表现为在母-胎接
触面,孕妇T细胞 大量分泌Th2型细胞因子,Th1型细胞因子减少,这种细胞免疫状态的改
变对维持妊娠非常重要。另 外,一些自身免疫性疾病(如类风关,Th1促发)在妊娠期间改
善;一些变态反应疾病(如哮喘,Th 2促发)在妊娠期可能加重。
胎儿CNS对低血压导致的缺血性损伤比母亲更敏感。子宫的血供没 有自我调节能力,当
母亲发生低血压时,胎盘的灌注就会急剧下降,而胎儿的灌注直接依赖于子宫胎盘循 环,所
以当胎盘灌注下降时,胎儿的氧供就明显降低,而降低到一定程度就会出现胎儿大脑缺氧性
损害。母亲低血压的幅度和持续时间决定胎儿脑损伤的程度,胎儿的成熟度可能决定了损伤
部位。例如 ,足月新生儿发生产时窒息受影响的基本位点在基底神经节和丘脑;在未足月的
新生儿,严重低血压导致 深灰质层、脑干和小脑的梗死。
3. 处理
目前对于急性严重过敏反应的处理指南 包括:(1)终止可疑过敏原的接触;(2)保证
气道安全,吸入高流量纯氧;(3)如果存在支气管痉 挛,使用支气管扩张剂(沙丁胺醇或
异丙托溴铵气雾剂);(4)出现低血压时快速输液(在最初的5~ 10 min内输注5~10 mLkg
晶体溶液);(5)肾上腺素静脉注射,起始剂量10~50 μg,严重低血压时可以达到100~
500 μg,对于难治性的低血压应持续输注肾上腺素,起始速度1 μgmin,逐步滴定至血
压达正常范围 ;(6)发生荨麻疹和血管神经性水肿时,H1受体拮抗剂苯海拉明25~50 mg
静脉注射,伴发明显低血压时可以加用H2受体拮抗剂雷尼替丁1 mgkg静脉注射;(7)甲
强龙0.5~1 mgkg或氢化可的松1~5 mgkg静脉注射。通常 认为皮质激素可减轻炎症反应、
减轻呼吸道水肿,现在认为皮质激素对于急性过敏反应没有作用,但可以 预防延迟发生的反
应或双相过敏反应;(8)区别于普通人群,孕产妇发生过敏性休克时,应立即将其置 于子
宫左侧位,即孕产妇处于左倾15°平卧位或者左侧卧位以增加回心血量。
在过敏性 休克的处理当中,肾上腺素是最重要的首选治疗药物。它通过激动α受体产生
广泛的血管收缩,增加血管 阻力,提升血压。通过激动β
1
受体增加心肌收缩力,通过激动
β
2
受体缓解支气管痉挛,并抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞继续释放炎症介质。但是肾上腺
素在孕产妇的使用 一直存在争议,反对者认为肾上腺素通过激动α受体造成子宫血管收缩,
降低胎盘灌注。支持者则认为, 肾上腺素通过激动α受体升高体循环血压,有利于增加胎盘
灌注;通过激动β
2
受体松 弛子宫平滑肌,也有利于胎盘灌注。在孕产妇过敏性休克的处理
中肾上腺素对胎盘灌注的确切影响很难估 计,和给药时机、剂量、升压效果有关。临床观察
到在处理过程中发生的胎儿抑制,很大程度上可能也和 低血压的程度及持续时间有关。肾上
腺素仍是目前处理孕妇过敏性休克的首选药物。
对于 发生过敏性休克的孕妇,产科处理和分娩的时机一直存在争议。研究者认为,如果
母亲的复苏不充分,立 即进行剖宫产手术,对胎儿会有更好的预后。但持续、积极的血流动
力学复苏,直到胎儿心动过缓解除, 也可以避免紧急手术,甚至可以进行自然分娩。FHR的
晚期重复减速提示胎儿窘迫,应该通过迅速、积 极的对母亲的处理来治疗,包括纠正低氧、
低血压。胎儿持续监护非常重要,有研究表明,在过敏反应的 72 h内有20%的患者发生双
相过敏反应,因此即使母亲的过敏反应已经缓解,如果胎儿还未出生, 持续的24~72 h胎
儿监护对于发现胎儿窘迫早期迹象非常重要。
4. 麻醉处理
如果实施紧急剖宫产手术,对于严重过敏反应的产妇还是以全麻为佳。理论上讲,对于
血流 动力学不稳定的患者全麻药以依托咪酯为最佳,但一来此药由于抑制肾上腺皮质功能和
肌阵挛等副作用临 床使用相对较少,不是每个医院都有;二来丙泊酚是目前最常用、麻醉医
师最熟悉的诱导药物,更适合紧 急情况下使用。对于发生过敏且对肾上腺素有反应的患者,
丙泊酚对心肌的抑制可以通过正在使用的肾上 腺素来纠正,因此在本例中我们谨慎地使用丙
泊酚进行诱导。肌松药是围术期过敏反应最常见的致敏原, 相比非去极化肌松药,琥珀胆碱
更易引起过敏反应,因此对于过敏体质的患者使用时要谨慎,苄异喹啉类 肌松药如阿曲库铵
很容易引起直接的肥大细胞脱颗粒发生类过敏反应,但顺式阿曲库铵却极少直接激活肥 大细
胞,关于它的过敏反应报道很少,因此我们在本例中选择顺式阿曲库铵。不过在目前常用肌
松药中,琥珀胆碱由于起效快、肌松效果最好,对于可能存在困难气道的患者还是有优势的。
术后拔管要 在血流动力学稳定、呼吸功能良好和组织水肿改善的情况下。拔管后仍应警惕双
相过敏反应的发生。
5. 过敏反应的预防
孕产妇用药前详细询问有关药物反应和变态反应病史,尤其在 静脉用药前。确认高风险
患者,避免使用相关特殊药物,有过敏史者预防性使用H1、H2受体拮抗剂和 激素没有益处。
虽然可以减少某些过敏反应的严重程度,但也减弱了反应发生的早期征象,致使在缺乏早 期
表现的情况下,突然出现各种症状。
为预防剖宫产腰麻后低血压,麻醉前或麻醉同时利 用胶体液扩容是比较普遍的做法。在
1995年研究就表明,变态反应发生率明胶为0.34%,右旋糖 苷为0.27%,白蛋白为0.1%,
羟乙基淀粉为0.06%,因此从变态反应角度,羟乙基淀粉是最 安全的胶体,而明胶用于产
妇则要非常谨慎。
五、小 结
妊娠期过敏性休克虽 然少见,但必须引起高度重视。孕产妇是容易过敏的高危人群,过
敏性休克不仅对母亲造成威胁,而且往 往更容易对胎儿带来严重危害。对于发生过敏性休克
的孕产妇,迅速积极的处理非常重要。尽管存在一些 争议,肾上腺素仍是首选治疗药物,努
力维持循环和呼吸的稳定是处理的关键。在对母亲进行处理的同时 密切关注胎儿监测,分娩
的时机需要权衡各方面利弊后综合考虑。
(责任编辑:阿斯亚)
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