番号怎么用小儿腹泻病防治研究新进展

2020年11月19日发(作者：艾路明)

儿腹泻的病因及临床表现

根据本病病因可分感染性与非感染性两大类，其中感染性约占 85％ 以上。感染性腹泻
病原有细菌、病毒与原虫等，据调查我国农村小儿急性感染性腹泻病原依次为：
①致泻性大肠杆菌；
②轮状病毒 ；
③痢疾杆菌 ；
④空肠弯曲菌等。

北京市感染性腹泻病原依次为：
①轮状病毒；
②致泻性大肠杆菌；
③痢疾杆菌；
④沙门氏菌等。

非感染性腹泻病因则与饮食不当、全身感染、食物过敏等有关。首都儿科研究所方鹤松
教授 等研究表明：以北京市为例，病原检出率为 65.3％，其中轮状病毒 27.7％，致泻性大
肠杆菌 18.9％，痢疾杆菌 7.9％，沙门氏菌 4.3％，气单孢菌 3.4％，空肠弯曲菌 3.1％；
从年龄分布来看，轮状病毒以 2 岁以下小儿多，痢疾杆菌在 2～5 岁组多见。季节分布的
规律为细菌性病原致病随气温升高而增多， 7～8 月形成高峰，轮状病毒则相反，在寒冷的
11～12 月形成发病率高峰。


轮状病毒感染是婴幼儿秋冬季腹泻的主要病原体，全球每年患轮状病毒胃肠炎约 1.4
亿，可造成 87 万以上婴幼儿死亡，易感年龄为 6 个月至 2 岁，除经口传播外，经呼吸道< br>传播已被证实，是院内感染的重要病原体之一。轻型恢复快，预后好，暴发型迅速脱水至循
环衰竭 而死亡，严重并发症和肠道外损害累及呼吸道、中枢、心脏、血液、肝胆、胰已被报
道。治疗尚无特异性 抗轮状病毒药物，对症治疗中预防脱水和纠正脱水及电解质紊乱是关键，
但不能缩短病程和减少腹泻次数 和量，肠粘膜保护剂思密达推荐被广泛应用。用抗生素则有
害无益。
小儿腹泻病临床表 现主要症状：大便性状异常，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。大
便次数增多。感染性腹泻多伴有发热 、呕吐、倦怠。非感染性腹泻大便半稀呈不消化，有奶
瓣，水分不多。腹泻、呕吐严重者多伴有脱水、酸 中毒。 表现为尿少、眼窝凹陷、哭无泪，
皮肤干燥和体重下降。严重的出现嗜睡、烦躁等。 痢疾杆菌 、侵袭大肠杆菌、沙门氏菌等
侵袭细菌感染重者常伴有中毒症状如嗜睡、萎糜、甚至出现休克、呼吸衰竭 等。此外尚有厌
食与腹痛。
治疗方法的更新

旧的治疗方法 ( 是 20 世纪 50 年代建立的 ) 存在禁食、过多应用静脉输液、滥用抗
生素等不科学、不合理的现象，应予废弃。

《中国腹泻病诊断治疗方案》 (1992 年) 确立了新的治疗方法，包括：

①预防脱水；

②纠正脱水；

③继续饮食；

④合理用药。

液体疗法脱水对患儿有危险，应及时评估，发现脱水及时纠正。过去把脱水分为轻、中、
重度 3 种，为便于治疗，《方案》对腹泻患儿评估分为：

①无脱水；

②有些脱水（相当于轻～中度脱水）；

③重度脱水。由此引出 3 套治疗方案。

方案一 适用于无脱水患者，可在家庭治疗。家庭治疗三原则：

(1) 腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水，建议选用以下液体任何一种：
①米汤加盐溶液：米汤 500ml + 细盐 1.75g，随时口服，能喝多少给多少。
②糖盐水：白开水 500ml + 蔗糖 10g+ 细盐 1.75g，随时口服。蔗糖为双糖，腹泻时
不易吸收，因而效果不如米汤加盐溶液。
③口服补液盐(ORS) 溶液：每腹泻一次给服ORS液 50～100ml。ORS为 23 张溶液，
主要适用于治疗脱水，对于预防脱水张力较高，若用作预防脱水则需加服 13 量白开水。

(2) 给患儿足够的饮食以预防营养不良，原来吃过的东西都能吃，鼓励多吃。

(3) 密切观察病情，如果患儿在家治疗 3 天内症状不见好转或出现下列任何一种症状，
即应就医：

①腹泻次数和量增加，②频繁呕吐，③明显口渴，④不能正常饮食，⑤发热，⑥大便带
血。

方案二 适用于有些脱水的患儿( 即轻～中度脱水) 。现今此类脱水在我国小儿中约占
90％，完全可用ORS纠正脱水，既经济又方便，效果也很好，非 常适合基层应用。纠正脱水
最初 4h ORS液的用量按以下公式计算：ORS用量=75ml×体重(kg) 。4h后再评估一下脱水
症状 ，如脱水已纠正，即可回家采用家庭口服补液，如方案一；如仍然有些脱水，则按方案
二，再给 1 份ORS液纠正脱水。

方案三 适用于重度脱水，因有低血容量休克，需用静脉输液尽快纠正。纠正重度脱水
需液量按 100mlkg计算，第一阶段 20mlkg 等张 2∶1 液以扩充血容量，1小时内输入，
第二阶段 80mlkg 23 张液或 12 张液 5～6 小时内输入。输液完成后再评估脱水状况，
以确定再选择方案一、二或三。

常用的等张液有：2∶1 液[2 份 0.9％氯化钠液∶1 份 1.4％碳酸氢钠 ( 或16M乳酸
钠 )] 、0.9％氯化钠液。23 张液有 ：4∶3∶2 液 [4 份 0.9％氯化钠液∶3 份 10％葡
萄糖∶2 份 1.4％碳酸氢钠 ( 或16M乳酸钠)]，1∶1 加碱液 [0.9％氯化钠液 100ml
+10％葡萄糖 100ml +5％碳酸氢钠 10ml ] 。 12 张液为 2∶3∶1 液 [2 份 0.9％氯化钠
液∶3 份 10％葡萄糖∶1 份 1.4％碳酸氢钠 ( 或16M乳酸钠 )] 。可根据当地情况选择。

补钾：重度脱水患儿多伴有缺钾，需采用氯化钾治疗。剂量：每天 200～300mgkg，分
3～4次口服，或配成 0.15％～ 0.2％浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需待有尿后
才能静脉给钾。

补钙：佝偻病患儿在输液同时给口服钙片或钙粉，每次 0.5g，每天 3 次。若出现手足
搐搦症，立即给 10％葡萄糖酸钙 10 ml，稀释后缓慢静脉滴注。一旦患儿能饮水，应尽量
改用ORS口服液，补液 6～ 7h后重新评估脱水病情，以选择合适的方案一、二或三继续治
疗。

鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可用鼻胃管点滴ORS液，20mlkg.h，连续 6h( 总量
120mlkg)，病情好转后改用口服补液。

急性水样便腹泻患儿 ( 约占 70％) 多为病毒或产肠毒素性细菌感染，一般不用抗生
素，只要做好液体疗法，患儿可以自愈 。采用中药或黏膜保护剂治疗可加快痊愈。对中毒症
状较重的患儿可选用抗菌药物治疗。

肠黏膜保护剂及微生态制剂的具体使用

改进后的治疗腹泻病的两大新方案。
★ ORS 的新配方
★补锌

①通过降低葡萄糖和氯化 钠浓度而降低ORS渗透压的改进方案，能够缩短腹泻病的持续
时间和减少静脉补液量。

②急性腹泻病发作期间，锌的补给治疗能够减少腹泻病的持续时间和降低疾病的严重程
度。

③疗程为 10～14d的补锌能够降低病后 2～3 个月内腹泻病的再次发生。

一方面研究致力于降低ORS的渗透压，以避免可能产生的副作用，如原先的ORS而致 高
渗性，减少溶液中葡萄糖和盐( 氯化钠 ) 的浓度就能达到这个目标。研究表明降低ORS中
钠的浓度到 75mmolL，葡萄糖的浓度到 75mmolL，这样将ORS总的渗透压降到 245mosmL，
从而提高了ORS治疗儿童非霍乱 性腹泻病的疗效。应用ORS治疗儿童腹泻，使静脉补液的需
要下降 33％，这点和其他近来降低ORS渗透压的研究表明 ( 渗透压 210～268mosmL，钠
50～75mmolL)，腹泻患儿粪便量减少 20％，呕吐减少 30％。新的ORS与标准ORS在治疗
儿童霍乱同样安全有效。

推荐配 方：新的ORS疗效提高，尤其表现在治疗儿童急性非霍乱性腹泻方面，所以世界
卫生组织和联合国国际 儿童救援基金会推荐各国家按照下面的配方生产和使用新的ORS，即
降低渗透压的ORS，其组成成分 及含量见表1，各物质渗透压见表2 。

表 1 降低渗透压的ORS组成成分及其含量
ORS 成分
氯化钠
无水葡萄糖
氯化钾
二水柠檬酸三
钠
总重量
新含量 (gl)
2.6
13.5
1.5
2.9
20.5

旧含量 (gl)
3.5
20
1.5
2.9
27.9
表 2 降低渗透压的ORS各物质组成
物质组成浓度
钠
氯化物
无水葡萄糖
钾
柠檬酸盐
总渗透压
(mosml)
新 (mmoll)
75
65
75
20
10
245
旧 (mmoll)
90
80
110
20
10
311

补锌的作用 补锌能降低腹泻病的严重程度及持续时间 12项研究补锌在治疗急性腹
泻病中的作用，11项表明应用锌剂后腹泻持续时间缩短，其中 8 项研究有统计学意义。上
述实验中有 5 个实验收集了腹泻的粪便量和次数的数据，结果表明补锌能减 少腹泻粪便量
和次数。数据表明在腹泻期间直到腹泻停止应用补锌治疗( 糖浆，每 5ml中有 20 mg的锌元
素；片剂，如硫酸锌或醋酸锌)，明显改善急性腹泻病的临床症状，同时降低腹泻的持续时< br>间及严重程度。
补锌能预防腹泻病的再发 其他研究评估补锌对腹泻病的疗效，发现补锌具有预防腹泻
病的长期功效。这些研究表明每天 10 ～20mg，连续服用 10～14d，能降低在接下来的 2～
3 个月中腹泻病的发病率。世界卫生组织和联合国国际儿童救援基金会对患急性腹泻病的儿
童每天给予锌 20mg，连续服用 10～14d，6 个月以下的婴儿则 10mg，连续服用 10～14d，
可降低腹泻病的严重程度，并预防接下来 2～3 个月腹泻病的发生。
家庭护理
1.轻症腹泻不伴脱水可以在家治疗护理，见前述家庭治疗三原则。
可从以下几种补液方法中选择一种：用自制的糖盐水补液，即在 5000ml的温开水中加
入 1.75 克精食盐和 10 克白糖， 1.75 克精食盐相当于啤酒瓶盖的一半，10 克白糖相当
于 2 小勺；用自制的米汤加盐液体补液，即在 500ml温开水加入 1.75 克 的精食盐；用
医生给开出来的 ORS （口服补液盐）补液， ORS 补液盐是已配好的干粉，使用时按说明书
配成液体即可。然后，在最初 4 小时里，按宝宝的每公斤体重给予 20～40 毫升液体。此
后，随时口服，能喝多少喝多少。 2 岁以下的宝宝可每隔 1 ～2 分钟便喂上一小勺，大一
点的宝宝则可用小杯子喝。如果宝宝呕吐，待 10 分钟后再慢慢地喂；一旦宝宝出现眼睑浮
肿，表明补液有些过量，应暂时改喝白开水或母乳。要嘱 咐家长给患儿再加服白开水，以高
钠血症。
2.饮食：传统的腹泻治疗方法，主张让患 儿禁食一段时间。然而，这样有碍于身体的营
养补充，容易发生营养不良。现在主张不要让腹泻的宝宝禁 食，但需遵循少量多餐的原则，
每日至少进食 6 次。母乳喂养的宝宝继续吃母乳，但妈咪的饮食含脂量要低些，否则会使
腹泻加重； 6 个月以内人工喂养的宝宝，可按平时量喝奶； 6 个月以上已经添加离乳食品
的宝宝，可进食一些易消 化的食物，如稀粥、烂面条、鱼肉末、少量蔬菜泥、新鲜水果汁或
香蕉泥，直至腹泻停止后 2 周。
3.臀部护理 婴幼儿臀部皮肤嫩弱，受粪便 ( 特别是酸性粪便 ) 刺激，容易发生臀红，< br>严重者糜烂。要加强护理，每次排便后用温水洗净，用软的手纸印干，然后涂上鞣酸软膏，
松花粉 或油膏加以保护。若巳经发生了臀部糜烂，每次排便洗净臀部后涂上 1％ 龙胆紫药
水，然后把臀部凉着，如兜尿布一定要松散些。
4.微生态疗法及消化道粘膜保护剂应用的健康指导
向家长解释微生态活菌制剂治疗腹泻的原理 。在服用微生态制剂时，应指导家长注意避
开抗生素使用时间，一般抗生素如青霉素、头孢类药物等，半 衰期平均为 1～2h( 头孢三嗪
为 8～12h)[2] 。因为抗生素不但可杀死病原微生物，也 可杀死正常肠道菌及微生态制剂的
活菌成分，使制剂失去作用。因此，应用微生态制剂时、应与抗生素间 隔至少 2h以上。
讲解消化道粘膜保护剂的作用及注意事项 在服用时间上应告诉家长不能和 其他药物
同时服用，以防其他药物被吸附，从而起不到治疗的作用，应在两次奶或餐中间的时间点空腹服用，目的是更好地吸附在胃肠粘膜上以发挥作用。
5.加强隔离与消毒 感染性腹泻病 多有传染性，患儿需在家隔离。每天要用“84液”
或过氧乙酸消毒环境与器具，餐具要煮沸消毒，粪便 要加消毒液消毒后再倒入厕所。

讨论点：
1.腹泻时婴儿是否要禁止哺乳或限制哺乳？
适当限制，不需要完全禁止，完全禁止哺乳时间长，对胃肠功能恢复不好。
2.腹泻呕吐严重时是否限制饮水？
可少量饮水，如实在不行，可限制饮水2-4小时。
3.抗生素要在什么情况下一定要用？
有明确合并细菌感染的情况下，比如有高热、明确找到侵袭性细菌等等。
4.H2爱体拮抗剂是否应该使用？
可以考虑使用，但不常规使用，因为大部分的腹泻是自限性的，不必要过多的干预。
5.新旧ORS液对比临床使用后新的优点何在？
更有利于纠正水电解质紊乱。
6.补钾的原则还是见尿补钾吗？
是范围较广的见补补钾，6小时以内及补液过程中有尿就可以补了。