脸长黄褐斑真菌性皮肤病

2020年11月19日发(作者：邓存伦)

真菌性皮肤病

真菌病(mycosis)是由真菌(fung i)引起的疾病真菌是真核生物，有细胞核和
细胞器，没有叶绿素，以吸收为营养方式，进行有性和无性 繁殖，基本形态为菌
丝和(或)孢子。真菌喜温暖潮湿，最适生长温度22℃～36℃，相对湿度95％ ～
100％，最适pH 5.0～6.5。真菌细胞壁含有甲壳质和(或)纤维素，对外界环境
变化有较强的抵抗力。紫外线和X射线均不能杀灭真菌，但在100℃左右大部分
真菌较短时间可以死亡 ，因此煮沸消毒既经济又方便高效。真菌遍布自然界，在
已记录的5万～25万种真菌中，与人类疾病有 关的不足200种。除个别情况外，
人类的真菌感染源均来自外在环境，通过吸人、摄人或外伤植入而获 得。少数真
菌可使正常人致病大部分则只在特殊条件下致病，多侵犯衰弱的宿主。随着现代
医学 的发展，广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等使用增多，
器官移植、烧伤抢救、各种导 管和插管技术、静脉高营养的应用等，虽延长了患
者的生命，但长期患病使机体抵抗力下降，条件致病性 真菌的感染明显增加。现
认为任何一种可在宿主体温(37℃)和低氧化还原状态(受损组织的一种状态 )下
生存的真菌均为人类潜在的致病菌。
真菌一般分为皮肤癣菌(dermatop hyte)、酵母菌(yeast)和霉菌(mould)。真
菌病在临床上一般分为浅部真菌病(su perficial mycosis)和深部真菌病(deep
mycosis)两大类。皮肤癣菌 主要包括毛癣菌属(Trichophyton)、小孢子菌属
(Microsporum)和表皮癣菌 属(Epidermophyton)。共同特点是亲角蛋白，可侵犯
人或动物的皮肤角质层、毛发、甲 板，引起浅部真菌病，称为皮肤癣菌病
(dermatophytosis)，简称癣(tinea)， 偶尔可引起皮下组织感染。浅部真菌病基
本上是按人体各个部位命名的，如头癣、体癣、股癣、手癣、足 癣等，但也有少
数是按菌种命名，如花斑癣菌引起花斑癣；叠瓦癣菌引起叠瓦癣。酵母菌是指以
芽殖为主的单细胞真菌，霉菌的特点是在培养条件下长出毛样菌丝体，主要侵犯
免疫力严重低下的宿主， 如SLE、艾滋病等，引起深部真菌病深部真菌病包括皮
下组织感染和系统感染。一般按菌种命名，皮下 组织感染如孢子丝菌引起孢子丝
菌病；系统感染如由念珠菌引起念珠菌病(有一部分引起浅部真菌病)， 新生隐球
菌引起隐球菌病等。
真菌病的诊断主要靠临床表现和真菌学检查，其中以真 菌直接镜检及培养有
决定价值，尤其是鳞屑和分泌物的氢氧化钾涂片镜检方法简单、快速，较易掌握。< br>但镜检仅能确定菌丝和孢子的有无，不能鉴别菌种，阳性表示有真菌存在，一次
阴性不能完全否定 。鉴定菌种需做培养。常用培养基为沙堡培养基，培养阳性后
可转种到特殊的培养基，根据形态、生化等 特性进行菌种鉴定。取病变组织作病
理学检查，经特殊染色(PAS或六胺银染色)可发现组织中的真菌 及其所致的病理
改变，对深部真菌病的诊断有意义。

第一节 头癣

头癣(tinea capitis)是由皮肤癣菌引起的头皮和头发感染，分为黄癣、白癣、黑点癣和脓癣四种。儿童为易感人群，发病与接触患癣的动物有关，饲养和
嬉戏患癣的猫、狗等 易发病，患儿的病发、头屑、痂皮中带有大量真菌，易污染
床单、枕巾、衣帽，常在托儿所、幼儿园、小 学校及家庭中相互传播。理发工具
如剃刀、梳子等可作为传播媒介。
【病因和临床表现】
(一)黄癣 (Unea favosa)俗称“瘌痢头”。由许兰黄癣菌(Trichophyton
schoenleini )所致。典型的皮损为黄癣痂(scutula)，由黄癣菌及表皮碎屑组成，
硫磺色，质较硬、干燥、 易碎，边缘翘起，中心微凹而呈碟状，从中有一根或数
根头发穿出。黄癣痂与头皮附着甚紧，不易刮去， 刮去后基底潮红、湿润。严重
的可累及面、颈及躯干等处。常自幼患病，直至成年始逐渐愈合，在头皮上 遗留
广泛的萎缩而光滑的瘢痕，其上只见少数残留稀疏的头发和黄痂。经过几十年的
防治，本病 已基本得到控制，目前新发病例罕见。
(二)白癣 又名小孢子菌头癣(microsporia capitis)，最常见。病原菌主
要是犬小孢子菌(Microsporum canis)和石膏样小孢子菌(Microsporum
gypseum)，偶见铁锈色小孢子菌(Microsporum ferrugineum)。初起 损害为群集
毛囊性丘疹，或环形红色斑片，继而变为以鳞屑为主的小斑片。鳞屑为灰白色，
较干 燥。头发略稀疏、无光泽，病发在离头皮上约0.3～0.8cm处折断，在残留
的毛干上有灰白色套状 鳞屑包绕，即“菌鞘”，乃是真菌孢子寄生在发干上所形
成。一般无炎性反应，亦可轻微发红，毛囊可突 起如鸡皮状，偶可伴发脓疱、渗
液、结痂，附近淋巴结肿大，自觉痒感。损害一般发展至半年后不再扩大 增多，
处于相对静止状态，至青春期趋向自愈。若无继发感染，不留瘢痕，愈后头发可
完全生长 。
(三)黑点癣 (black-dot ringworm)主要由紫色毛癣菌(Trichophyton
violaceum)、断发毛癣菌(Trichophyton tonsurans)和须癣毛癣菌
(Trichophyton mentagrophytes)引起。
儿童和成人均可感染。初起损害为小片丘疹、鳞屑， 以后发展成为多数甲盖
大小的鳞屑小斑，散在于头皮或枕部，小斑亦可相互融合形成较大的斑片。患处< br>病发刚出头皮即折断，留下残发在毛囊口，呈黑点状，故称“黑点癣”。本病发
展缓慢，可终年不 愈，愈后可留瘢痕形成、脱发。
(四)脓癣 (kerion)为白癣或黑点癣的一种特 殊类型，近年有增多趋势。
多由亲动物性或亲土性的真菌引起，如犬小孢子菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢 子
菌等。可因接触动物或接触土壤而感染。由于机体反应强烈，引起明显的炎症，
初起为群集的 毛囊炎性丘疹，迅即发展成为由多数毛囊性脓疱组成的隆起性肿
块，逐渐扩展，可至胡桃大或更大，边界 清楚，质地柔软，表面有多数蜂窝状排
脓小孔，从中可挤出脓液。发根松，易拔除。可有轻微疼痛和压痛 ，局部红肿，
耳后及枕后淋巴结常肿大，可引起癣菌疹。愈后有瘢痕形成。
皮质激素外用制剂的滥用，使皮损常不典型，有时临床上难以对头癣分型。
【实验室检查】
1．真菌镜检取黄癣的黄癣痂或痂上失去光泽而弯曲的病发、白癣的“菌鞘”
发和黑 点癣的点状断发作标本。镜下黄癣病发可见菌丝，有时菌丝分隔似关节孢
子。菌丝数量少，分散在发内与 发长轴平行。发内可见气泡。黄癣痂可见孢子及
粗细不一、形似鹿角的菌丝。白癣的病发可见很多圆形小 孢子镶嵌堆积在发周(发
外型)。黑点癣亦可见圆形孢子，较白癣病发中所见者稍大，呈链状排列，充
满发内(发内型)。
2．真菌培养取病发或脓液接种于沙堡培养基上25℃培养可鉴定菌种。
3．滤过紫外线灯 检查(Wood灯检查)白癣病发呈亮绿色荧光，黄癣病发呈
暗绿色荧光，而黑点癣没有荧光。
【诊断】 儿童头上有断发的鳞屑斑、“黄癣痂”、“菌鞘”发或“黑点”发，
病 发真菌镜检有发外，发内孢子菌丝或鹿角菌丝即可诊断。真菌培养可确诊。
【鉴别诊断】 与头皮的脂溢性皮炎、银屑并头皮脓疱疮和脓肿等相鉴别。
真菌镜检和培养是关键。
【治疗】 采用综合治疗方法。包括剪发、洗发、搽药、服药、消毒等五
个方面，疗程2个月左右。
1．剪发应尽可能将病发剪除，1次／周。
2．洗发用硫磺香皂或2％酮康唑洗剂洗头，1次／日。
3．搽药用5％～10％硫磺软膏或其他咪唑类抗真菌剂，1·2次／日。
4．服药一般单 独内服①灰黄霉素：儿童按15～20mg／(kg·d)，分3次口
服，成人0.6～0.8g／d， 1次或分2次服，疗程21日。②伊曲康唑：儿童按5mg
／(kg·d)，疗程6周。灰黄霉素及伊曲 康唑为脂溶性，故多吃油脂性食物可促
进药物吸收。③特比萘芬：儿童体重＜20kg者62.5mg／ d，20kg～40kg者125mg
／d，＞40kg者250mg／d，疗程6周。肝功能不良者以 上三种药物应慎用。
5．消毒患者使用过的毛巾、帽子、枕套、梳子等生活用具及理发工具等应
煮沸消毒。
6．脓癣治疗同上，注意不宜切开引流。外用药物要温和、杀菌。可用0.1％
雷佛奴尔湿敷或莫匹罗星 软膏。
7．小片病灶可用平嘴镊子沿头发生长方向将病发全部连根拔除，范围应扩
大至病损外围1～2mm正常头发。每周拔1次，连续3次。其他治疗措施同上。
【预防】 ①消灭传染源积极治疗患者，并作好消毒隔离。对患癣宠物也应
积极治疗。②切断传播途径对托儿所、幼 儿园、小学校、理发店等要加强卫生宣
传和管理。

第二节 体癣和股癣

体癣(tinea corporis)是除头皮、毛发、掌跖、甲板以外的平滑皮肤上的皮
肤癣菌感染。股癣 (tinea cruris)是发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部皮肤的
皮肤癣菌感染。
【病因和临床表现】
(一)体癣 致病真菌包括红色毛癣菌(52％)、须癣毛癣菌(3 5％)、犬小孢
子菌(9％)等。后两种菌为亲动物性，故常由接触患癣病的猫、犬而染病初发为
针头到绿豆大小丘疹、水疱或丘疱疹，从中心向外发展，中心炎症减轻，边缘由
散在的丘疹、水疱、丘 疱疹、痂和鳞屑连接成环状隆起，中心部可再次出现多层
同心圆样损害。瘙痒明显，搔抓后可引起局部湿 疹样改变，易继发细菌感染。一
般夏秋季初发或症状加重，冬季减轻或静止，愈后留下色素沉着。
由亲人性的红色毛癣菌引起的损害炎症较不明显，常呈大片状，数目较少，
愈后多有色 素沉着，复发皮疹常呈暗红色或棕褐色，边缘不清楚。由亲动物性(须
癣毛癣菌、疣状毛癣菌、犬小孢子 菌)和亲土壤性(石膏样小孢子菌)引起的损害
炎症明显，可见水疱、脓疱，皮损面积较小但数目较多。 犬小孢子菌在女性及幼
儿多见，病灶呈多发性，不易见到中心愈合趋向。
皮质激素外用制剂的滥用使体癣的皮损表现为边界不清楚的红斑，容易误
诊。
(二)股癣 为最常见的皮肤癣菌病男性患病率明显高于女性，致病菌大多
为红色毛癣菌(94％)、其次为絮状表皮 癣菌(3％)、须癣毛癣菌(1％)等。发病与
温暖潮湿、肥胖或局部潮湿多汗有关。初为丘疱疹，逐渐 增多扩大，在上股部近
腹股沟处形成弧形损害。由于皱褶两侧皮肤相互接触，常为鲜红色水肿性红斑，< br>可沿腹股沟处播散。在红斑的上缘常不清楚，皱褶以下部位损害呈半圆形，边缘
炎症显著。可扩展 至股阴囊皱褶、肛周、臀间沟及臀部。阴囊受累较少见，罕见
阴茎受累。重者可蔓延至会阴及耻骨上部。 由于奇痒不断搔抓，可引起渗液和结
痂，甚至红肿化脓，反复搔抓使皮肤呈苔藓样变。一般双侧发病，也 可单侧发病。
【诊断和鉴别诊断】 依据典型皮损、瘙痒明显，鳞屑真菌镜检和培养阳
性即 可确诊。有时需与玫瑰糠疹、银屑并接触性皮炎、湿疹、疥疮等疾病鉴别。
【治疗及注意事项】
1．股癣和体癣原则上以外用抗真菌剂为主，包括水杨酸苯甲酸酊、复 方雷
琐辛搽剂、10％冰醋酸溶液、1％～2％咪唑类霜剂或溶液、1％特比萘芬软膏等。
每日 用药1～2次，疗程在2周以上。
2．全身泛发性体癣在外用药同时可内服伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑等。
3．应积极治疗 同时患的手足癣、甲癣等，避免和其他患者，包括有癣病的
动物密切接触。对贴身衣物应消毒。肥胖者应 保持皮肤干燥。避免滥用皮质激素、
免疫抑制剂等。
4．对临床上表现为皮炎或湿 疹但又不能排除体股癣者，直接镜检阴性时，
应取鳞屑做真菌培养，在等待培养结果期间，可暂时使用同 时含有抗真菌剂和糖
皮质激素的复合制剂以控制炎症(同时亦有抗真菌作用)，待培养结果出来后再改< br>为单纯的抗真菌药(真菌培养阳性者)或单纯的皮质激素制剂(真菌培养阴性者)。

第三节 手癣和足癣

皮肤癣菌感染手指屈面、指间及手掌侧皮肤称手癣(tinea manus)；感染足
趾间、足底、足跟、足侧缘称足癣(tinea pedis)。手的活动范围较 大，身体其
他部位有癣难免搔抓，故用手搔抓足癣部位是引起手癣的主要原因，手癣常为单
侧， 足癣常为双侧。
【病因和临床表现】 手足癣的致病菌90％以上为红色毛癣菌，其次为絮
状表皮癣菌、须癣毛癣菌等。手足癣在儿童相对少见，青春期以后发病率增加，
男女比例无明显差异。临 床一般分为三型：
1．水疱型 在掌心、指侧或趾间、足底、足侧发生针头至绿豆大的深在性水疱，疱壁发亮、较厚、内容清澈，不易破裂，水疱融合成多房性水疱，撕去疱
壁可露出蜂窝状基底 及鲜红色的糜烂面，可继发细菌感染。水疱自行干燥后形成
白色点状及环形鳞屑。有不同程度的炎症和瘙 痒。主要发生在夏季，发病除与真
菌的种类(须癣毛癣菌更易引起此型)有关外，还与机体的变态反应有 关。易引起
癣菌疹，即在身体其他部位发生多数的丘疹或水疱。
2．角化过度型 多见，为片状红斑，伴角质弥漫性变厚、粗糙、脱屑，表
面覆有鳞屑，边缘尚清楚，中心纹理比较显著， 触之有粗糙感。在虎口处或足跟
部形成较深的裂隙和鳞屑，疼痛出血。可向手背或足背发展，形成有鳞屑 的斑片。
大多干燥无汗。
3．浸渍糜烂型 又称间擦型。指趾间皮肤浸渍发白， 基底湿润潮红，糜烂
渗液，与念珠菌所致的指间糜烂相似。足的病变常发生在第三、四趾和第四、五趾缝间。由于该处皮肤较薄嫩，相互紧密接触，不透气，易潮湿，局部皮肤浸渍
发白，呈腐皮状，揭 开腐皮见鲜红色的糜烂面甚至裂隙，伴渗液，继发细菌感染、
化脓，形成溃疡。有时发出恶臭，瘙痒难忍 。可因搔抓引起淋巴管炎、蜂窝织炎
或丹毒，足部疼痛红肿，影响下肢活动。
手癣的 临床分型没有足癣明显，主要表现为水疱型(或湿疹样型)和角化过度
型。同一手足癣患者在不同时期可 以某一型为主，如夏季表现为水疱型，冬季表
现为角化过度型。
【诊断和鉴别诊断】 根据临床表现，结合真菌镜检和培养可确定诊断，
但需与汗疱疹、慢性湿疹、掌跖脓疱病等鉴别。
【治疗】 一般使用咪唑类溶液或霜剂，亦可用水杨酸制剂等，1～2次／
日。对 皮损干燥甚至皲裂者，可用软膏。外用药应在洗手或洗足以后睡觉前涂搽，
以延长药物作用时间。必要时 局部封包。
对单纯外用药效果不好者，可口服抗真菌药物，如伊曲康唑、特比萘芬或氟
康唑。伊曲康唑0.2～0.4g／d，连服一周；特比萘芬0.25g／d，连服一周；氟
康唑0. 15g，1次／周，连服3～4次。上述药物对肝功能副作用轻微，但既往有
肝脏病史者应慎用，必要时 监测肝功能。
如湿疹样改变继发感染时，应首先治疗继发感染。局部用1:5000高锰酸钾 、
0.5％醋酸铅、0.1％雷佛奴尔或将聚维酮碘溶液稀释10倍后浸泡20分钟左右，
或每 日用上述药物之一湿敷2～3次，待渗出好转后再逐渐试用刺激性小的抗真
菌霜剂。对角化过度型应用渗 透性比较强、药物浓度比较高的剂型如复方水杨酸
软膏，先用10％水杨酸软膏厚涂，外用塑料膜封包， 每晚一次，使其角质剥脱。
对足底多汗、有恶臭者，可先用聚维酮碘溶液浸泡，然后外用抗真菌药。
影响手足癣疗效的因素很多。致病癣菌分布的广泛性和传播途径的多样性决
定了使用抗 真菌药物的长期性。在治疗同时还应采取预防措施，注意个人卫生，
勤换袜子，不与其他人共用浴具等以 免交叉感染，家庭中其他成员的手足癣要同
时治疗。

第四节 甲真菌病

甲真菌病(onychomycosis)指由任何真菌所致的甲感染，而甲癣(tinea
ungu ium)特指由皮肤癣菌引起的甲感染。40～60岁人群中甲真菌病发病率约
15％～20％，甲疾患 中约18％～40％为真菌感染所致，皮肤癣菌感染的患者中
有30％、手足癣患者中有50％患甲真菌 病就诊患者中女性多于男性。随年龄增
高，患者增多。
【病因和临床表现】 健康的甲不易受感染。甲感染真菌的趋向可能与遗传、
糖尿并局部动静脉 循环和淋巴回流障碍、周围神 经性疾病等因素有关。在潮湿
环境作业及经常受外伤的指趾甲容易被真菌感染。趾甲真菌病大多由足癣直 接传
播，指甲真菌病则可能从手癣传播或由经常抓足而感染，甲真菌病在足趾比手指
更多见。甲 真菌病的病原菌包括皮肤癣菌、酵母菌和霉菌。皮肤癣菌最常见为红
色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣 菌。同一甲可感染两种癣菌、两种皮肤癣菌
加一种酵母菌(包括马拉色菌)或皮肤癣菌加酵母菌和霉菌等 。
甲真菌病临床上可分为四型，代表真菌侵犯甲的部位及程度。①白色浅表型：
局限 性点状或不规则混浊小片状损害；②远端侧位甲下型：真菌最初侵犯甲的远
端侧缘；③近端甲下型：感染 始于甲表皮护膜，并沿近端甲根部下面和甲上皮发
展；④全甲营养不良型：是各种甲真菌病发展的最终结 局，真菌侵入整个甲板，
甲结构完全丧失，甲母质和甲床呈乳头瘤样改变，其上覆盖不规则角化物。病程
缓慢，如不医治则终身不愈。有时可继发甲沟炎，使局部红肿化脓、疼痛。严重
妨碍手指的精细 动作。病变的甲外观还影响患者的社交和自信心，降低生活质量。
【诊断和鉴别诊断】 指趾甲变形变色，甲屑镜检真菌阳性，多次培养为
同一种或同几种真菌生长，甲病理或溶甲涂片查见真菌 可以确诊，有时需与银屑
并扁平苔藓、湿疹或斑秃所致的甲病等鉴别。
【治疗】 对表浅、轻型、单发的甲
真菌病，先用小刀尽量刮去病甲，再外搽抗真菌药，如30％冰醋酸 或咪唑
类及丙烯胺类霜剂或溶液，1～2次／日，坚持3个月以上，多数可达到满意的
治疗效果 。拔甲术可治好部分病甲，但痛苦大，易复发。局部用50％碘化钾或
40％尿素软膏封包常常效果更好 ，且不损害甲器官。近年用8％环吡酮
(ciclopirox olamine)或5％阿莫洛芬(a morolfine)甲涂剂，在病甲表面形成一
层非水溶性高粘附性的药膜，有较强的局部抗真菌作用 。
严重的甲真菌病常需内服抗真菌药物。灰黄霉素对由皮肤癣菌引起的甲真菌
病有效 ，但对由酵母菌或其他霉菌引起者效果不大；酮康唑对甲真菌病有效，但
因有肝毒性限制了其使用范围。 伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑等内服抗真菌药物
效果明显。内服药物治疗甲真菌病的基本原理是药物通过 血液到达甲根部及甲床
后弥散人甲板，抑制甲组织中的真菌，随着新甲的生长将病变甲向前推移，最终< br>新甲替代病甲。因此内服药物的疗程取决于药物在甲组织中的含量、持续时间以
及甲的生长速度。
伊曲康唑用间歇冲击疗法。2次／日，每次0.2g，连服7日，停药21日，
再进行 第2个冲击。指甲病变共冲击2次，趾甲病变共冲击3次。因伊曲康唑为
高度脂溶性，餐后立即服药可达 到最佳吸收。
特比萘芬每晚0.25g，指甲病变连服6周至3个月，趾甲病变应长于3个月 。
氟康唑每周1次O.15g，连服9个月；也有隔日一次0.1z，连服3个月。上述内
服药 物肝功能异常者应慎用。

第五节 花斑癣

花斑癣(Unea versicolor)俗称汗斑，是由马拉色菌(Malassezia)侵犯皮肤
角质层所致的浅部真菌病，因皮损为局部色素沉着或减退斑故名。马拉色菌又称
糠秕孢子菌(Pity rosporum)，属嗜脂性酵母，国际上分为7个种，不属于皮肤癣
菌，皮损表面有糠状鳞屑，正确 的病名应为花斑糠疹(pityriasis versicolor)。
因“花斑癣”的病名已沿用多年，现仍使用。
【临床表现】 本病男性明显多于女性，青壮年多发，但儿童及老年人也
可发病皮损为色素沉着和(或 )色素减退斑，上覆少许细糠状鳞屑，形态可为点状、
钱币状或融合成片，好发于躯干等皮脂腺丰富部位 如胸、背、颈、上臂、腋窝、
腹部。发病较缓慢隐匿，有时皮损可呈多种颜色如灰白色、淡黄色、淡红色 、褐
色或肤色，如雨滴状分布。热带地区可累及面部及头皮。婴儿常以额面部皮损首
发。一般无 自觉症状，部分有痒感。常持续数年，冬轻夏重，有可能自愈或经治
疗后痊愈，但易复发。家庭中有血缘 关系者常同时发病，但未见夫妇同时发病者，
提示本病不具传染性，而遗传倾向可能起重要作用。
【实验室检查】 真菌镜检和培养：鳞屑在镜下可见孢子和菌丝。孢子为
圆形至卵 形、厚壁、芽颈较宽，常成簇分布；菌丝粗短，呈腊肠样，有分隔。此
特征有别于皮肤癣菌或念珠菌的镜 下所见。可用派克墨水染色后观察。将鳞屑接
种在含橄榄油或菜子油的培养基中，32℃～37℃条件下 培养，3日后长出乳酪色
酵母样菌落，表面光滑，镜下可见圆形或(和)卵形出芽孢子，初代培养可见菌 丝。
用Wood灯照射皮损可见黄色荧光。
【诊断和鉴别诊断】 典型皮损，镜 检阳性，含油培养基上长出酵母样菌
落，Wood灯检查等可确诊。应与单纯糠疹、白癜风、玫瑰糠疹等 鉴别。
【治疗】 可外用5％～10％硫磺软膏、50％丙二醇、咪唑类及丙烯胺类霜剂或溶液，1～2次／日。外用能起泡沫的溶液比霜剂更易涂遍全身，如硫化
硒、吡啶硫化锌、2 ％酮康唑洗剂等，用长柄刷涂擦以产生泡沫，几分钟后再淋
浴，每晚一次，连用2周。
对皮损面积大、严重且单纯局部治疗效果不满意者可内服伊曲康唑，0.2～
0.4g／日，治疗应坚持 到真菌培养阴性为止，以后可改为每月一次服低剂量(0.2g)
伊曲康唑，每周用2％酮康唑洗剂洗一 次，或每月外用5日联苯苄唑霜，保持培
养阴性状态就可能防止复发。

第六节 马拉色菌毛囊炎

马拉色菌毛囊炎(Malassezia folliculitis)是由马拉色菌所致的毛囊炎，
曾称糠秕孢子菌毛囊炎。
【临床表现】 本病男性多于女性，16～40岁好发。皮损为毛囊性半球状
红色丘疹，直径2～4m m，有光泽，周围可有红晕，好发于胸背部、颈、肩、上
臂、腰腹部，散在对称分布，数十至数百个，较 密集但不融合，可间杂有小脓疱
或黑头粉刺。自觉瘙痒，可见抓痕血痂。部分患者有风团、片状红斑或皮 肤划痕
征阳性。皮肤较油腻。可伴有面部痤疮、花斑癣、多汗、表皮囊肿等，有瘢痕素
质者在此 毛囊炎基础上可发生瘢痕疙瘩。常在使用大剂量广谱抗生素或糖皮质激
素基础上发病或加重。
【实验室检查】 用镊子将典型皮损内的毛囊角栓挤出，加10％KOH或10％
KOH-50％派克 墨水后作直接镜检，可见圆形至卵形、厚壁、芽颈较宽的孢子，常
成簇分布，很难见到菌丝；将毛囊角栓 按花斑癣鳞屑培养方法可分离出马拉色菌。
以毛囊为中心取活检，连续切片后做PAS染色，镜下可见毛 囊扩张、毛囊角栓及
深玫瑰 红色的真菌孢子。
【诊断及鉴别诊断】 典型皮损 、镜下查见孢子、含油培养基上长出酵母
样菌落可确诊，必要时可做病理检查。需与痤疮、多发性细菌性 毛囊炎、痤疮样
药疹等鉴别。
【治疗】 尽量去除诱因，停用糖皮质激素或抗生 素。治疗原则与花斑癣
相同，以外用抗真菌药物为主，可选择50％丙二醇、咪唑类及丙烯胺类霜剂或< br>溶液、5％～10％硫磺软膏等。应将药物在受累毛囊表面轻揉以促进其渗入毛囊
内。也可用含硫 化硒或2％酮康唑洗剂，保留15～20分钟后再清洗。通常需用
药4～6周。对皮损多、严重而单独外 用疗效不好者可内服伊曲康唑，0.2～0.4g
／日，连服1～ 2周，以后可改为每月一次服低剂量 (0.2g)，每周用硫化硒或2％
酮康唑洗剂洗一次，或每月外用5日联苯苄唑霜以防复发。

第七节 念珠菌病

念珠菌病(candidiasis)是 由念珠菌属(Candida)累及皮肤、粘膜、内脏器官
引起的急性、亚急性或慢性感染。
【病因与发病机制】 念珠菌属中至少有8种能引起人类感染，其中以白
念珠菌(ns)最常见、致病 性最强。传染源有内源性和外源性两种。决定
是否发病取决于菌体的致病性和宿主的抵抗力两方面。使抵 抗力下降而发病的因
素有：①屏障破坏；②菌群失调；③机体内环境变化；④免疫功能不全等。
【临床表现】 根据念珠菌累及部位可分为浅部(粘膜、皮肤等)和深部(内
脏)念珠菌病。
(一)粘膜念珠菌病
1．口腔念珠菌病最常见为鹅口疮(thrush)，在颊、齿龈、上 下颚等粘膜
表面出现凝乳状白色假膜，容易剥离，其下露出鲜红的糜烂面。假膜中含有大量
假菌 丝及孢子。可伴有舌炎或黑毛舌、口角炎或唇炎。严重时粘膜溃破、坏死，
影响吞咽和呼吸。口腔局部有 慢性病变及安义齿者容易发病，新生儿多数是在通
过产道时被感染。HIV感染者约80％发生鹅口疮， 常为首发症状，是艾滋病的早
期临床体征。
2．念珠菌性外阴阴道炎(candidal vulvovaginitis)本病育龄妇女常见。
主 要表现为①白带增多，呈豆渣样或水样、脓性，有臭味；②外阴瘙痒，有明显
抓痕，表皮剥蚀、水肿、潮 红、糜烂；③性交痛，也可无症状。性接触是重要的
感染途径。
3．念珠菌性龟头包皮炎(candidal balanoposthitis)：包皮龟头潮红，干
燥象毛玻璃样，有许多针头大小散在的红色丘疹，包皮内板和冠状沟有白色奶酪
样膜状物附着。 常通过性接触传播，包皮过长者易患病。
(二)皮肤念珠菌病
1．念珠菌性间擦疹(candidal intertrigo)在腹股沟皱褶、臀沟、肛周以及腋窝、乳房下部、脐窝等间擦部位皮肤潮红，有针头大小丘疹、丘疱疹、水疱或
脓疱，继之糜烂、渗 液、结痂，边缘有片状鳞屑翘起。继发于尿布皮炎、肥胖、
糖尿并长期卧床及皮肤不洁、多汗、长期搔抓 、摩擦等表皮损伤后。经常在水中
作业者指趾缝易累及，局部浸渍肿胀，变软发白如腐皮，揭去后露出鲜 红色糜烂
面，有渗液。戴戒指处也易发病。
2．念珠菌性甲沟炎和甲念珠菌病(candidal paronychia and onycho mycosis)
甲沟红肿，触之发硬，后甲襞部与甲部出现裂隙，甲上皮消失。重者为暗红色至
紫红色堤状隆起，压痛，引起甲床炎。甲半月消失或下陷。念珠菌从甲床向甲深
部感染，使甲下角质增 殖和甲混浊，表面有横崤和沟纹，高低不平，即为甲念珠
菌病。
3．慢性皮肤粘膜念珠菌病(chronic mucocutaneous candidiasis)常有内分
泌异常如甲状旁腺或 肾上腺功能低下、免疫缺陷等。特点有①婴儿 期发病；②
慢性、复发性皮肤、甲、粘膜的念珠菌感染；③一般不侵犯实质脏器。常累及头
皮、 颜面、四肢，特别是手掌、足跖。表现为在红斑基础上的隆起性脱屑，有时
见皮角样或疣赘样角质增生皮 损，称为角质增生性慢性皮肤粘膜念珠菌病或念珠
菌性肉芽肿。口腔有白膜，口角糜烂。偶有咽喉、食管 粘膜受累出现吞咽障碍及
角膜念珠菌病阴道、阴茎也可见红斑及白膜。对治疗有抵抗。
4．深 在性皮肤念珠菌病为念珠菌感染真皮、皮下等深部组织，可由局限性
表浅性念珠菌病向深部发展形成脓肿 、肉芽肿，或为全身泛发性念珠菌病的症状
之一。表现为丘疹、结节、脓疱、脓肿，部分溃破融合形成溃 疡及肉芽肿。所属
淋巴结也可累及。可出现发热及肌肉疼痛。
(三)内脏念珠菌病 最常见为肠道及肺念珠菌病前者引起腹泻、水样或豆
腐渣样便，泡沫较多等；后者表现为支气管炎，咳粘 稠胶状痰，偶有血丝，可发
展为肺炎，出现体温升高、咳嗽、胸痛、双肺湿哕音等。此外还可感染食管、 泌
尿道、脑、心脏等器官，引起食管炎、肾盂肾炎、膀胱炎或脑膜炎、脑脓肿和心
脏念珠菌病( 心内膜炎)等，由这些病变的血行播散可引起念珠菌败血症乃至死
亡。
【诊断及鉴别诊断】 因念珠菌为常驻菌，从皮肤、粘膜、痰、粪等标本
中查到孢子并不能肯定其为致 病菌，必须在镜下见到寄生状态的假菌丝，结合临
床表现才能确定念珠菌病的诊断。若分离菌来自血液、 其他体液或密闭部位、大
结节性皮损，可认为是深部感染。培养可鉴别菌种。必要时可作组织病理检查，
发现真菌侵入组织的证据可确诊。抗原测定、基因诊断检测等有助于诊断。
【治疗】 去除诱因，积极治疗基础疾病皮肤粘膜念珠菌病在多数情况下
单用局部治疗就足以治愈。口 腔念珠菌病可用制霉菌素(10万U／ml)或二性霉素
B(0.1g／ml)含漱，每日数次。皮肤病 变可用各种咪唑类霜剂，1～2次／日。阴
道念珠菌病外用制霉菌素栓剂早晚各一次至少2周，或用咪唑 类栓剂至少1周，
性伴应同时治疗。皮肤皱褶处的念珠菌感染可用酮康唑洗剂外洗，保留10余分
钟后洗掉，再外用抗真菌粉剂。甲念珠菌病局部治疗较困难，常需2～3个月，
可同时内服药物。
对皮损面积大、局部治疗效果不好以及深部念珠菌病应考虑口服或静注抗真
菌剂。制霉 菌素口服不吸收，只用于消化道的念珠菌感染。口服片剂50万U，3
次／日，2片／次。小儿口腔念珠 菌病可用悬液配成100万U／ml，或1～2ml
直接涂于口内，4次／日。二性霉素B抗菌谱广，用 于内脏念珠菌病常用剂量0.5～
lmg／(kg·d)，静滴，或合并口服5-氟胞嘧啶0.15～0 .2g／(kg·d)，可有一定
协同作用。
酮康唑，成人口服0.2g／d，肝功能异常者慎用。
氟康唑治疗念珠菌阴道炎或龟头炎用单 剂量口服150mg。鹅口疮可口服
0.1～0.2g／d，3～5日可缓解。皮肤念珠菌病每周O.1 5g，共3～4周。小儿的
慢性皮肤粘膜念珠菌病每日50mg，甲念珠菌病每周0.15g，共4个月 。
口服伊曲康唑可用于面积广泛、外用治疗困难的皮肤念珠菌病，0.2g／d，
连 服7日。内脏念珠菌病，0.2g／d，平均1个月。念珠菌阴道炎0.2g／d，连
服7日，或0.4 g／d，连服3日。

第八节 孢子丝菌病

孢子丝菌病(sporotrichosis)是由双相型真菌申克孢子丝菌(Sporothrix
schenckii)所致的皮肤、皮下组织及其附近淋巴管的亚急性或慢性感染。主要累
及四肢和颜面 等暴露部位，表现为慢性肉芽肿损害，偶尔累及粘膜、肺、脑膜、
骨骼、关节和其他内脏器官。
【病因与发病机制】 申克孢子丝菌是腐生真菌，可污染土壤、竹木、芦苇、
枯草、 玉米秸、动物皮毛、污水等。人类常因外伤接种致病，如被树枝、生锈铁
钉或其他金属刺伤；与泥土有关 的挫伤；动物搔抓或昆虫刺伤。注射穿刺消毒不
严可引起本病暴发流行。本病在全世界均有发生，我国大 部分地区处于温带及亚
热带，农民、造纸厂及矿山工人、泥瓦工、园丁等为易感人群。已发现菌体可分< br>泌两种蛋白酶，协同作用分解破坏皮肤结构，引起皮肤慢性肉芽肿和溃疡，具有
很强的侵袭性。
【临床表现】 本病冬春季多见，临床上可分为四型。
1．淋巴管型 是孢子丝菌病常见的病型。原发损害(初疮)常发生在四肢远端，
多在局部外伤处出现绿豆至蚕豆大坚实 结节、脓肿、肉芽肿及增殖性溃疡，溃疡
边缘呈紫红或紫褐色，有少而粘稠的分泌物。以后病灶沿淋巴管 转移，呈向心性、
带状或链状排列，先在皮下长数个直径1～2cm结节，以后发红、破溃。转移灶数目多达10个以上。从外伤到出现原发损害的潜伏期短者7～30日，长者约半
年。儿童皮损常发 生在面部如眼眶周围、颊部、颧部、颞部等处，呈串珠状排列
的暗红色硬结，疼痛或压痛并不明显。患者 全身情况一般较好，无发热，病程慢
性，但很少有自愈。
2．固定型损害特点与淋 巴管型的初疮相似，可长期局限于原发部位。周围
虽可伴有若干个小的卫星病灶，但不沿淋巴管传播。病 变具有多形性，如增殖性
溃疡、疣状结节、浸润性斑块、丘疹、毛囊性脓疱、疖样或梅毒疹样损害，很容
易与其他类似损害的疾病相混淆而被误诊。
3．皮肤播散型少见，多数情况下原发 病灶不清楚。起病隐匿，因全身各处
散在多发性皮下结节而引起注意。随结节长大病变波及表面皮肤，局 部经发红、
脓肿、破溃过程，排出少量粘性分泌物或脓、血液，形成增殖性溃疡或树胶肿样
病变 。头面部、四肢、躯干均可发生，愈后形成增殖性或萎缩性瘢痕。此型只侵
犯皮肤而不侵及内脏，及时治 疗预后较好。偶见全身症状严重者呈急性病容，如
不及时治疗预后差。
4．皮肤外 型又称内脏型或系统型孢子丝菌病最常见于伴有基础疾病的患者
或易感素质者，如糖尿并酗酒者、长期用 糖皮质激素者或艾滋病患者。最常累及
的部位是肺、关节、骨，眼、脑膜、肝、脾、肾、甲状腺、睾丸、 附睾等也可受
累。本型由于早期诊断困难，不能针对性治疗，预后差，常在死后尸解时才证实
诊 断。
【诊断和鉴别诊断】 外伤后发生于四肢或面部的皮肤损害提示可能是孢
子 丝菌病，抽取脓液直接镜检和培养查到或分离到病原菌可确诊。典型的申克孢
子丝菌孢子为卵形或雪茄形 ，偶可见到星状体。
培养在25℃～30℃下3～5日内可见到丝状型菌落，在37℃下转化 为酵母型
菌落。具有在不同温度条件下菌丝相和酵母相互转变特点的真菌称为双祁性或二
形性真 菌，是深部真菌的特点之一。必要时可做组织病理检查及动物接种。应与
许多感染性疾病如着色真菌并奴 卡菌并放线菌并疖肿、皮肤结核及肿瘤等鉴别。
【治疗】 碘化钾对本病有特效，为首选药。成人常用10％碘化钾溶液10ml
3次／日口服，若无不良反应， 可逐渐增至每日60～90ml。小儿酌减。4～8周
后皮损消退，还需继续服3～4周，以防复发。常 见副作用有胃肠不适、药疹等。
对局部溃疡、有糜烂渗出者可用2％碘化钾或聚维酮碘溶液局部 外敷。 亦可在
内服碘化钾同时结合局部温热疗法。顽固病例可用二性霉素B静脉滴注或局部注
射二性霉 素B加普鲁卡因，每周1～2次。对碘化钾过敏者可口服伊曲康唑(0.2～
0.4g／d)或特比萘芬 (0.25～0.5g／d)，连服8周。本病不宜切开引流或手术、
电烙及X线治疗。

第九节 着色真菌病

着色真菌病(chromomycosis)又称 着色芽生菌病(chromoblastomycosis)，是
由暗色孢科中的一组致病性着色真菌感 染所引起的一种皮肤和皮下组织的深部
真菌病，病程慢性，以在皮肤上形成肉芽肿性疣状增殖、结节、斑 块为特征，故
又称疣状皮炎。致病菌主要为裴氏着色霉(Fonsecaeapedrosoi)、卡氏 枝孢霉
(Cladosporium carrionii)、疣状瓶霉(Phialophorave rrucosa)、紧密着色霉
(Fonsecaea compacta)和播水喙枝孢霉(Rhinocladiella aquaspersa)。均为自
然界腐生菌，主要是经皮肤外伤被染，亦可自身接种。本病在世界各地均有发生，
但以热带及亚热带地 区多见，国内以山东及河南部分地区发病率较高。北方以卡
氏枝孢霉为主，南方以裴氏着色霉为多见。
【临床表现】 男多于女，青壮年较多见。外伤后经过一定潜伏期发病，好
发于四肢暴露部位 。初发病灶在皮肤外伤处出现单个粉红色无痛性丘疹，如疣刺
状，干燥，逐渐向外扩大形成斑块、结节、 表面呈疣状增殖改变；也可沿淋巴管
扩散或自身接种，出现卫星样或远距离多发病灶，有时可像淋巴管型 孢子丝菌病
样分布。继发细菌感染后病损可化脓、破溃，有臭味。久病后，在同一病损部位
出现 多处瘢痕愈合，亦可在瘢痕上再新发病损，类似皮肤结核表现。病损一般局
限，沿周边或淋巴管扩散；少 数患者皮损可泛发，甚至引起血行播散。由于皮损
反复发生、感染、结疤且长期不愈，可形成象皮肿、畸 形、致残，或发生癌变。
【诊断】 典型临床表现，结合在表面分泌物或活检组织中发现 棕色分隔
厚壁孢子(硬壳细胞)，真菌培养为致病性暗色真菌生长可以确诊。需与皮肤结核、
梅 毒树胶样肿、孢子丝菌并皮肤肿瘤等相鉴别。
【治疗】
1．局部治疗 用30％～50％冰醋酸外涂疣状增生的皮损，每3～5日外涂一
次。病情轻者，使用1～3次即可结痂 、脱落、结疤治愈；重者需酌情增加用药
次数。亦可采用局部热疗、电灼、激光、远红外线照射等物理治 疗，每日1～2
次，每次30～60分钟。因该菌不耐高温，故局部加热至45℃～50~C时即可抑制
真菌生长。用聚维酮碘溶液湿敷皮损的同时可外用电热敷加热治疗，此法既经济
患者又能耐受。
2．全身抗真菌治疗可内服10％碘化钾、克霉唑、酮康唑、5～氟胞嘧啶、
二性霉 素B等。近年来国内外均有用伊曲康唑、氟康唑、特比萘芬等治愈本病的
报道。其中伊曲康唑的报道较多 ，用量为0.2～0.4g／d，疗程1年左右。
3．手术切除加药物治疗对范围较小者可 手术切除。对增生明显，单独局部
或系统用抗真菌药物效果不好者，可手术切除病灶后植皮。但术前应全 身用抗真
菌药物牛个月～1个月，术中严格无菌操作，术后继续用抗真菌药半月，以免污
染及扩 散。