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穷养儿子富养女肺炎案例分析

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-11-18 16:33

试管一个多月褐色-柚子上火吗

2020年11月18日发(作者:庾冰)


社区获得性肺炎案例分析
山东大学附属千佛山医院 孙淑娟
一、病史摘要
患者,女,68岁,55kg, 158cm。患者20余天前外出受凉后出现 发热,体温最高38.5℃,
伴畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无头晕、头痛,无腹痛、腹泻,无尿急、尿 频、尿痛等不适,
于外院静脉点滴“洁霉素、激素”(具体不详)治疗3天,体温下降,症状好转,后未 再继
续治疗。1周前无明显诱因再次出现发热,体温达39℃左右,伴咳嗽、咳少量黄痰,痰液粘
稠,不易咳出,自觉胸闷、胸痛、乏力,胸痛以右侧为主,持续性酸胀痛,自服“银翘解毒
片”等对症 治疗,效果差,来我院就诊,门诊查血常规未见明显异常,血沉82mmh,胸片示
双下肺感染,右侧明 显,右下结节影,以“肺炎”收入院。
患者既往健康,无药物及食物过敏史,否认高血压、冠心病、 糖尿病等慢性病史,否认
肝炎、结核病等传染病史,10年前因受颅脑外伤住院治疗,无手术、输血史, 预防接种随
当地。患者自发病以来,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显改变。
入院体格检查:T 39.4℃,P 120次min,R 23次min,BP 12472mmHg 。一般情况:
发育正常,营养中等,神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结
无肿大。胸廓对称,双侧胸廓活动度正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿
啰音 ,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心律规整,各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音 。双下肢无水肿。
辅助检查:血常规未见明显异常,血沉82mmh,胸片示双下肺感染,右侧明显。
入院诊断:肺炎
二、治疗经过
入院第1天:患者发热,最高体温39.4℃,伴咳 嗽、咳少量黄痰,痰液较粘稠,不易
咳出。双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音。入院 后诊疗计划:①监测血
压及血氧饱和度;完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检 查,明确
诊断和病情。②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。
用药医嘱:
0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g, , q12h
盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, , q12h
痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml , qd
入院第2天:患者仍有 发热,体温39℃,给予吲哚美辛栓(50mg)退热。咳嗽、咳痰
不明显,自诉胸闷、乏力。食欲差, 半流质饮食,间断睡眠,未解大便,小便色量无明显异
常。查体:神志清,精神差,双侧胸廓活动度正常 ,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺
可闻及湿性啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
检查回示:胸部CT示:双肺炎症,右肺下叶著;双侧纤维灶,双侧胸膜肥厚。



入院第3天:患者夜间体温仍达39℃,给予吲哚美辛栓(50mg)退热。仍诉胸 闷、胸
痛。食欲差,半流质饮食,间断睡眠,大小便无明显异常。查体:胸廓对称,双侧胸廓活动
度正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦
音。
检查回示:血糖+电解质+肝肾功:白蛋白ALB 29.1 gL↓,Na128 mmolL↓,Cl91.9
mmolL↓;肺炎支原体抗体IGM (+);CRP 178.00 mgL↑,尿常规:粒细胞 +,尿蛋白 +1,
尿糖 +-,尿酮体 +-,尿胆原+2,尿胆红素 +1,白细胞25 μl。TB抗体(-),痰培养(-)。
嘱患者增加盐的摄入。
医嘱变更:停用 哌拉西林他唑巴坦
加用 莫西沙星 0.4g,,qd;
甲泼尼龙琥珀酸钠40mg + 0.9%氯化钠100ml,,qd;
法莫替丁片20mg,p.o,bid;
碳酸钙VD
3
片0.6g,p.o,qd。
入院第6天:患者体温正常,胸闷明显好 转,偶有咳嗽,痰不易咳出,无胸痛、心慌等
不适。饮食睡眠可,大小便无异常。查体:神志清,精神可 。双侧胸廓活动度正常,双肺叩
诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音,未闻及干啰音及胸膜摩 擦音。患者痰不易
咳出,不利于吸收恢复,嘱患者拍背咳痰。
入院第9天:患者体温正常,饮 食睡眠好,大小便正常。无咳嗽、咳痰,胸闷明显好转。
查体:双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,右下肺可 闻及湿性啰音,左下肺未闻及干湿啰音及胸
膜摩擦音。
医嘱变更:停用 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
痰热清注射液
莫西沙星注射液
改用 甲泼尼龙片20mg(a.m)+8mg(p.m),p.o,qd
莫西沙星 0.4g, p.o, qd
入院第12天:患者未再发热,大小便正常,饮食睡眠好。自 诉胸闷、乏力,咳嗽、咳
痰不明显,查体:胸廓对称,双侧胸廓活动度正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音 粗,右下肺
可闻及湿性啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
检查回示:血常规:WBC 10.98×10L↑,NEU% 0.712,CRP<3.00 mgL。ESR 20mmh。
肝肾功未见明显异常。
医嘱变更:甲泼尼龙片20mg(a.m),p.o,qd。
9
+ -


入院第15天:患者无发热,大小便正常,饮食睡眠好。无咳嗽、咳痰,胸闷明显好转。查体:双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
检查回示:痰标本培养示:草绿色链球菌及干燥奈瑟氏菌。
入院第16天:患者诊断明确,经 抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻,辅助检
查无异常,今日出院。考虑患者存在肺间质炎性改变 ,继口服药物巩固治疗,定期来院复查。
血常规:WBC 9.26×10L,NEU% 0.68,CRP<3.00 mgL。ESR 12mmh。肝肾功未见明
显异常。
出院带药:
甲泼尼龙片16mg,p.o,qd(am8:00)×28天。每周减一片至停用。
出院诊断:肺部感染。
天数
1
一般情况
发热,最高体温39 .4℃,伴
咳嗽、咳少量黄痰,痰液粘
稠,不易咳出。双肺叩诊清
音,双肺呼吸音粗, 双下肺
可闻及湿性啰音。

辅助检查
监测血压及血氧饱和度;
完善肝肾功能、炎性反应指
标、微生物培养、胸部CT等
给予经验性抗感染、祛痰、
等 治疗。
处理
0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉
西林他唑巴坦4.5g, , q12h
盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml,
痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液
100ml , qd
物理降温
2 患者仍有发热,体温39℃,胸部CT示:双肺炎症,右肺
咳嗽、咳痰不明显,自诉胸闷、乏力。食欲差,半流质
饮食,间断睡眠,未解大便,
小便无明显异常。
3 患者夜间体温仍达39℃,给
仍诉胸闷、胸痛。食欲差,
半流质饮食,间断睡眠,大
小 便无明显异常。双肺呼吸
音粗,双下肺可闻及湿性啰
音,未闻及干啰音及胸膜摩
擦音。
血糖+电解质+肝肾功:白蛋
+
9
辅助检查,明确诊断和病情; , q12h
给予吲哚美辛栓(50mg)退热。。
下叶著;双侧纤维灶,双侧
胸膜肥厚;右侧胸腔积液。
停用 哌拉西林他唑巴坦
甲泼尼龙琥珀酸钠40mg + 0.9%
氯化钠100ml,,qd;
法莫替丁片20mg,p.o,bid;
碳酸钙VD
3
片0.6g,p.o,qd。

予吲哚美辛栓(50mg)退热。白ALB 29.1 gL↓,Na128 加用 莫西沙星 0.4g,,qd;
mmolL↓,Cl91.9
mmolL↓;肺炎支原体抗体
(+); CRP 178.00 mgL↑,
尿常规:粒细胞 +,尿蛋白
+1,尿糖 +-,尿酮体 +-,
尿胆原+2,尿胆红素 +1,白
细胞 25 μl。TB抗体(-)。
6 患者体温正常,胸闷明显好
转,偶有咳嗽,痰不易咳出,
无胸痛、心慌等不适。患者
痰 不易咳出,不利于吸收恢
复,嘱患者拍背咳痰。
9 患者体温正常,饮食睡眠
好,大 小便正常。无咳嗽、
咳痰,胸闷明显好转。查体:
双肺叩诊清音,双肺呼吸音
粗,右下 肺可闻及湿性啰
停用 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
痰热清注射液
莫西沙星注射液
改用 甲泼尼龙片20mg(a.m+8mg(p.m),
p.o,qd

-


音,左下肺未闻及干湿啰音
及胸膜摩擦音。余无异常。
12 患者未再发热,大小便正
乏力,咳嗽、咳痰不明显,
查体:胸廓对称,双侧胸廓
活动度正常,双肺叩诊清
音,双肺呼吸音粗,右下肺
可闻及湿性啰音,未闻及干
啰音及胸膜摩擦音。

15 患者无发热,大小便正常,
胸闷明显好转。查体:双 肺
叩诊清音,双肺呼吸音粗,
未闻及干湿啰音及胸膜摩
擦音。
16 患者诊 断明确,经抗感染、
祛痰、抗炎等治疗后症状明
显减轻,辅助检查无异常。
今日出院
血常规:WBC 9.26×10L,
ESR 12mmh。肝肾功未见明
显异常。
9
莫西沙星 0.4g, p.o,qd

血常规:WBC
9
甲泼尼龙片20mg(a.m),p.o,qd。
常,饮食睡眠好。自诉胸闷、10.98×10L↑,NEU%
0.712,CRP<3.00 mgL。ESR
20mmh。肝肾功未见明显异
常。

痰标本培养示:草绿色链球

停用
莫西沙星

饮食睡眠好。无咳嗽、咳痰,菌及干燥奈瑟氏菌。
出院带药:
×28天。每周减一片至停用。
NEU% 0.68,CRP<3.00 mgL。甲泼尼龙片16mg,p.o,qd(am8:00)
三、治疗方案分析
患者社区获 得性肺炎诊断明确。该患者起病急,发热明显,胸部CT示大片渗出,无理
化因素暴露,考虑为细菌性肺 炎,并有肺间质性改变。药物治疗分析如下:
一、抗感染治疗:根据临床表现及辅助检查,患者肺炎诊 断基本明确。参考2009年中
华医学会编著《临床诊疗指南-呼吸病分册》所述,该患者为需住院治疗 ,但不必入住ICU
的社区获得性肺炎患者。常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(厌氧 菌)、
需氧GNB、金黄色葡菌球菌、肺炎支原体、衣原体、呼吸道病毒等。经验性初始治疗推荐:静脉注射①二代头孢单用或联用大环内酯类;②单用呼吸喹诺酮;③β-内酰胺类酶抑制剂
单用或联 用大环内酯类;④头孢噻肟、头孢曲松单用或联用静脉大环内酯类。《抗菌药物临
床使用指导原则(20 04)》推荐:氟喹诺酮类±大环内酯类。
本患者老年女性,既往体健,一般状况可。经验性选用哌拉 西林他唑巴坦,符合上述
指南推荐,能覆盖上述可能的主要病原菌,但此药半衰期短,作用特征为时间依 赖,用药频
次过低(q12h),不符合药物PKPD特点,应调整为q8h,且应慢滴。入院第3天后 ,患者
仍高热,疗效不明显。CT示:双肺炎症,间质性肺炎早期表现。结合实验室检查结果和前
期抗感染效果,不能排除非典型病原体感染,抗感染改用莫西沙星注射液,增加对非典型病
原体和G< br>+
球菌的抗菌作用,使用3天后患者体温逐渐降至正常,临床症状逐渐改善,使用6
天后 采用序贯治疗策略,改成口服莫西沙星维持抗感染治疗至患者体温、辅助检查正常,呼
吸道症状基本消失 ,证明上述抗感染治疗方案有效。
二、退热:患者入院后仍高烧不退,消耗较大,不利于康复。在进行抗感染治疗、物理


降温的基础上,加用痰热清注射液静滴。该药具有清热、化痰、解毒之功效,适用于急性肺< br>炎、急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作等疾病的治疗。
三、祛痰:患者咳嗽,痰粘不易咳出 ,给予祛痰处理。盐酸氨溴索属于黏液溶解剂,通
过使痰液中酸性黏蛋白纤维断裂,从而降低痰液黏稠度 ;还可促进肺表面活性物质的分泌,
增加支气管纤毛运动,使痰液易于咳出,且有利于抗感染治疗。 < br>四、抗炎治疗:糖皮质激素对肺间质性改变具有明显的作用。患者病情重,进展快,持
续发热,炎 性反应强。入院第3天,仍发热,并且CT可见双侧纤维灶。第3日加用甲泼尼
龙静滴,可稳定病情减轻 相关发热等症状,减慢肺部间质性炎症病变进程。第9日改口服给
药,第12日减量。激素治疗12天, 症状明显好转。出院继续口服,逐渐减量至停药。
五、保护胃黏膜及补钙:长期使用糖皮质激素时,为 预防胃黏膜损害,应给予预防性使
用胃黏膜保护剂,以减少消化道溃疡、出血的风险。本患者静脉使用甲 泼尼龙40mg qd,对
胃黏膜可能会有损伤,故预防性给予法莫替丁20mg;患者为老年女性,为 预防骨质疏松,
加用碳酸钙VD
3
片。
四、药学监护
一、过敏反 应:患者虽无青霉素过敏史,但使用哌拉西林钠他唑坦钠前仍应做青霉素过
敏皮试,阴性者方可使用。氨 溴索、痰热清也有过敏反应的报道,患者使用时均应严密观察。
二、二重感染:使用广谱抗菌药哌拉西林钠他唑坦钠,易发生继发性腹泻,应注意观察。
三、肝功能:莫西沙星对肝功能有损伤作用,使用时应加强监测,保护肝脏功能。
四、中枢神经毒性:氟喹诺酮类有中枢神经毒性作用,使用时应加强监测。
五、预防糖皮质激 素的不良反应:长期使用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功能不全、
骨质疏松、电解质紊乱等全身不良反 应,故尽量使用最小有效剂量,达到满意效果后,逐渐
减量,改为口服维持治疗。
六、其他 :莫西沙星具有皮肤损伤报道,使用时应注意观察。痰热清注射液可引起头痛,
颜面潮红等。氨溴索等药 物可引起腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应,若反
应严重,应对症治疗,及时处理。
五、用药指导
甲泼尼龙是一种糖皮质激素,可以用于治疗肺间质纤维化,疗效肯定。
1.用药期间,不能突然停药或减量太快,以防病情复发或病情加重,请遵医嘱逐渐减量。
2 .长期使用糖皮质激素可使机体免疫力下降,容易发生感染,因此日常生活中需注意预
防感染发生。 < br>3.糖皮质激素常见的不良反应包括肾上腺皮质功能亢进(如满月脸、水牛背、痤疮、血
压升高、 血糖升高等)、诱发或加重感染、消化系统并发症(如诱发或加重溃疡)、引起失眠
及情绪改变等,严重 的还可出现骨质疏松。患者住院期间的用药中已包括了预防糖皮质激素
不良反应的药物,如碳酸钙VD< br>3
片和法莫替丁片。现在激素使用剂量已较低。
4.体内生理性皮质激素的分泌有一定 的节律性,通常在早晨8点达到高峰,因此,请遵
医嘱在早晨8:00服用,可减轻对皮质激素分泌节律 性的影响。

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