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怀孕11个月ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-11-16 20:03

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2020年11月16日发(作者:戴鹂亭)
附件22 2019版
XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗
受种者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日
根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条:非免疫规划疫苗,是指由居民自愿接种的其
他疫苗。ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎 是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病,起病急、病情重,有
发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜 刺激征,严重者可有败血症休克和脑实质损害,危及生命。
引起流行性脑脊髓膜炎的脑膜炎奈瑟球菌有1 2个血清群。
【疫苗作用】预防A、C、Y、W135群流行性脑脊髓膜炎。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑部疾病、癫痫及有过敏史。
4.肾脏病、心脏病、活动性结核患者。
【不良反应】
1.常见不良反应:接种部位1-2天的红肿、硬结、疼痛,发热。
2.罕见不良反应:过敏反应等。
如接种疫苗后诊断为异常反应,已购买基础保险的由保险公 司补偿,未购买基础保险的由疫苗企业
补偿。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癲痫史者、过敏体质者、孕妇、哺乳期妇女慎用。
2.接种后请留在接种门诊观察30分钟,无异常后方可离开。

请您认真阅读以上 内容,如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如
有疑问请咨询医疗卫生人员。因疫苗特性 或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非
100%。本疫苗自愿自费接种。

本人 已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项,并如实提供
健康状况和是否有接种 禁忌等情况。
监护人受种者(签名): 日期: 年 月 日
医疗卫生人员(签名): 日期: 年 月 日

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