pu轮子口腔门诊正畸治疗知情同意书

2020年11月15日发(作者：耿乐)
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口腔门诊正畸治疗知情同意书
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号：

亲爱的患者：
欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：
1.我们将使用正规 的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在
医疗活动中，严格 遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业
道德。
2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治
器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
3.预约复诊，合理安排时间。
然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍 有可能出现不能预见、不能避免并不能克服
的其他情况。疗效的好坏与您的配合直接相关。为了取得良好 、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解
和注意以下问题：
一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面 的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病
史，健康情况。
2. 按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过 三
个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正 畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生
指导正确使用，防止受伤。费用 另记。
4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用 不予退赔。
5.大约有13左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。 拔牙的间隙一般
都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方 向和生长型，受
其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合 正颌外科手术进
一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次 戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动
及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊 期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
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三、正畸治疗过程中需保持 良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷
牙，否则堆积在牙齿上的食 物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓
病、牙周病需要及时治疗 ，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要
另外收费。
四 、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后
食 用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。
五、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
1.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。
2.具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。
3.骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。
4. 由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引起
的 颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。
5.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗 结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少
许间隙。
6.有些患者在接受矫正治疗后， 牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本
身的稳定度及存活率。
7. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连， 而
无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。
8. 矫正治疗所使用附件都极细致，有 可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因
受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎 爱护矫治器和附件。
9.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从 医师交待，保证正确使用
和有效监督。
10. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专家会诊、治疗，费用另计。
六、正畸治 疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除固定矫
治器后，需 按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1---2年，有些患者需要更长
时间， 甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的咬合会因很情况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头
的发育 、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置
的改变 ，这些因素都不是矫正医师所能控制的。
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七、所有的病历、模型、各种检 查资料由诊所保管。患者不得带走，主治医师有做学术交流、发表论文、
引用的权利。
八、疗程: 正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期 治疗
一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗 程的
长短与您的配合密切相关。
九、治疗费用。治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短 有关。可采取分两期付款制，付款后双方签
字确认记录在案。
您的治疗费用是 ______________ 元。矫正前期首付60%左右，中后期付40%左右。
十、经过仔 细全面的临床检查、模型分析、X光片分析和其他辅助检查，考虑到您的要求，制订以下治疗
计划：
1、方案一：

2.方案二：

经医生和患者（家长）协商，同意实施方案为：
此方案可能出现或不能解决的问题有：
1.
2.
3.
如果您同意以上治疗计划，阅读并理解以上注意事项及可 能出现的问题，愿意配合治疗，按期交纳治疗费
用，请签字。

患者父母或监护人（未成年
人）：

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签字日
期： 年 月 日
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