健康证要检查什么项目正畸知情同意书模板

2020年11月15日发(作者：冯媛甄)
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正畸治疗知情同意书
尊敬的 ：
感谢您 对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也
为了保障您的权益，请您仔细 阅读并完全理解以下内容：
一、基本情况
姓名： 性别： 年龄： 联系电话：
诊疗方案：

为保证治疗效果,需拔除 共 颗。
二、内 容
1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙 ）、
双颌前突等各种错牙合畸形。
2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置， 这是一个生物改建过程，因
此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2 年左
右，疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。
3.大多数的 正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿
的情况，决定是否拔除少量牙齿 。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部
麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、 唇、颊、脸、舌等不适以及
疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：
1) 各 种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。若长期不
复诊，牙齿将不会移动或出 现异常移动，不能取得预期效果。超过三个月无故不
复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不 予退还，因此而导致疗效不
佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。
2) 您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。
3) 如果您的治疗需要使用其他正畸 装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面
具、颏兜、支抗钉、腭杆等。应按医生指导正确使用，防 止受到损伤。
4) 如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治疗。
5) 正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食
用，否则将 造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要另
外收费。
6) 正畸治疗 过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上
的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周 炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸治疗。
5.正畸治疗开始初期牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松 动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，
一般将在短期内消失。每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛 或不适，一
般持续3-5天后即可减轻及消失，若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其它情况，
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请及时就诊。
6.正畸治疗中某些事先不可预知或不可避免的并发症如下：
1) 有些牙齿由于早期受到碰 撞或咬牙合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。正畸治
疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的 牙根吸收及牙髓变性、坏死，
严重的可能会出现牙齿松动、脱落。
2) 处在生长发育期的儿 童、少年和青少年，其颌骨生长方向的生长型，受其内因、
环境及其它多方面不可控因素影响，可能导致 治疗效果不令人满意，或表现复杂，
严重的骨骼发育异常可能需结合外科手术进一步治疗。
3) 正畸沼疗人群与普通人群一样可能发生颞下颌关节病（TMD），正畸治疗不会引
起，但 也不能阻止TMD的发生。如您治疗前就有颞颌关节弹响、疼痛等症状，请
向您的主诊医师咨询治疗中可 能出现的问题。
4) 有些顾客由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能会出现中线不齐 、
咬牙合关系欠佳或牙弓内有少许间隙的现象，矫治过程中和结束后可能存在食物
嵌塞。
5) 正畸治疗过程中医生根据情况会增加支抗钉、鄂杆等的使用，费用需另行支付。
6) 治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取
一切手段来预防延缓复发 ，这需要您的配合。治疗完成需要戴保持器2年左右，
少数人需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。 若出现复发情况，只能重新进
行矫治（费用需另行收取）。
7.在治疗过程中会建立您的病历 资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊
疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历 资料仅为了完整地记录治疗过
程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。
8.治疗总费用： 元，详细如下：



上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问，我已完全了解治疗中及治
疗后可能发生的并 发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊
疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医 生完成全部治疗。


客户签名： 医生签名：
监 护 人
或
家属确认：
亲缘关系： 签订日期： 年 月 日
（注：本知情同意书一式两份，您和我院各持一 份，不满18岁客户须监护人确认方有
效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。）

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