n7n9正畸协议书要点

2020年11月15日发(作者：高树勋)
篇一：正畸协议书
合同
书
正畸治疗合同书
患者：
性别： 年龄： 模型编号：
亲爱的患者及家长
朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，仍 有可
能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。因此，需要患者付出更多的时间和配合。
为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果。
1．我们将使用正规
的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。 在医疗
活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗
服务职业道德。我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体
情况，采用 适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质
的医疗服务为您治疗。充 分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。 正畸费用与
畸形程度、矫治器种类、疗程长短有 关。可采取分期付款制、每次（或每阶段）治疗后付款
制，付款后双方签字确认记录在案。通过全面的临 床检查、模型分析、x光片分析和其他辅
助检查，考虑到您的要求，制订正畸治疗计划。（不包括：x光 、照相、拔牙、活动装置、口
外装置如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导 正确使用，防止
受伤、保持器）

2． 初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题及达到的效果应向主诊医生陈述清楚。正畸
治疗开始前要进行全面的检查，需要拍x线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、
先天病史，健 康情况。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后
果，责任自负。
3． 矫正器的个别
部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，请患者多些 谅解，患
者应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。
4． 因个人原因，
中途中断治疗，治疗费用不予退赔。
5． 如果您确实不
能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。
6． 经常或长期不
按时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故 不复诊者,
影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为自动终止治疗。费用不予退赔。如病人坚持继
续治疗者需按情况增加矫正费用。
7． 患者在治疗过
程中所有的病历、模型、照片、x线片等资料由本门诊保管，患者不得带走，主治 医师有做
学术交流、发表论文、引用的权利。
8． 按时复诊。因
个人原因未按约定时间复诊者应通知医生另行安排，如不能按预期复诊而超过三个 月的患者，
医生有权终止治疗或另收取治疗费。
9． 自觉维护口腔
卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏

膜疾病，患者责任自负。
10． 因替牙、遗传
或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。
11.患者应按医属
要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而导致畸形复发，患者责任自负，需二次矫 正者另
收治疗费。
患者父母或监护
人（未成年人）： 主诊医师：
签字日期： 年
月 日
正畸医嘱
1正畸治疗开始
1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松 动及口
腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与
医生联系。
2正畸治疗过程中
需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙 ，否
则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙
体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有
的牙体牙周 治疗需要另外收费。
3正畸治疗中应该
注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食 用，
否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外
收费。

4现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
a.有些牙齿由于早
期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。
b.具有严重牙周病
时，则牙齿可能脱落。
c.骨性错合治疗的
效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。
d.由错合畸形引起
的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引 起的颞
颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。
e.有些患者由于单
侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有 少许间
隙。
f.有些患者在接受
矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿 本身的
稳定度及存活率。
g. 牙齿埋伏在颌
骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连， 而无法
移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。
h. 矫正治疗所使
用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或 因受到
外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。
i.戴面具、口外弓、
j钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使 用和有效
监督。

j. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专科医院、相关科室会诊、
治疗，费用另计。
k.转诊病人在结算
清楚治疗费用的情况下，可以带走病历、模型的复制品，所有颌面像的拷贝和x光片 。
5、正畸治疗后需充
分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除固定矫 治器后，
需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1---2年，有些患者需要
更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的咬合会因很情况而自然改变位置。如：
智齿 的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯
等因素，都有可能 造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师所能控制的。
6、正畸治疗是用生
理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需 半年左
右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的
长短与您的配合密切相关。
篇二：正畸治疗合同书
正畸
治疗合同书
正畸治疗合同书
作者：佚名 文章来
源：internet 点击数：

18 更新时间：2008-12-25

13:26:52

正畸治疗合同书

患者： 性别： 年龄： 编号：

亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程
长， 因此，需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满
意的结果，特拟此 合同，您经考虑后，请签字。
1． 矫正费用：成
人（18岁以上）： 元。儿童：   元。（不包括：x光、照相、拔牙、活动装
置、口外装置、保持器），治疗前一次性交清。
2． 初诊时，患者
应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。治疗过程中，患者如任意要求医生 改变治疗
计划及目标，出现不良后果，责任自负。
3． 矫正器的个别
部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，患者应配合 医生治疗，
不得拒绝接受。
4． 因患者个人原
因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。

5． 因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重新制作或黏结者，按收费标准适
当收费。
6． 经常或长期不
按时复诊，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，矫正费用不予退赔。病人坚持 继续治疗
者需按情况增加矫正费用。
7． 患者在治疗过
程中的病历、模型、照片、x线片等资料，医生有权在学术活动中交流。
8． 按时复诊。因
个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。
9． 自觉维护口腔
卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。
10． 因替牙、遗传
或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。
患者家长签字：
电话 ： 日期 ：

??? 害怕看牙怎么办？ 很多人害怕
看牙，有的人甚至因为害怕看牙而得了牙病也不去治
疗。害怕看牙又叫
牙科治疗恐惧，是一组与牙科诊疗相关的异常心理、生理及行为状态。表
现为患者在治疗前、
治疗期间紧张、焦虑、恐惧，不能控制自己的情绪和行为等，有的人心
跳加快、血压异常、
出汗、多语、肌肉紧张、面色苍白甚至晕厥。病人因此躲避就医，不愿
接受牙科诊疗和检
查，不配合医生的操作等等。牙科恐惧的患病率很高，达40%～60%，儿
童更为常见。 大
多数患者的恐惧心理主要来源于以往不愉快的牙科经历，比如儿时的一
次痛苦的拔牙手术，
或者一次充满疼痛的牙神经治疗，再不就是治疗中出现过意外呛水，或
者咽部敏感引发恶
心等等。 道听途说型的患者也不在少数，比如来自于父母亲属，或者
朋友同事对于牙科
不愉快经历的夸大转述。影视剧、卡通、漫画、笑话等对于牙医、牙科诊
疗的负面或讽刺性
宣传，也使人们常常下意识的将看牙与疼痛、折磨、恐怖相联系。 此
外还有少数患者是
对于牙科诊疗本身的恐惧，比如咽部敏感、口腔不能存水、不喜欢异味、
害怕牙科仪器等等，
这类恐惧有点类似于恐高症和恐飞症。这类病人并不多，但是其恐惧感
有特殊性，治疗起
来也比较困难。 牙科恐惧有很多危害性，病人由于看牙恐惧，往往不
能配合医生，影响
医生的操作、影响治疗的效果，有时治疗还被中途打断；病人因为恐惧，
不愿就诊或定期检
查，牙病一拖再拖，到被迫治疗的时候，往往已经没有有效的治疗方法、
治疗更困难更痛苦
了。 对于害怕看牙的患者，医生主要采取三方面措施: 心理行为
治疗:包括医患沟
通、建立信任；向病人讲解、演示诊疗过程，消除病人紧张感；治疗从简
单到复杂，逐步深
入等等。 牙科无痛治疗:应用各种仪器、设备、药物，尽最大可能解
除病人治疗中出现
的疼痛。现在牙科医生经常采用表面麻醉、阻滞麻醉、牙周膜麻醉、局部
浸润麻醉等等方法，
让病人在治疗过程中，基本无痛。 药物镇静治疗:包括笑气吸入、
口服镇静药物等等，
镇静技术治疗牙科恐惧效果十分确定。有时还可以使患者处于半睡眠状
态，对治疗过程记
忆不清，从而达到消除恐惧的目的
篇三：正畸治疗合同书
正畸
治疗合同书
麻阳段医生口腔诊
所
患者： 性
别： 年龄：
住址：
亲爱的患者及家长
朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，仍 有可
能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。因此，需要患者付出更多的时间和配合。
为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果。特拟此合同，你经考虑后，请签字。
1．我们将使用正规
的正畸矫治方法为您做矫治。我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、 生长发
育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫
治方法和优质的医疗服务为您治疗。充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
正畸费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。
2．初诊时，患者应
将自己所要解决的主要问题及达到的效果应向主诊医生陈述清楚。正畸治疗开始前要 进行全
面的检查，需要拍x线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。
3．矫正器的个别部
件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，请患者多些谅解 ，患者
应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。
4．因个人原因，中
途中断治疗，治疗费用不予退赔。
5．如果您确实不能
配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔 。
6．经常或长期不按
时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复 诊者, 影
响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为自动终止治疗。费用不予退赔。如病人坚持继续< br>治疗者需按情况增加矫正费用。
7．按时复诊。因个
人原因未按约定时间复诊者应通知医生另行安排，如不能按预期复诊而超过三个月的 患者，
医生有权终止治疗或另收取治疗费。
8．自觉维护口腔卫
生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。
9．患者应按医属要
求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而导致畸形复发，患者责任自负，需二次矫正 者另收
治疗费。

患者父母或监护人（未成年人）： 主诊医师：

签字日期： 年 月 日

正 畸 医 嘱
1、正畸治疗开始
1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度 松动及口
腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
2、正畸治疗过程中
需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷 牙，否
则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有
的牙体牙 周治疗需要另外收费。
3、正畸治疗中应该
注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后 食用，
否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外
收费。
4、现有医疗水平所
限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。 a.有些牙齿由于早期受到碰
撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。
b.具有严重牙周病
时，则牙齿可能脱落。
c.骨性错合治疗的
效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。
d.由错合畸形引起
的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引 起的颞
颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。
e.有些患者由于单
侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有 少许间
隙。
f.有些患者在接受
矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿 本身的
稳定度及存活率。
g. 牙齿埋伏在颌
骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连， 而无法
移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。
h. 矫正治疗所使
用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或 因受到
外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。 i.戴面具、口外弓、j钩者使用不当< br>时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用和有效监督。
j. 治疗全身系统
性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专科医院、相关科室会诊、治疗，费 用另计。
k.转诊病人在结算
清楚治疗费用的情况下，可以带走病历、模型的复制品，所有颌面像的拷贝和x光片 。
5、正畸治疗后需充
分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除固定矫 治器后，
需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1---2年，有些患者需要
更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的咬合会因很情况而自然改变位置。如：
智齿 的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯
等因素，都有可能 造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师所能控制的。
6、正畸治疗是用生
理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需 半年左
右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的
长短与您的配合密切相关。

拔牙术前知情同意书
麻阳段医生口腔诊
所
姓名： 性
别： 年龄： 地址：

在拔牙过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如
有以 下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
注意以下几种疾病
时禁忌拔牙：
（1） 心脏病：①6
个月内发生过心脏病。②不稳定的或近期有心绞痛。③充血性心 力衰竭。④未控制的心率不
齐。⑤明显未控制的高血压。
（2） 先天性心脏
病，风湿性心脏病与此类疾病术后患者。
（3） 高血压：血
压高于180100mmhg者避免拔牙。一般的心脏病患者，只要没有心 功能不 全的表现（如轻微
活动或平卧时心慌气短），都可以拔牙。但拔牙时应做到：麻醉剂中不要加肾上腺素， 以免出
现心动过速，诱发心衰。
（4） 出血性疾病：
如血友病、原发性血小板减少性紫癜的患者，禁忌拔牙。
（5） 糖尿病：未
控制的糖尿病因拔牙后易引起创口感染。血糖应低于9mmoll，且 无酸中毒症状时可进行拔
牙。
（6） 甲状腺机能
亢进：拔压时可导致甲状腺危象的发生。必须拔牙时，基础代谢应 控制在+20以下，脉搏不
超过100次分。局麻时不使用肾上腺素。
（7） 其他内科疾
病，如肾炎，肝炎，血液病患者，手术前后应采取各项防范措施。
（8） 妊娠期拔牙，
应选择在怀孕的第4，5，6月期间进行手术比较安全。
（9） 急性炎症期
的牙齿，可在炎症得到有效控制后拔除，并在手术后口服抗生素预 防感染。
（10） 月经、妊娠、
哺乳期：妇女在月经期原则上应当避免拔牙。一些“根深蒂固” 的牙齿，如阻 生牙或埋伏牙，
则应等月经过后拔除。女性在月经周期的第10天左右拔牙最为适宜。妊娠期拔牙，应选 择在
怀孕的第4，5，6月期间进行手术比较安全。
（11） 严重的肝、
肾功能损害极其肝病活动期。如慢性肝炎、肝硬化，避免拔牙。
（12） 恶性肿瘤以
及精神病的发作期应避免拔牙。
（13） 剧烈的运动、
劳动后，饮酒之后不宜拔牙。
（14） 感冒炎症期
的患者拔牙也需谨慎。
（15） 近半月内有
牙齿急性、慢性炎症病史，进食较少，身体状况较差，应避免拔牙。 在实行牙 齿拔除术时，～
般无并发症，但因病人个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现，麻醉并发 症，
晕厥，牙根折断，软组织损伤，牙槽骨折，颞下颌关节脱位，上颌窦穿孔，下颌管损伤，拔
牙后出血，张口受限，拔牙后感染，等并发症，如出现拔牙并发症，病人应积极主动配合医
生进行治疗。
在实行牙拔除术时，
一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因有可能出现：
1、拔牙前麻醉可能
出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心 脏脑血
管意外。
2、拔牙过程中可能
因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。
3、拔牙中可能因牙
体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。 有时牙
根无病变，因牙根深，可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察（视创口愈合情
况而定）。
4、拔牙术中可因颌
骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙

槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
5、拔牙术中牙根可
能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取出。
6、拔牙术中可能引
起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌 牙等损
伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。
7、拔牙后可能出血、
肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。

患者签字： 医生签字：

年 月 日

拔牙后注意事项：
1、口内所咬的棉球
40分后吐出，若出血较多可延长至于1小时，但不能留置时间过长，以免腐臭，增 加感染和
出血机会。
2、拔牙后24小时
内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。
3、拔牙后24小时，
唾液中混有淡红色血水是正常现象。有大口出血应及时复诊。
4、拔牙后不要用舌
舐、吸伤口或反复吐唾、吮吸，不要用异物压迫、损伤创口，以免破坏凝血块而造成 出血。
5、拔牙后2小时可
进温、凉,软食或流食，不宜吃太热、太硬食物，以免造成出血，不宜用患侧咀嚼食 物，1—2
天内忌抽烟喝酒。
6、患者术后若明显
的大出血、疼痛、肿胀、发热、开口困难等症状，应及时复诊，不要延误。
7、复杂的阻生智牙
拔牙后，常有肿胀、疼痛、开口困难及吞咽困难等现象，拔牙后24小时内立即给予 冷敷，24
小时后予以局部热敷，并给消炎、止痛药物。一般能在3~5日内消退。
8、伤口有缝线者，
于术后5~7天拆线。拔牙后2~3月应义齿镶复。 上述内容医生已向我详细 解释，我已完全
理解。我愿意承担治疗可能出现的并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全 部
费用风险。
篇四：社区矫正协议书
社区
矫正协议书

为规范社区矫正执法活动，帮助社区矫正对象改过自新，适应社会，根据《甘肃省试行社区
矫正 工作实施办法》，制定以下协议。
一、社区矫正小组
职责
(一)对社区矫正对
象进行监督和管理，确保刑罚正确实施；
(二)对社区矫正对
象进行思想和法制教育、文化教育、职业技术教育，矫正其犯罪心理和行为恶习，使 他们成
为守法公民；
(三)对社区矫正对
象在就学、就业、生活和心理等方面的困难和问题提供帮助，促使他们适应社会生活 。
二、社区矫正对象
的监督管理规定
(一)社区矫正对象
应当遵守下列规定：
1、按时到户籍地
(经常居住地)司法所报到；
2、遵守法律、法规，
服从监督管理；
3、参加学习、教育
和公益劳动：
4、定期报告自己的
思想、活动情况；
5、遵守其他监督管
理规定。
（二）被判处管制
的社区矫正对象，除遵守上述规定外，未经批准，不得行使言论、出版、集会、结社、 游行、
示威自由的权利。
（三）被暂予监外
执行的社区矫正对象，除遵守上规定外，还应当遵守下列规定：
1、在指定的医院接
受治疗；
2、确因治疗、护理
的特殊要求，需要转院的，应当报告司法所，并经县(市、区)司法行政部门批准；
3、进行治疗以外的
社会活动的，应当报告司法所，并经县(市、区)司法行政部门批准。
（四）被剥夺政治
权利的社区矫正对象，除遵守上述规定外，不得行使下列权利：
1、选举权和被选举
权；
2、言论、出版、集
会、结社、游行、示威自由的权利；
3、担任国家机关职
务的权利；
4、担任公司、国有
企业、事业单位和人民团体领导职务的权利。
（五）社区矫正对
象的活动范围是户籍地(经常居住地)设区的市的城区、县(市)。有正当理由外出的 必须严格
遵守社区矫正请销假、迁居等相关规定。
三、派出所职责
1、公安派出所应当
配合司法所开展社区矫正工作，相互间要建立

衔接沟通的长效机制，定期通报社区服刑人员情况，共同依法对社区服刑人员进行监督管理
和教 育。
2、对违反规定、拒
不服从管理的社区服刑人员认为不适合在社区改造的，应当向原决定机关或者司法行 政机关
提出处理意见；
3、对没有按期报到
的社区服刑人员应当及时采取措施，进行追踪调查，防止脱管、漏管；
4、对重新违法犯罪
的社区服刑人员应当依法打击。
四、社区矫正志愿
者职责
1、按期与社区矫正
对象沟通思想、联系情况；
2、参与对社区矫正
对象的行政、司法奖惩和矫正期满的评议；
3、积极向社区有关
部门反映矫正对象的实际问题或突出困难，争取帮助解决；
4、关心社区矫正对
象的学习或培训。
五、社区矫正监护
人职责
一、社区矫正监护
人的主要职责
（一）协助司法所、
公安派出所监督、督促社区矫正对象遵守法律、行政法规和社区矫正有关规定，履行 社区矫
正义务；
（二）定期向司法
所或者公安派出所反馈社区矫正对象的日常表现情况，遇有重大情况及时反馈。

社区矫正工作者 （签名）

派出所民警 （签名）

社区矫正志愿者 （签名）

社区矫正对象 （签名）

社区矫正监护人 （签名）

年 月 日

（本协议书一式五份，社区矫正工作者、派出所、社区矫正监督人、社区矫正对象各执一份，
存 档一份。）
篇五：正畸治疗合同书
正畸
治疗合同书
患者：
性别： 年龄： 编号：

亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程
长， 因此，需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满
意的结果，特拟此 合同，您经考虑后，请签字。
1． 矫正费用：成
人（18岁以上）：元。儿童：元。（不包括：x光、照相、拔牙、活动装置、口 外装置、保持
器），治疗前一次性交清。
2． 初诊时，患者
应将自己所要解决的主要问题及达到的效果向医生陈述清楚。治疗过程中，患者如 任意要求
医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。
3． 矫正器的个别
部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，患者应配合 医生治疗，
不得拒绝接受。
4． 因个人原因，
中途中断治疗，治疗费用不予退赔。
5． 如果您确实不
能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗，费用不予 退回。因
不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重新制作或黏结者，按收费标准适当收费。
6． 经常或长期不
按时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故 不复诊者，
影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为患者自动终止治疗，矫正费用不予退赔。病人< br>坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。
7． 患者在治疗过
程中的病历、模型、照片、x线片等资料，医生有权在学术活动中交流。
8． 按时复诊。因
个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。
9． 自觉维护口腔
卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。
10． 因替牙、遗传
或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。