匹若曹儿童口服抗生素的选择

2020年11月15日发(作者：路金栋)
儿童口服抗生素的选择
一、关于门诊患儿所感染的病原微生物

儿科门诊的患儿，以呼吸道和消化道感染来就诊的为最多，分占就
诊率的第一第二位，

1、急性呼吸道感染：急性呼吸道感染通常分为急性上呼吸道感染
和急性下呼吸道感 染。急性上呼吸道感染是指喉部以上，上部呼吸道的
鼻和咽部的急性感染。亦常用“急性鼻咽炎”、“急 性咽炎”、“急性
扁桃体炎”等名词诊断，统称为上呼吸道感染，简称“上感(AURI)”。
上呼吸道感染的病原微生物，90%以上均为病毒感染，而支原体和细菌
较为少见。于是许多所谓的“科 普报纸、杂志”之类的文章就大肆抨击，
说既然大部分为病毒感染，为何还要用抗生素？典型的外行话。 病毒感
染可以破坏呼吸道黏膜，使其失去抵抗力，细菌可乘虚而入，从而并发
混合感染，所以凡 是发热超过三天以上，经过常规口服抗病毒药物全身
感染中毒症状不缓解的，肯定是需要使用抗生素的。

那么主要容易并发那些细菌感染呢？我们通过咽拭子做病原卫生
物培养，发现主要是 以下几种细菌较为多见：β溶血性链球菌A组、
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌，其中学龄儿童链 球菌多见，而
婴儿以流感嗜血杆菌较为常见。

而急性下呼吸道感染，包括支气管炎和 肺炎，我们经过痰培养的统
计，主要为肺炎链球菌、β溶血性链球菌A组、葡萄球菌及流感嗜血
杆菌。近年由于抗生素使用泛滥，许多院内感染的病原菌如肺炎克雷伯、
阴沟肠杆菌、鲍蔓不动杆菌等细 菌感染亦不少见。

2、消化道感染：包括急性胃炎、胃肠炎、肠炎。我们常见的病原
微生物有大肠杆菌、沙门属菌、志贺菌属等，大部分为革兰氏阴性杆菌
感染，金葡菌感染性胃肠炎在以前 生活水平低下的年代多见，近年少见。

二、药物选用

综上所述，在呼吸道 感染的疾病里，除了流感嗜血杆菌、院内获得
的肺炎克雷伯、阴沟肠杆菌等位革兰氏阴性杆菌外，大部分 社区获得的
呼吸道感染性疾病都是革兰氏阳性菌如链球菌属和葡萄球菌属感染所
引起的。所以我 们在口服抗生素的初选方面，就可以适当的考虑侧重于
这方面抗菌谱的药物。

推荐： 1、呼吸道感染，广谱青霉素类制剂，推荐阿莫西林克拉维
酸钾。这组药物目前逐渐成为小儿抗生素口服 的主流首选。上海的陆权
教授，小儿抗生素专家，在他们门诊初选抗生素，做了青霉素皮试后，
如果是阴性，只用这个药物。原因有二：1、鉴于链球菌为主要的病原
微生物，目前为止，还是青霉素类 对链球菌有特效，效果优于头孢菌素。
甚至对中等耐青霉素的链球菌，只要加大药量，缩短给药时间，仍 然是
有显著疗效的。2、单药阿莫西林在如此众多耐药菌的围攻下，已经独
木难支，所以加入了 棒酸——β内酰胺酶抑制剂，这就让阿莫西林这
个老药焕发出新的活力，抗感染能力提高到可以对抗中等 感染甚至以上
的感染上来。而且青霉素制剂副作用小，半衰期短，代谢快，肝肾负担
小，非常适 合用于儿童甚至新生儿。

许多站友可能会说了，开个口服药还要做个皮试，几多麻烦？目前< br>阿莫西林的提纯已经越来越好了，我们知道，青霉素过敏一般是杂质过
敏而不是成分过敏，而我国 的青霉素提纯能力差，历来有做皮试的传统，
而许多发达国家，由于提纯技术优秀，青霉素是不做皮试的 。所以目前
香港澳美公司生产的阿莫西林克拉维酸钾混悬剂就拿到了国家颁发的
青霉素免试证书 ，可以不用皮试，相信以后会有越来越多的厂家能够做
到。

2、年龄段越小，革兰氏 阴性杆菌感染的机会越大，所以如果是一
些小婴儿，如果出现上呼吸道感染，发热不退的，可以考虑抗菌 谱较为
均衡的抗生素，首选二代头孢，如头孢克洛，头孢丙烯，头孢呋辛等。
相信站友们用得比 较多的就是礼来公司的希克劳了，但是由于希克劳上
市时间较久，使用时间偏长，耐药现象也逐渐增多， 感觉“没有以前管
用了”。所以可以试着使用头孢丙烯或头孢呋辛酯片（推荐葛兰素史克
生产的 ），会有不错的疗效。

3、一代头孢中的头孢羟氨苄（力欣奇），对革兰氏阳性链球菌的杀灭能力也很强大，且在青霉素酶中稳定，副作用极小，婴儿也可以使
用，有分散片，可以溶于奶、 水、液性食物中，给药也很方便。

4、大环内脂类的阿奇霉素和克拉霉素。从抗革兰氏阳性球 菌方面
来说，克拉霉素要优于阿奇霉素，而从抗支原体方面来说，则阿奇更强
一些。但是对于局 灶性的感染灶来说，两者都很优秀，比如化脓性扁桃
体炎，中耳炎，鼻窦炎，皮肤脓包疖子等。所以如果 一个化脓性扁桃体
炎的孩子，可以首选口服阿奇霉素，但我不推荐国产的，首选辉瑞的希
舒美。 而对于顽固干咳的患儿，或是体温较为顽固的学龄儿童，要考虑
支原体感染的可能，可以首选阿奇霉素， 结合止咳化痰的一类中成药治
疗，效果也较为显著。

如果是化脓性扁桃体炎伴全身感 染中毒症状严重的患儿，可以考虑
选用β内酰胺抗生素联合阿奇霉素口服，效果也不错。原理就不赘述< br>了，我以前曾发帖阐述过。常见的用法可以是希克劳+希舒美，可以早
晚服用希克劳，中午吃一次 阿奇霉素。

5、三代头孢，常见的有头孢克肟，头孢泊肟等。这类药物一般对
革兰氏 阴性杆菌抗菌效果较好，所以在呼吸道感染时一般不选用，多在
消化道或泌尿系感染时选用，如急性胃肠 炎、尿路感染等。我们曾做过
比较，用希克劳（头孢克洛）和世福素（头孢克肟）来治疗急性胃肠炎，< br>发现后者的疗效显著高于前者，而在急性咽扁桃体炎的治疗中，没有显
著差异，甚至希克劳还优于 世福素，所以三代头孢主张用来口服治疗消
化道和泌尿系的感染。

也可以用来治疗婴幼儿的下呼吸道感染，如肺炎。

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