晨昕大叶性肺炎

2020年11月15日发(作者：苏纪兰)
大叶性肺炎

大叶性肺炎 大叶性肺炎是多见于寒冬和早春时节
的一种呼吸系统疾病．其主要临床表现为寒战，高热、咳嗽，
胸痛、肺部罗音与肺实变体征。本病909 b以上山肺炎双球
菌感染引起，其余为溶血性链球菌、葡萄球菌等。这些细菌
在正常人的u因部 也是可以找到的，在侵入人体后．是否引
起大叶性肺炎，除和细菌的数量、毒力和侵入途径有关外．更< br>重要的是取决于人体的抵抗力。如受冷、过度疲劳、手术外
伤、精神创伤，营养不良，患传染病或 慢性疾病后，由于抵
抗力弱，常可诱发本病．病理变化主要为肺部呈现渗出性炎
变成实变．常常 波及整个肺的大叶。从本病的多发季节和主
要临床表现看．与中医学文献中的。风温。颇近似，不过。< br>风温”所可包括的疾病不止本病一病而巳。
[临床表现]
大叶性肺炎是 在正气虚弱、卫外功能不强的情况下，感
受风热之邪而发病。发病则见卫表功能失常的表现、痰热交阻的表现、气阴两伤或阳气欲脱的表现。兹将主要证候分述
如下：
1．寒战高热
在潜伏期1—2天后。有突然发病见寒战发热，也有因
上呼吸道或支气管感染后寒战发热， 初病恶寒或者寒战 后
即但热不寒，此因人身之阳气奋起与病邪抗争，所谓阳盛则
热。可见体温 很快上升．在39-40C左右．一般呈稽留热，
持续5—7天。发热时可伴有头痛，全身酸痛．胃口不 佳、
便秘、脉搏增快等。也有年老或体弱的患者对感染的反应性
不高，炎症很重但体温只在38 ~39C之间，恶寒而无大热、
冷汗小、四肢厥、脉沉细或者微细欲绝，此为阳气虚脱．属
于危 急之症．
2．咳嗽病多
本病在病变过程中常见吐出较多痰液，由色白渐转
黄．由质稀渐转稠，并且呈铁锈色。一般来说，病变开始，
咳嗽症状一经明显，则见白色泡沫痰．随着高 热的出现，痰
液转黄转稠．出现典型的铁锈色痰， 以后逐渐增多并变成
脓性．这反映病邪入里．里热亢盛。至后期．咳嗽痰液的量
又逐渐减少。
3。胸痛
本病在发病过程中常见胸部疼痛。在寒战时，胸痛不明
显．随着热势增高， 咳嗽剧烈时．右胸疼痛开始明显．且
随咳嗽气急而加重：而当咳嗽减轻时，胸痛也随之逐渐消失。
4．体征
一般情况下，有呼吸浅而快．口唇部门＼现单纯疱疹等。
病情重者 有呼吸困难、紫绀和黄疽。肺部体征在早期即起
病．1—2日内．病侧呼吸幅度降低．病变部叩诊呈轻度 浊
音．呼吸音稍减弱．或可听到细小湿罗音，也可能有胸膜摩
擦音。在实变期即起病后2—7天 ．病变部语音震颤增强，
叩诊呈浊音或实音，听诊可发现支气管呼吸音和湿罗音，语
音增强．消 散期即起病后7--10多天，可有大量湿罗音．不
典型病人在整个病程中仅有呼吸音减弱。
[诊断要点]
①本病以青壮年为多见．起病急骤．突然寒战，高热．常
呈稽留热．伴有头 痛．全身肌肉酸痛．纳差等表现．
②初起有刺激性干咳，继之咳出白色泡沫痰，渐转稠
厚 ．且含少量血丝，i--~2天后咳痰黄稠或呈铁锈色。
③多见胸痛，与病变部位相等，遐咳嗽和 呼吸寸加剧．早
期体征颇不明显，待大片实变时，患侧病变部位语颤增强．即
呈浊音．可闻支气 管呼吸音和湿性罗音。
④部分患者有呕吐恶心、腹痛腹泻等胃肠道症状，严重
时有黄疸， 止有的可见头痛、昏迷、抽搐等神经系统症状．严
重时则见休克．
⑤中毒性或休克型肺炎 ，除有上述体征外，以末梢循环
衰竭(四肢厥冷、遍体冷汗、口唇指甲发绀、，血压低于80／
4o毫米汞柱、 甚至不能测出)为突出表现。
⑥理化检查：白细胞总数升高， 中性粒细胞多在8 095
以上，伴有核左移或中毒性颗粒。痰液涂片或培养可见病菌，
血培养 亦有助于诊断。X线检查早期仅见肺纹理增多的充血
征象或局限于一肺段的淡薄、均匀阴影；实变时可见 按叶或
段分布的大片均匀致密阴影．
[病机分析]
大叶性肺炎多由邪 自口鼻而入，侵袭于肺．正气虚弱所
致。一方面风热之邪入里．肺热内蕴即可发病，另一方面风
寒之邪．郁久化热．热壅于肺．亦可发病。
本病初期．多见外邪侵袭卫表，皮毛通于肺．肺卫受伤 ，
造成邪正相搏，即可出现寒战、发热、咳嗽、气喘等症，继
则因邪热入里．里热亢盛，热炼滓 液成痰．痰热阻肺．肺失
清肃．渐见热势上升．咳喘。痰液增多，呈黄脓样或铁锈色
痰．此时． 极易因邪热侵入营血．肺络损伤．常见痰中带血，
胸中疼痛。如再进一步发展则邪热化火，有的可表现为 阴液
灼伤严重．窜犯厥阴．蒙蔽神明；也有的表现为邪盛正虚．心
阳虚竭，而见面包苍白，汗出 肢冷，脉细如丝欲脱等症。还
有少数病例．由于邪热过盛．正气虚衰，外邪从肺卫迅速内
陷，病 势即见危重，早期就可见到神昏嗜睡，汗多．抽搐等
症．
[辨证论治] 使用方法： 先对症选用药方，并按提
示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法
等；再进入 中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的
药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏； 服
药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
根据大叶性肺炎的临床表现．在 其病变过程中可以分为一般
期、中毒期和恢复期进行治疗。兹将证治分述如下：
1．一般期
一般期是指大叶性肺炎在病变过程中一般的证候表现．
在起病时． 突然寒战高热，咳嗽气急．口干欲饮，痰少
或无，舌质红，苔白或者黄白相兼；脉象浮数．此系外邪侵< br>及肺卫．正气奋起抗邪，邪正相搏剧烈。当宜透表解毒，清
宣肺气．如以寒战为主且见烦渴者可用 大青龙汤加减．基本
方为，净麻黄，杏仁、桂枝、牛石膏、黄芩、生姜、大枣．加
以高热为主且 见寒战口干咽痛者可刖银翘散加减。基本方
为：荆芥、淡豆鼓．蒲荷叶、银花、连翘、黄芩、桔梗、生< br>甘草，芦根。
邪热入里，热毒鸱张，邪正相争剧烈．证见组热不寒．鼻
翼煽动．口 渴烦躁，咳嗽气急、咯痰黄稠或铁锈色．或夹血
丝．喉间痰鸣，小便黄赤．唇焦舌干．舌苔黄燥，脉象洪 大
或滑数。此时邪热迫肺，肺气不宣．炼液成痰，痰热伤及血
络。治以清宣肺热．化痰降逆。用 麻杏仁甘汤合千金苇茎汤
加减。基本方为；净麻黄、生石膏、光杏仁、黄芩，川贝母、
地龙，冬 瓜仁，桃仁，芦根、生甘草。可加山栀．白茅根以
凉血止血，赤芍、郁金凉血化瘀；开金锁、鱼腥草清肺 热；
瓜蒌皮、橘络化痰通络。如见高热、咳嗽剧烈．右胸疼痛、
胸闷气急、痰多黄稠或铁锈包、 口干，大便秘结，小便短赤、
舌红苔黄、脉象滑数。此系肺热炼液成痰、痰热下趋，以致
腑气不 通。当以清肺化痰，宽胸下气，用小陷胸汤加味：黄
连、黄芩，瓜蒌仁，冬瓜仁、无竹黄、大黄、枳实， 半夏、
山栀、白茅根、芦根、甘草．在邪热入里以后．及早地予以
通腑，热得以下趋．病势顿挫 ．
高热退后，仍见邪热留恋。病邪缠绵不去，出现低热不
退．或者午后潮热．咳嗽气促． 动则乏力，心烦失眠，自汗、
神疲、纳呆、舌红苔黄、脉象细数。显见热后气阴机亏之象，
肺热 未清、宣肃未复其常。治当益气养阴，淌肺化痰，可用
竹叶石膏汤加减；石膏、淡竹叶、北沙参、太子参 。石斛，
麦冬．花粉，川贝、茯苓、陈皮。
2．中毒期
大叶性肺炎在病 变过程中，经过邪正激烈交争．如能正
胜邪却，痰热消退，则呈气阴两亏之象．若正不胜邪．热毒
鸱张，邪陷于里．或汗山淋漓不止，终于形成阳气欲脱的危
急征候。兹分述如下．
如为 邪陷心包．则见邪毒鸱张，热势骤升，灼津炼液成
痰、痰热阻于气道，证见高热．喉中痰声漉漉，气息喘 促．神
昏谵语，口唇发绀，舌质红绛．苔黄厚．或者苔少而干．脉
象细数．治以清心开窍，解毒 化痰．用神犀丹加减．方取犀
角，生地、玄参清心、石菖蒲开窍，银花、连翘、板蓝根清
热解毒 ，天竹黄、竹沥清化痰热．石斛、花粉生津．在病情
危急时，可以先用成药神犀丹或安宫牛黄丸一粒．研 吞，再
服汤药，
如见邪毒鸱张，热势炽盛或伤阴动风，证见高热、神昏、
烦躁狂 乩、四肢抽搐、气促胸高，咳嗽痰鸣、唇励青紫．舌
质红绛．苔干黄燥．脉弦滑数。治宜清心开窍、凉肝 熄风。
可以先用紫雪丹一粒，研吞，再用羚羊角．钩藤汤加减．方
用羚羊角、钩藤熄肝风，银花 、连翘。玄参、生地，白芍清
热解毒，养肝缓急．竹沥化痰。
一旦邪毒内陷，正气不足以 御邪，阳气外脱，表卫失固，
遂成亡阳厥逆之症。这时突然高热下降．面色苍白．大汗淋
漓。四 肢厥冷．神昏不省人事．呼吸迫促．喉间痰鸣，舌质
暗淡，脉微欲绝．当以益气固脱。回阳救逆。方取参 附龙牡
汤加减．用人参、黄精、甘草益心气，附子温振心阳，龙骨．牡
蛎固脱。亦可先用独参汤 频频灌服。如见阳回之后．邪热仍
盛，则再根据辨证选用清热、解毒、化痰等方药。亦有一种
内 闭外脱的危证．即见高热、烦躁、神昏、肢厥、脉细数、
血压下降，此时亟宜清热解毒、扶正开窍．可先 化服至宝丹
一粒．继用清营汤加减．
3．恢复期
大叶性肺炎在病变后期即恢复期过程中，常呈阴液不复
和脾胃虚弱的表现。其证治概述如下：
邪热渐退，余邪未尽．因其久热，阴液亏损，遂证见低
热、口干，时有干咳盗汗．纳少、舌红苔少，脉细 。治宜清
养肺胃之阴．用参麦汤加减。方取北沙参。麦冬、石斛滋养
阴液，鲜莲子甘寒养胃．川 贝，橘白止咳，木瓜．生甘草。
生谷芽酸甘化阴，益胃增液。如为邪热去，元气伤．脾胃不
能运 化水谷精微营养周身，则见眩晕、神疲． 乏力。 纳少，
口干、大便时溏、舌红偏淡、苔薄脉弱．治拟 健脾和胃．用
香砂六君子汤加减，方取太子参、焦白术、茯苓。山药健脾
益气，枳壳．陈皮、半 夏理气和胃，木香、砂仁运中，甘草
和诸药．
大叶性肺炎在病变各个阶段的用药．笔者尚有以下几点
体会：
(1)病变初起，发表药常 与清热药同时使用。由于本病邪
在卫表，寒战时间短暂，迅即高热，故不能仅作表证治疗．否
则 ，表邪去而里热依然炽盛，病势迅即鸱张．
(2)清热药应该及早使用，且剂量宜大．生石膏的剂 量常
田至30至45克，少数病人可用至90克。从截断病情发展
出发，应把辛寒、苦寒．甘寒 药很好地结合起来。
(3)通腑药应该及早使用．一旦表邪去而里热仍见炽盛，
当宜早用 通腑药，腑气通则脏气闩安．当然，在老年患者，
应用通腑药和清热药时，应该谨慎．必须结合体质情况 ，恰、
当使用．以免变证险象迭生。
(4)注意是否夹有湿邪．这对于使用清热药时尤其 要注
意．因为寒凉过甚．则易为湿邪所遏．反而导致邪气闭阻于
里．病情拖延不解，应当及时用 温化之品。
(5)病后药宜甘凉．防其炉烟虽熄． 死灰复燃．对余热
未尽者．可以一方 面予以清余热，另一方面予以清补．生津
增液，但应避免川滋腻之品或甘温之药。
大叶肺 炎的病变过程在一般期中反映出病情转归由衷
入里、由浅入深和由实转虚的变化．此时反映出卫表阶段的
高热、喘咳等症． 经治疗后转为气阴亏损，预后较好；但
病情突然变化，出现中毒期的临床表 现，多为正气已衰．热
毒亢盛，造成热闭心包、热盛动风，进一步造成内闭外脱，
使病势趋于危 重，如不及时进行救治，则必然造成严重后果。
大叶性肺炎发病2-'--7日内须卧床休息，多 饮开水。第
1日内可进流汁饮食。住室须注意空气流通，但要避免
直接当风。高热时。应保持环 境安静，多进果汁，不宜盖过
多衣被。神昏，痉厥时耍注意呼吸道痰涎的清理．并加强护
理．防 止意外事故的发生。