大成草疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识(2019年版)

2020年11月14日发(作者：喻培伦)
疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识(2019年版)

中华医学会儿科学分会感染学组、国家感染性疾病医疗质
量控制中心(发布时间：2019- 03)疱疹性咽峡炎是由肠道病
毒(Enterovirus)感染引起的儿童急性上呼吸道感染性疾< br>病，主要病原是柯萨奇病毒A型(Coxsackievirus-A，CV-
A)和肠道病毒7 1型(Enterovirus-A71，EV-A71)。该病发
病率高，四季散发，春夏季是流行季 节，经粪-口途径、呼
吸道飞沫、接触患儿口鼻分泌物以及被污染的手和物品而
感染。本病多见 于6岁以下学龄前儿童，潜伏期3～5d，
临床表现为发热、咽痛、口痛、咽峡部疱疹，小婴儿因口痛影响进食，少数可并发高热惊厥、脑炎等。部分手足口
病患儿发病早期表现为疱疹性咽峡炎，随后 出现掌心、足
底、臀部及膝部红色皮疹或疱疹。疱疹性咽峡炎治疗以对
症治疗为主，可口腔局部 喷涂抗病毒药物辅助治疗缓解口
痛症状。病程一般4～6d，预后良好。为进一步规范儿童
疱疹 性咽峡炎的临床诊断和治疗，中华医学会儿科学分会
感染学组及国家感染性疾病医疗质量控制中心组织专 家共
同编撰疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识(2019年版)以指
导临床工作。
一、疱疹性咽峡炎的病原学和流行病学
1.病原学：由肠道病毒引起，肠道病毒属于小RN A病毒科
肠道病毒属，主要致病血清型为CV-A2、4、5、6、8、1
0、16型和EV- A71型，CV-B组1～5型也可致病，较为
少见
[1]
，埃可病毒(Echovi rus)3、6、9、16、17、25、30
型也可引起此病
[2]
。我国天津市2 015～2016年504例疱
疹性咽峡炎患儿的病原学分析发现，CV-A10阳性的病例
最 多，占病原阳性病例的22.78%(59259)
[3]
；杭州市20
15年对10 210例疱疹性咽峡炎患儿进行病原学分析，结
果显示CV-A2为主要病原体
[4]
；东莞地区2015年流行病
原体为CV-A2、CV-A6
[5]
；江苏省在201 3～2014年对疱
疹性咽峡炎和手足口病的监控中发现，EV-A71、CV-A16、
CV -A24是常见病原体
[6]
；2015年广州地区疱疹性咽峡炎
主要由CV- A引起，其中CV-A6为优势病原
[7]
。
2.流行特征：四季均可发病，春夏季 为主，一般呈散发流
行或地区性暴发流行。疱疹性咽峡炎的流行无明显地区性
差异，托幼机构、 早教机构、社区等易感人群较为集中的
场所易发生聚集性病例
[1]
。杭州市2015 年10210例疱疹
性咽峡炎患儿的平均年龄为1.75岁，其中年龄在5岁以下
的有9352 例(91.6%)，0～1岁、＞1～3岁、＞3～5岁、
＞5～9岁和＞9岁儿童的比例分别为23. 2%、46.6%、21.
8%、6.7%和1.7%
[4]
。
3.传染性 ：潜伏期为3～5d。疾病初期即可从粪便和上呼
吸道分泌物中分离出病毒，病程第1周病毒检出阳性率 达
高峰，以后逐渐降低，呼吸道排出病毒一般持续1～3周，
粪便持续排出病毒可长达2～3个 月，感染后持续排毒也易
造成病毒广泛传播
[2,8]
。
4.传染源和传播 途径：患儿和隐性感染者都是重要的传染
源。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存。肠道病毒可经
胃肠道(粪-口途径)传播，也可经呼吸道传播，亦可因接触
患者口鼻分泌物、皮肤或黏膜疱疹液及被 污染的手及物品
等造成传播，饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染
[9]
。 < br>5.易感人群：人对肠道病毒普遍易感，不同年龄组的人群
均可患病，1～6岁学龄前儿童感染后 临床症状比较明显。
患儿和隐性感染者感染后可获得特异性免疫力，对同血清
型病毒产生免疫， 但不同血清型的病毒间不能产生交叉免
疫，因此同一患儿仍可因感染不同血清型的病毒而导致重
复的感染发病。
二、疱疹性咽峡炎的临床表现
疱疹性咽峡炎急性起病，常突发发热和咽痛 ，多为低热或
中度发热，部分患儿为高热，亦可高达40℃以上，可引起
惊厥，热程2～4d， 可伴咳嗽、流涕、呕吐、腹泻，有时
述头痛、腹痛或肌痛，咽痛重者可影响吞咽
[2]
；发热期间
年龄较大儿童可出现精神差或嗜睡、食欲差，年幼患儿因
口腔疼痛出现流涎、哭闹、 厌食，个别患儿症状重，多发
生在3岁以下儿童，表现为持续发热且不易退、易惊、肢
体抖动、 呼吸、心率增快等类似重症手足口病临床表现。
局部体征：初起时咽部充血，并有散在灰白色疱疹，周 围
有红晕，直径2～4mm，数目多少不等，1～2d后破溃形
成小溃疡，此种黏膜疹多见于咽 腭弓、软腭、悬雍垂及扁
桃体上，也可见于口腔的其他部位
[2,10]
，部分手足口 病的初
期可表现为疱疹性咽峡炎症状。
全身和咽部症状体征一般在1周左右自愈，预后良好， 个
别重症患儿(多为EV-A71感染引起)会出现脑炎、无菌性脑
膜炎、急性迟缓性麻痹、肺 水肿和(或)肺出血、心肌炎等并
发症，甚至导致死亡
[8,11]
。
三、疱疹性咽峡炎诊断与鉴别诊断
结合流行病学史、典型症状、特征性咽峡部损害和病原学
检查即可作出疱疹性咽峡炎诊断。
(一)临床诊断病例
1.流行病学史：常见于婴幼儿，流行季节，当地托幼机构
及 周围人群有疱疹性咽峡炎或手足口病流行，发病前与疱
疹性咽峡炎或手足口病患儿有直接或间接接触史。
2.临床表现：符合上述临床表现，急性起病，突发咽痛和
发热，体格检查典型体征为咽腭弓、 软腭、悬雍垂及扁桃
体上灰白色疱疹或溃疡。
(二)病原学确诊病例
[9]

在临床诊断病例基础上，采集患儿临床标本(咽拭子、粪便、
血液等)，具有下列之一者即可做 出病原学确诊：(1)肠道病
毒特异性核酸检查阳性；(2)分离出肠道病毒；(3)急性期血
清肠道病毒IgM抗体阳性；(4)恢复期血清相关肠道病毒的
中和抗体比急性期有4倍及以上升高。
(三)鉴别诊断
[2,12]

1.疱疹性口炎：由单纯疱疹病毒Ⅰ型(herpes simplex viru
s-Ⅰ，H SV-1)感染引起的急性口腔黏膜感染，传染性强，
通过飞沫传播，终年可见，无季节性，以散发病例 为主，
有发热和局部淋巴结肿大，疱疹可发生于口腔黏膜任何部
位，但常见于齿龈和颊黏膜，亦 可同时累及唇及口周皮肤。
累及皮肤者可先有红斑，而后出现成簇小水疱，壁薄、透
明，周围有 红晕。初起时发痒，继而有痛感。水疱不久溃
破，形成浅表溃疡，溃疡形状不一，上面有黄白色的膜样< br>渗出物。
2.溃疡性口腔炎：以婴幼儿发病较常见。多由革兰染色阳
性球菌引起，常见 于营养不良、免疫力低下患儿，病初口
腔黏膜广泛充血、水肿，黏液增多，继之表现为大小不等、
界限清楚的糜烂，可融合成大片并有纤维素渗出，形成的
伪膜呈灰白色或浅黄色，擦去伪膜呈出血性糜 烂面，取假
膜作涂片或培养可发现病原菌。溃疡处疼痛明显。有轻微
口臭、局部淋巴结常肿大。 全身症状轻重不一，多有发热、
烦躁、食欲减退或因局部疼痛而不能进食。周围血白细胞
明显增 高，中性粒细胞增多，C反应蛋白升高。
3.麻疹：是由麻疹病毒引起的传染性很强的急性呼吸道传< br>染病，病程早期出疹前24～48h可见口腔黏膜斑(Koplik
斑)，常见于颊黏膜近臼齿处 ，直径0.5～1.0mm，也可见
于下唇内侧面与牙龈之间，软腭及咽弓等处黏膜，外有红
色 晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上，但在1d内很
快增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜， 黏膜斑在
皮疹出现后即逐渐消失，应注意鉴别。
4.水痘：病原体为水痘-带状疱疹病毒，其 感染所致疱疹可
见于口腔任何部位，口腔黏膜也可看到水疱破溃后形成的
溃疡，常有疼痛。皮疹 呈向心性分布，头皮、眼结膜及会
阴部均可累及。全年均可发生，以冬春季节多见，呈散发
性， 传染性极强。
四、治疗
(一)一般治疗
1.护理方法：(1)注意隔离，避 免交叉感染，做好呼吸道隔
离，居家隔离2周。(2)注意休息，保持室内清洁及空气流
通。( 3)清淡饮食，不宜进食过烫、辛辣、酸、粗、硬等刺
激性食物。应进流食或半流食，饮食应少食多餐。 (4)口腔
护理，饭后淡盐水或生理盐水漱口，低龄患儿可以用生理
盐水擦拭口腔。(5)发热 患儿护理，衣被不宜过厚；鼓励患
儿多饮水；保持皮肤清洁，及时更换汗湿的衣服；勤监测
体温 ，观察热型及伴随症状，以便采取必要的治疗措施。(6)
进食困难及高热不退的患儿应适当补液，以防 止电解质紊
乱。(7)病情观察，密切观察体温，警惕高热惊厥发生；密
切观察患儿精神状况和 饮食状态，如有无精神差、嗜睡、
烦躁不安、面色苍白等。应注意并发症的发生。
2.对症治 疗：(1)控制高热，体温38.5℃以上者，应给予物
理降温，如退热贴、头部冷敷、枕冰袋、腹股沟 处放置冰
袋等，亦可遵照医嘱给予退热药物等药物降温。常用退热
药物有：布洛芬口服，5～1 0mg(kg·次)；对乙酰氨基酚
口服，10～15mg(kg·次)；两次用药的最短间隔时间为4
h，24h不超过4次。(2)止惊治疗，发生高热惊厥病例需
要及时止惊治疗，可首选咪达唑 仑缓慢静脉注射，0.1～0.
3mg(kg·次)，体重＜40kg者不超过5mg次，体重＞40< br>kg者，最大剂量不超过10mg次，在无静脉通路时可选
择咪达唑仑肌肉注射；苯巴比妥肌肉注 射，10mg(kg·次)；
地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5mg(kg·次)，最大剂量不超过10mg次，注射速度1～2mgmin。也可使用水合氯
醛灌肠抗惊厥。
(二)病因治疗
尚无特效抗肠道病毒药物。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、
单磷酸 阿糖腺苷等药物治疗疱疹性咽峡炎，此类药物是抗
DNA病毒药物，对RNA病毒无效，因此，此类药物 不应
用于治疗疱疹性咽峡炎。部分病例病初血常规白细胞计数、
中性粒细胞比例及C反应蛋白升 高；建议次日复查以上指
标，若明显下降或正常，无细菌感染的依据，则无需使用
抗菌药物。
1.干扰素α(interferon-alpha，INF-α)：INF- α喷雾或雾化
有一定疗效
[13,14]
：INF-α是皮肤黏膜局部抗感染免疫的关
键调节因子
[15]
，黏膜给药可发挥局部抗病毒和免疫调节作
用。局部用药 使用便捷，儿童易接受，安全有效。IFN-α2
b喷雾剂：100万Ud，每1～2小时1次，疗程3 ～4d。
也可使用INF- α雾化吸入：2～4μg(kg·次)或20万～40
万U(kg·次)，1～2次d，疗程3～4d。
2.利巴韦林：不常规推荐利巴韦林治疗疱疹性咽峡炎。利
巴韦林静脉滴注10～15mg(k g·d)早期使用可能有一定疗
效，但若使用利巴韦林应密切关注其不良反应和生殖毒性。
(三)住院指征
普通病例门诊治疗，有以下并发症者为重症患者，需住院
治疗。
1.脑干脑炎。
2.急性迟缓性麻痹。
3.无菌性脑膜炎。
4.心肌炎。
(四)并发症治疗(即重症患者治疗)
参照《手足口病诊疗指南(2018年版)》
[9]
。
综上所述，疱疹性咽峡炎临床处置流程图见图1。


图1 疱疹性咽峡炎处置流程图

参考文献
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