总胆红素高是什么原因第四章温病的辨证理论

2020年11月13日发(作者：薛邕)

第四章 温病的辨证理论
目的要求
1． 掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理特点和主要证
候。
2． 熟悉卫气营血辨证和三焦辨证的临床意义和临床运用规
律。
3． 了解温病辨证的内容。
基本内容
1．阐述卫气营血辨证与三焦辨证理论的形成。分析它与《内经》
所述的“ 营卫气血”和“三焦”概念既有联系又有区别。
2．讲解卫气营血、三焦的证候表现、病机、传变、治疗大法。
3．明确温病卫气营血和三焦辨证的临床指导意义。
4. 注意分析卫气营血辨证与三焦辨证之间的关系及临床运用。
教学方法
以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。
一、卫气营血辨证
卫气营血辨证理论是 清代温病学家叶天士所创立的。叶氏在《内
经》及历代医家有关营卫气血论述的基础上，根据自己临床经 验，
把卫气营血的理论引申发挥，从而形成了卫气营血辨证理论。
（－）卫气营血的证候与病理
1．卫分证 是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种证
候类型。
（1）主要症状：发热，微恶风寒 ，头痛，无汗或少汗，咳嗽，
口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。
（2）病理特点：邪郁卫表，邪正相争。
（3）辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴。 （4）传变及转归：温邪犯卫，病变层次最浅，病情较轻，持续
时间较短。若正气未衰，加上及时确 当的治疗，温邪可从外解；若












气是不断运动着的具
有很强活力的精微 物
质，是构成人体和维
持人体生命活动的最
基本物质。
包括：元气（原气、
真气）、宗气、营气、
卫气等。

血是红色的液体物
质，是构成人体和维
持人体生命活动的基
本物质。



感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可入气；或因患者心阴、

心气素虚，温邪可传营（血）分，出现重险证候。

2．气分证 凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，皆属气分

范围。涉及的病变部位主要有：肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈

等，是病邪入里，影响人体气的生理功能所产生的一类病变。

（1）主要症状：气分证临床类型较多，以热盛阳明为多见，主

要症状是：壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌质红苔黄，

脉洪大等。
（2）病理特点：正邪剧争，热炽津伤。


气分证的病机变化和临床表现基本相似，惟气分湿热（包括暑

湿）证，病变复杂，临床症状特殊。湿热病邪（或暑湿病邪）流连

气分，涉及的主要病变部位有脾胃、膜原、胆腑、肠道等，证候类

“汗大
型 不同，临床表现各有区别（详见三焦辨证）。其共有的症状是：
a辨证要点中无
发热，脘腹痞满 ，苔腻。发热的类型随湿热偏盛程度而异，湿偏盛
出”
者，热为湿遏而身热不扬；热偏盛者， 因湿热交蒸，身热较盛而不
因为气分证邪陷于肺
为汗衰。脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现。苔腻 为湿热征象，初入
或脾胃，临床表现可
气分，湿邪偏盛者为白腻苔，湿邪化热，热重湿轻或湿热 俱盛时则
有汗大出；若邪陷肝
变为黄腻苔或黄浊苔。可见，身热、脘腹痞满、苔腻是辨别气分是
胆则可致气机不畅，
否有湿热内阻的基本症状。
（3）辨证要点：发热，不恶寒，口渴，苔黄。
邪热内郁而无汗。故
汗出不为辩证要点。
（4）传变及转归：气分证的形成，一是温 邪自卫分传入；二是
b温病发展到气分阶
温邪径犯气分；三是气分伏热外发；四是营分邪热转出 气分等。邪
段多以实证为主，故
在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，邪正相持之时，若正气奋 起
可称里实热证。但若
抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病愈。相反，若正不敌
里热耗伤津气较重，
邪，或有失治、误治，温邪可自气分而陷入营血分，病变趋于严重，
则会 出现虚实夹杂
而进入危重时期。
证，若出现津气外脱
3．营分证 温邪入营，是以实质损害为主要病机变化，以热邪
则属于里虚证。
深入，劫灼营阴，扰及心神，窜扰血络为主要特点的一种证候类型。

（1）主要症状：身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时

有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。

（2）病理特点：热邪深入，劫灼营阴，扰及心神，窜扰血络。

温邪传入营（血）分，病机变化、证候类型大多基本相似，但

湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，可见湿热燥化未净，而余湿

留于气分之象，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉

细数等营分热炽的症状，又有苔腻等气分湿热征象。
（3）辨证要点：身热夜甚，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红


绛。确定温邪进入营分的依据，一是发热，二是神志异常，三是舌

质红绛。

（4）传变及转归：营分证的形成，一是气分邪热失于清泄，或

湿热病邪化燥化火传入营分；二是肺卫之邪乘虚径陷营分；三是伏

邪自营分化热而出。营分病变介于气分与血分之间，温邪直入营分，

既可转出气分，又可深逼血分。

4．血分证 温邪深入血分，病变已属极期或后期，病情危重。

是指热邪深入，引起动血耗血，瘀热内阻为主要特点的一种证候类

型。

（1）主要症状：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，
狂：瘀血阻于清窍、
便 血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。
邪热扰及神明，则清
与营分证的鉴别：①有急性多部位、多 窍道出血，斑疹显露。
窍不利，神志异常。
②舌质由红绛转为深绛，神志异常加深加重。
（2）病理特点：耗血动血，瘀热内阻。
《伤寒论》中有“如
狂”“发狂”
（3）辨证要点：急性多部位、多窍道出血、斑疹密布及舌质深

绛。

（4）传变与转归：血分证的形成，一是营分邪热未及时透转气

分，营热羁留，进而传入血分；二是卫分或气分邪热未解，而越期

传入血分；三是血分伏热自发。血分病变病情危重凶险，积极而恰

当的救治，可使血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情缓解。热毒极

盛，正不敌邪，可致血脉瘀阻，脏气衰竭或急性失血，气随血脱而

死亡。

二、卫气营血证候的相互传变

l．自表入里 指温邪循卫气营血层次渐进的深入，这就是叶天

士说的“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”的演变程序。

2．由里达表 指温邪自血而营，由营转气，从气达表。还可逆

向内陷，如邪热已从营分透出气分，又能自气分内陷营分，可有多

次反复，这是由邪正消长起伏所决定的。

3．传变不分表里渐次 指温邪不循卫气营血表里层次的传变，

卫气营血证候演变可越期或重叠。临床上常有卫气同病、气营（血）

两燔、卫营（血）同病，甚至卫气营血俱病的复杂演变过程。

卫气营血辨证的意义，一是明确病变深浅层次；二是确定证候

类型及病变性质；三是为确立正确的治法提供依据。

卫气营血辨证表
证型
理
发热，微恶风寒，
病 证 候 辨证
要点 注

备










气分证病
壮热，不恶变范围广










邪郁卫表，头痛，无汗或少汗，发热，微恶
卫 邪正相争 咳嗽，口微渴，舌风寒，口微
苔薄白，舌边尖红，渴
脉浮数
壮热，不恶寒，反
恶热，汗多，渴喜
正邪剧争，
气
热炽津伤
红，苔黄，脉数有
力

营
扰神窜络 不寐，时有谵语，
斑疹隐隐，舌质红
或斑疹隐
隐，舌质红
身热夜甚，口干，身热夜甚，
时有谵语 ，
苔黄 阳明为多
见
冷饮，尿赤，舌质寒，口渴，泛，以热盛
热灼营阴，反不甚渴饮，心烦
绛，脉细数
身热，躁扰不安，
神昏谵狂，吐血，
动血耗血，
血
瘀热内阻
斑疹密布，舌质深
绛
绛
斑疹，急性
多部位、多








三焦的生理：
1．通行元气，总司全
身的气机和气化。
2．为水液运行之道
路。

















衄血，便血，尿血，窍道出血，
舌质深绛

三、三焦辨证
三焦辨证理论源于《内经》、《难经》，发展于温病学派，为
清代医家吴鞠通所倡导。
三焦辨证在于阐明三焦所属脏腑的病机变化、病变部位、证候
类型及性质等，还能反映温病的发生、发 展及传变规律，基本反映
温病初期、中期、末期（后期或晚期）的病机变化规律。
（－）三焦的证候与病理
1．邪在上焦 邪在上焦多为温病的初期，包括手太阴肺与手厥
阴心包的病变。常见证候类型有：
（1）邪犯肺卫证
①临床表现：发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖
红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数。
卫气受郁，肺气失宣。
③辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽。
（2）肺热壅盛证
①临床表现：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数。
②病理：邪热壅肺，肺气闭阻。
③辨证要点：身热，咳喘，苔黄。
（3）湿热阻肺证
①临床表现：症见恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，
苔白腻，脉濡缓。
②病理：湿热阻肺，肺失肃降。
③辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。

邪热犯肺病变严重者，可导致化源欲绝。化源欲绝是肺不主气，

生气之源衰竭的病理变化。症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，

甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。吴鞠通说：“汗涌，

鼻煽，脉散，皆化源绝之征兆也”，其病变严重，危及生命迅速，

病死率高，故吴鞠通说：“化源绝，乃温病第一死法也。”
（4）邪陷心包证：
①临床表现：症见神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。



②病理 邪热内陷，机窍阻闭。（心不能主持神明及营血正常

周行）

邪陷途径，有肺病逆传包络受邪；有从表及里，渐传心营；有

邪热直中，径入心包者。常夹痰兼瘀，表现神志如狂，唇黑甲青，

舌质紫晦。热闭心包，津液耗竭，不能与阳气维系，阳失敛纳，则

阴阳离决；心窍内闭不能与肺气相顺接，则致阳气外脱。由内闭发

展到外脱，是心包病变两个不同的阶段，病理机转和证候方面均有

区别。
③辨证要点：神昏、肢厥、舌绛。
（5）湿蒙心包证：
①症见神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，舌质不绛等。
②病理 气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络。
③辨证要点：神志时清时昧，舌苔垢腻。






上焦温病的转归：病初感邪轻者，正气抗邪，邪从表解。感邪

重者，温邪由表入里，使肺气受伤，严重者导致化源欲绝而危及患

者生命。若患者心阴心气素虚，肺卫温邪可内陷心包，甚至内闭外

脱而死亡。

正如吴鞠通指出的，温病死证“在上焦有二：一曰肺之化源绝

者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”



2．邪在中焦 为温病的中期或极期，主要包括阳明胃、肠及足

太阴脾的病变。常见的证候类型有：
（1）阳明热炽证：


①临床表现：症见壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉

洪大而数等。

②病理：胃经热炽津伤（邪热入胃，邪正剧争，里热蒸迫，热

郁气机，热炽津伤。）
③辨证要点：壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大。
（2）阳明热结证：



①临床表现：症见日晡潮热，神昏谵语 ，大便秘结，或热结旁
若邪结肠腑，损伤肠
流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。
络，血溢肠间，而致
②病理：肠道热结，传导失司。（邪热结聚与糟粕相搏，耗伤
肠腑 蓄血，症见身热
阴津，肠道传导失司。）
③辨证要点：潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力。
（3）湿热中阻证：
夜甚，神志如狂，大
便色黑等。

①临床表现：症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，

或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。湿渐化热，或热重湿轻者，

症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔

黄腻或黄浊。
②病理：湿热病邪困阻中焦，脾胃升降失司。
③辨证要点：身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻。
（4）湿热积滞搏结肠腑证：




①临床表现：症见身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛不食，大便溏

垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。

②病理：湿热积滞搏结肠腑。（指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，

肠道传导失职。）
③辨证要点：身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊。


中焦温病的转归：邪盛，若正气未大伤，可祛邪外解；腑实津

伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞

机窍，可威胁患者生命。吴鞠通指出，中焦温病死证有二：“一为

阳明太实，土克水者死。”“二为秽浊塞窍者死”。

3．邪在下焦 多由中焦病变发展而来，为温病的后期阶段，主

要包括足少阴肾及足厥阴肝的病变。常见的证候类型有：
（1）肾精耗损证：


①临床表现：症见神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手

足心热甚于手足背，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚等。

②病理：邪热久羁，耗伤肾精 。（邪热深入下焦，耗伤肾精，外感初期发热往往
形体及脏腑失于滋养。） 是手足背热甚于手
③辨证要点：手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜，干足心。
枯而萎，脉虚。
（2）虚风内动证：


①临床表现：症见神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，

手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。
②病理：肾精虚损，肝木失养，风从内生。
③辨证要点：手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚。



下焦温病的转归：邪传下焦，邪少虚多。若正气渐复，正能敌

邪，可祛邪外出。若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而死

亡。
（三）三焦证候的相互传变


三焦病机演变过程及临床证候，一般反映了某些病发于表的新

感温病（如风温）的病程发展阶段。上焦手太明肺的病变为温病的

初期，即所谓：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”；中焦阳明胃

的病变，多为病程的中期或极期；下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变，

多为病程的后期。所以吴鞠通说：始上焦，终下焦。由于感邪性质

不同，体质类型有差异．故温病三焦病机的发生及演变，不一定全

遵上述程序。如暑热病邪可直犯心包；湿热病邪直犯中道，困阻脾

胃；肾精素虚者，邪气状藏下焦，病起于足少阴。

三焦病机及证候的传变，一般是从上焦传中焦，中焦传下焦。

病邪始于上焦手太阴肺，传至中焦阳明胃腑的过程，称为顺传。特

点是：病邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后好。温邪自

手太阴肺传至手厥阴心包的过程，称为逆传。特点是：发病急骤，

来势凶猛．病情重笃凶险，预后差。临床表现是：初病有短暂恶寒

发热，甚或寒战高热，旋即热势骤降，神昏肢厥，濒于死亡。
四、卫气营血辨证与三焦辨证的关系


卫气营血的病机变化与三焦脏腑的病机变化，既有联系，又有

区别；卫气营血辨证与三焦辨证也是相互关连，但又有所不同。卫

分的病变关系着上焦手太阴肺；气分病变的范围不仅涉及太阴肺，

尚包括中焦阳明胃肠、足太阴脾等；营分病变与上焦厥阴心包相联

系；血分病变也与上焦厥阴心包相关连，与足少阴肾及足厥阴肝也

有一定关系。

以具体病变而言，上焦手太阴之病，相当于邪在卫分，但邪热

壅肺而无表证者，则属于气分范围。邪陷上焦厥阴心包的病变，属

于营分范围，但其病机变化与营分证不完全相同，前者是邪热内陷，

包络机窍阻闭，心神逼乱；后者则是营热阴伤，心神受扰。气分病

变不限于阳明胃肠及足太阴脾，只要温邪不在卫表，又未深入营血，

皆属于气分范围。足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变，是热伤肝肾真

阴、精血，其证属虚。血分病变是以热盛迫血，动血耗血，瘀热互

结为主，病变不限于下焦，其证属实，或中有虚候。

卫气营血辨证与三焦辨证两种辨证方法偏重面不同，相辅而行，

经纬交错，才能将温病的病理变化，病变层次及部位，病证类型及

性质，病势轻重及转归等辨析清楚、准确，为治疗提供可靠的依据。


















第四章 温病的辨证理论
习题
一、名词解释
1.化燥 2.内陷 3.化火 4.卫气同病 5.卫营同病 6.气营两燔 7.气
血两燔
二、问答题
1．温病学对于卫气营血及三焦的认识与《内经》的论述有何不同
2．卫分证的含义是什么试述卫分证的基本病理、临床特点、辨证要点
及传变趋向。
3．卫分证有什么特点为什么要以发热与微恶寒并见和口微渴作为辨证
要点
4．什么是气分证试述气分证的基本病机、临床特点、辨证要点及传变
趋向。
5．气分证有什么特点试述气分证和营分证转化关系及条件。
6．什么是营分证试述营分证的基本病机、临床特点、辨证要点和传变
趋向。
7．营分证的辨证要点是什么为什么
8．营分证为什么会出现口干反不甚渴饮的表现
9．说营分证就是热入心包正确否为什么
10．什么是血分证试述血分证的基本病理、临床特点、辨证要点及传变
趋向。
11 ．血分证与营分证在病理变化和证候表现上有何异同为什么会有瘀热
交结的病理特点为什么以舌深绛、斑 疹显露及出血见症作为辨证要点
12．试述卫气营血传变过程中出现神昏的病机。
13．温 病学为什么将卫气营血叫作“卫分”、“气分”、“营分”、“血分”其最
早见于何书它在温病学中实指 什么
14．何谓卫气同病、卫营同病、气营两燔、气血两燔并分别举例说明之。
























15．试述上焦手太阴肺、手厥阴心包的病理变化、证候、辨证要点及转
归。
16． 为什么说邪在中焦是温病病变的极期阶段试述中焦阳明、足太阴脾
的病理变化、证候、辨证要点及转归。
17．试述温热病下焦病证的主要病理变化、临床表现、辨证要点及转归。
18．为什么下焦温病的病理特点多属邪少虚多
19．为什么说温病“始上焦，终下焦”温病的发病和传变都是这样吗
20．试述卫气营血和 三焦辨证的含义、临床意义及应用，并指出两者的
关系，临床运用时要注意什么
21．温病过程中为什么会传变它有哪些传变形式
22．何谓“逆传”它与“内陷”有何不同
23．试述邪在肺卫的传变形式。
24．“卫气营血”辨证与“三焦”辨证有何异同














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