小黑裙香体乳小儿感染性皮疹的诊断与鉴别

2020年11月13日发(作者：房孺复)
小儿感染性皮疹的诊断与鉴别

皮肤是人体最大的器官，是机体内外环境的 分界，具有
屏障、吸收、分泌、感觉和体温调节等重要的生理功能。外
界环境中的许多致病因子 可对皮肤、黏膜造成损害，皮肤、
黏膜的损害称为皮疹。病毒、细菌、药物、虫媒叮咬、自身
免 疫性疾病、肿瘤及各种理化因子均可引起皮疹。在病程中
伴有皮疹发生的感染性疾病，统称为出疹性传染 病。出疹性
传染病有麻疹、风疹、水痘、猩红热和伤寒等。不同的疾病
有不同的病原和皮疹。临 床医生应掌握发疹性疾病的时间、
季节、规律和特点，重视皮肤、黏膜的检查，进行综合分析
以 作出正确的诊断。本文主要参考文献：《传染病信息》：2012
年1期：感染性皮疹的诊断思路。其他 参考资源：1.网络资
源。2.【图文重磅】近20种儿童常见传染病一句话速记【推
荐】1引 起皮疹的常见疾病1．1感染：①病毒感染：麻疹、
风疹、水痘一带状疱疹、单纯疱疹、传染性单核细胞 增多症、
AIDS、幼儿急疹、天花、猴痘、病毒性出血热及手足口病等；
②细菌感染：猩红热 、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、炭疽、丹
毒、类丹毒、麻风及脓疱疮等；③螺旋体感染：梅毒、回归
热及钩端螺旋体病等；④立克次体感染：落基山斑点热、恙
虫病、斑疹伤寒、蜱传斑点热及立克次体痘 等。⑤支原体感
染。上述感染性疾病中，病毒感染较为多见。1．2 药物性
皮疹(药疹)：临 床上常见的引起药疹的药物有：①抗生素类，
抗生素多可导致药疹，以青霉素和链霉素最常见，其次是氨
苄青霉素、氯霉素和土霉素等；②磺胺类；③解热镇痛类；
④催眠药、镇静药与抗癫痫药，如苯 巴比妥、甲丙氨酯(眠尔
通)、氯普隆吨(泰尔登)和苯妥英钠等。以苯巴比妥、苯妥英
钠等引 发者最多；⑤异种血清制剂及疫苗等，如破伤风抗毒
素、蛇毒免疫血清和狂犬病疫苗等。此外，临床任何 一种药
物在一定条件下，都可能引起药疹。1．3 自身免疫性、结
缔组织性疾病：此类疾病如 系统性红斑狼疮、皮肌炎、过敏
性紫癜、多形红斑、皮肤黏膜淋巴结综合征及银屑病等。1．4
恶性肿瘤：此类疾病如鲍温病、基底细胞癌、淋巴瘤和恶性
组织细胞增生症等。1.5其他：如新生儿出 血、血小板减少
性紫癜、维生素缺乏等。2感染性皮疹的发病机制感染性皮
疹的发病机制有如下 几点：①病原体对皮肤细胞或微血管内
皮细胞的直接作用。如疱疹病毒的水疱性皮疹就是一种由于
病原体直接侵入皮肤，由多核巨细胞和包涵体引起的炎性反
应。②细菌毒素所致，如猩红热和中毒性休 克综合征。③自
身免疫反应，如系统性红斑狼疮和皮肌炎。3感染性皮疹的
形状和特征临床可分 为斑疹、斑片、丘疹、水疱、瘀点、瘀
斑及结节等几个类型四。感染性皮疹的临床表现复杂多样，
常有以上基本形态中的两种或多种同时存在或先后演变，如
水痘和手足口病等。药疹和丘疹性荨麻疹亦 常有多种形态皮
疹同时存在。3．1斑疹、丘疹及斑丘疹：引起斑疹、丘疹及
斑丘疹的有细菌、 病毒、立克次、真菌、药物过敏及自身免
疫性疾病。3．1．1斑疹为皮肤黏膜的局限性色素改变，皮< br>损与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小不一，形状不规则，
直径一般小于l～2 cm。斑疹因 发生机制及表现不同分为炎
症性红斑、血管性红斑、出血斑、色素沉着斑、色素减退斑
等。炎症 性红斑因感染、理化刺激使真皮内血管暂时扩张形
成，压之褪色，见于猩红热等。3．1．2斑块：为扁 平的、
隆起皮面的直径大于2 cm的皮损，可由丘疹增大或融合而
成，如荨麻疹样皮疹。3． 1．3丘疹：为局限性隆起皮面的
皮损，直径小于0．5 cm。可由表皮或真皮浅层细胞增殖、
代谢产物聚积、炎症细胞浸润形成。丘疹表面可以是尖的、
圆的或扁平的；颜色可以是红色、紫色、黄 色或白色。介于
斑疹与丘疹之间稍隆起的为斑丘疹。3．2水疱和大疱：为局
限性、内含液体的 隆起性损害，水疱直径一般小于0．5 cm，
超过0．5 cm为大疱。水疱可位于角质下、表皮内或 表皮下，
可变成脓疱或大疱，疱壁紧张或松驰。引起水疱的有细菌、
病毒、立克次体及药物过敏 等。3．3瘀点和瘀斑、紫癜：引
起瘀点和瘀斑的疾病有流行性脑脊髓膜炎、病毒性出血热、
钩 端螺旋体病、药物过敏及败血症等。引起紫癜的可见于过
敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。3．4结节为 局限性、实质
性皮损，直径大于0．5 cm，较深。与丘疹的鉴别：病变范
围较丘疹深而大， 结节位于真皮深层或皮下组织中，由炎症
细胞浸润或代谢产物聚积而成。结节可吸收消退，亦可溃破形成溃疡，愈后留疤痕。引起结节的疾病有嗜中性白细胞增
多性皮症、结节性非化脓性回归热性脂膜 炎、淋巴瘤、风湿
热、恶性组织细胞增多症等。3．5风团：为局限性、水肿性、
隆起性损害， 存在时间短，一般于数小时内消退。为粉红色、
暗红色或白色，大小、数目不等。形状可为圆形、环形或 回
形。由真皮乳头层血管扩张、血浆渗出所致。常伴有痒感，
多见于过敏性疾病。3．6脓疱： 为内含脓液的局限性皮肤隆
起，大小不一。脓疱可以是感染性的，如脓疱病或疖，也可
以是非感 染性的，如脓疱型银屑病。4感染性皮疹的临床诊
断皮疹是较为常见的临床症状，大多是系统疾病的局部 表现，
除感染性疾病外，一些非感染性疾病，尤其是变态反应性疾
病、结缔组织病和血液系统疾 病，皮疹也较为常见。临床诊
断要点如下。4．1病史的采集：尤其要注意传染病接触史、
疫苗 接种史、既往患病史、过敏史、服药等与皮疹的关系。
皮疹可见于各系统的众多疾病，各种疾病有不同的 发病经过，
有急有缓，短者数小时或数天，长者数月或数年。有的首次
发生，有的反复多次出现 。因此，必须详细了解现病史和既
往史。对于因感染而发生的皮疹，要了解各种发疹性传染病
的 潜伏期及接触后发病的期限。人体感染多数传染病后，可
获得持久的免疫力。儿童免疫系统发育尚未成熟 ，是感染发
病的主要对象。但随着疫苗接种的普及，发病对象有向大龄
推移的趋势，如麻疹和流 脑。同时传染病在临床方面也有一
些变化，一些传染病临床表现减轻，典型病例减少，轻型不
典 型病例增多，如麻疹和猩红热。4．2伴随症状：在诸多伴
随症状中，有无发热有重要的诊断价值。发热 可见于感染性
疾病、结缔组织病和某些变态反应性疾病。不仅要注意发热
的程度、热型和时间， 而且要重视皮疹与发热的关系。多种
感染性疾病与皮疹两者间有一定规律，两者会同时出现或先
发热后有皮疹。4．2．1 发热到皮疹的大致时间：发热第1
天出现皮疹的为水痘、风疹，第2天为猩 红热，第3天为天
花，第4天为麻疹、传染性单核细胞增多症、幼儿急疹，第
5天为斑疹伤寒， 第6天为伤寒。请参考本公众号ekcg2014
原创文章：【图文重磅】近20种儿童常见传染病一句 话速记
【推荐】 4．2．2 出疹顺序及形态不同的传染病有不同的
出疹顺序：麻疹从耳后发 际至全身，为红色斑丘疹；风疹从
面部至全身，为红色斑疹，皮疹的形态第1天似麻疹，第2
天 似猩红热；水痘从耳前后至全身，先后呈斑疹、红疹、疱
疹及结痂Ⅳ期，同一部位可见不同期皮疹；猩红 热从颈部至
全身，为红色斑疹。疹间无正常皮肤，有口周苍白圈、杨梅
舌；幼儿急疹、热退时全 身出现斑丘疹，多见于躯干、上臂
及大腿；药疹为多形性，轻重悬殊；传染性单核细胞增多症
皮 疹多见于躯干、上下肢，呈多形性，用青霉素后易诱发。
4．3体格检查从病史和症状的分析中，已有初 步的判断，查
体时应想到该病的应有体征，作重点检查。4．3．1皮疹分
布部位①掌跖部非水 疱性皮疹：提示落基山斑点热、猩红热、
Ⅱ期梅毒、药疹、麻疹、皮肤黏膜淋巴结综合征；②掌跖部水疱性皮疹：提示疱疹病毒感染和手足口病。4．3．2特殊
的皮疹：①Koplik斑：又称麻疹 粘膜斑，见于麻疹；②草莓
舌，见于皮肤黏膜淋巴结综合征、中毒性休克综合征、猩红
热；③上 腭瘀点，见于传染性单核细胞增多症、传染性心内
膜炎；④水疱溃疡性黏膜，见于疱疹病毒感染、手足口 病、
白塞综合征、重症多形红斑。4．3．3其他特征①全身淋巴
结肿大，见于单核细胞增多症 、弓形体病、梅毒及结节病；
②颈淋巴结肿大，见于猩红热、风疹和皮肤黏膜淋巴结综合
征；③ 肺门淋巴结肿大，见于结节病和麻疹；④关节受累，
见于播散性淋球菌感染、免疫性疾病、药物过敏及风 疹；⑤
脑膜炎及神经系统病变，见于流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋
体病、皮肤黏膜淋巴结综合征 、病毒性出血热及肠病毒感染；
⑥皮疹与肺炎，见于麻疹、支原体感染、落基山斑点热和传
染性 单核细胞增多症等；⑦多系统受累，见于系统性红斑狼
疮、EB病毒感染、支原体感染、皮肌炎等。4． 4实验室检
查①对皮肤瘀点、瘀斑进行革兰染色及培养，约60％的脑膜
炎双球菌涂片阳性。② 水疱液作瑞氏及姬姆萨染色、细菌培
养：约70％的疱疹病毒感染具有多核巨细胞或细胞浆包涵体。③皮疹活体组织检查：可证实真菌感染、血管炎、肉芽肿性
疾病、脂膜炎、淋巴瘤和恶性组织细胞增 多症等。④喉、直
肠棉拭子：针对怀疑病毒感染者。⑤血清学试验：外周血白
细胞总数及中性粒 细胞比例增高为细菌感染，如猩红热和丹
毒；外周血白细胞总数及淋巴细胞比例增高，多见于传染性单核细胞增多症及肾综合征出血热；外周血白细胞总数及嗜
酸性粒细胞比例增高，多见于药疹及寄生 虫感染；外周血白
细胞总数正常或降低，多见于病毒感染。⑥病毒感染如EB
病毒、巨细胞病、 麻疹、水痘与带状疱疹、单纯疱疹、风疹
等，可查特异性IgM或核酸。5感染性皮疹的诊断思路根据< br>病史大致将皮损分为短期发疹(病程和长期发疹(病程>15 d)。
短期发疹多为感染和过敏。 感染性皮疹常伴有发热，可根据
皮疹与发热的关系及其他伴随症状进一步分析。长期发疹的
感染 性皮疹多是慢性感染如梅毒、莱姆病等，但要注意与结
缔组织病和血液系统疾病相鉴别。此外，还须结合 病史、体
格检查及实验室检查做出皮疹的诊断及鉴别诊断。
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