3e看看老年人骨质疏松症诊疗指南

2020年11月12日发(作者：童咏)
老年人骨质疏松症诊疗指南
一、概述
骨质疏松症（osteoporosis,O P）是一种常见的易在老年
人中发生的代谢性疾病，其发病率、死亡率都很高。绝经后
妇女发病 率高达30%~50%。其显著特点是易发生病理性骨
折，尤以髋部病理性骨折及其并发症对老年人的威 胁最严
重，其死亡率达20%、致残率达50%。如果能及时对骨质疏
松做出论断并加以防治， 骨折的发生率将会大大减少，并能
防止进一步骨折。
二、定义
无论男女，一般从3 5岁开始，骨组织中的骨量退逐渐
减少。这种非病理性的骨量减少称为骨贫或骨质缺乏。如果
在 种种因素的影响下，骨量迅速丢失，导致全身骨量减少，
骨皮质变薄，小梁骨减少、变形、变细、排列紊 乱，骨骼缺
钙，质地疏松脆弱，出现骨痛等症状，且易发生病理性骨折，
即称骨质疏松症。
三、分类
骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松
症。原发性骨质疏松症 包括青少年骨质疏松症、特发性骨质
疏松症和成人型骨质疏松症。其中成人型骨质疏松症又分为
Ⅰ型（高转换型）——绝经后骨质疏松症（绝经~70岁）；Ⅱ
型（低转换型）——老年性骨质疏松症。 继发性骨质疏松症
主要由内分泌代谢性疾病（如甲状腺功能亢进、糖尿病、甲
状旁腺功能亢进） 、胃肠道疾病、肾脏病、结缔组织疾病、
类风湿性关节炎等疾病引起，也可继发于某些药物和长期不活动（废用性）。
老年性骨质疏松症，女性多在绝经后20年以上，男性
大多在60岁以 上发生，发病率女性高于男性，女：男约为2∶
1。骨丢失类型为小梁骨和皮质骨，骨折多在脊椎（多发 楔
型）和髋骨（股骨颈、大粗隆）等部位发生。
四、病因及发病机制
老年性骨质疏松症与内分泌紊乱、钙摄入及吸收不足和
运动负荷减少有关。
骨质疏松 症首先与年龄有关，随着年龄的增长成骨细胞
的活性减弱，造成成骨小梁变细但不穿孔，骨吸收大于骨形
成。其次随着年龄增加，肾功能减退，肾脏25（OH）
α
羟化
酶活性原发性 降低，维生素D受体合成减少，1，25（OH）
2
D
3
合成减少，造成肠钙 吸收减少和血钙降低，刺激甲状旁
腺素（PTH）分泌增加。继发性甲状旁腺功能亢进加速老年
性骨丢失，参与老年性骨质疏松症的发生。又因老年人活动
少，日晒不足，维生素D普遍缺乏。加之老年 人摄入量减少，
从而引起维生素和微量元素的缺乏。随着年龄增加，甲状腺
C细胞功能减退，使 降钙素分泌减少，都会引起骨吸收和骨
脆性增加及骨量减少。加之骨细胞功能衰退，降低了微小骨
折的修复能力，因此老年性骨质疏松患者易于骨折（见图
11-2）。
五、临床表现
（1）年龄在70~75岁以上，男女的比例是1∶２。
（2）疼痛：以腰背疼痛为主占70 %~80%，由脊柱向两
侧扩散，久坐或久立疼痛加重，仰卧或坐位疼痛减轻，有时
为负重性疼 痛。
（3）身高缩短和驼背：正常人有24节椎体，每个椎体
高度约2 cm左右，老年性骨质疏松症每个椎体缩短2 mm,
身长平均缩短3~6 cm
(4)骨折 :是骨质疏松症最常见和最严重的并发症。骨折好
发于脊柱的胸腰段、髋部和桡骨（如脊柱压缩性骨折、 髋骨
骨折和桡骨骨折），常在变换体位、持物和轻微外伤时发生，
有时根本不被病人所注意（图 11-3）。
六、实验室检查及特殊检查
1.骨密度（BMD）检查
主要采用的 检查方法有：①双能X线吸收测量（DEXA）：
最常用，能最好显示股骨颈的骨密度（常为金标准）； ②定
量计算机扫描（QCT）：检测椎体骨小梁的骨密度，获得单
位体积内的骨矿含量；③定量 超声（QUS）：利用超声的穿
透性，测量部位为跟骨、髌骨、胫骨和指骨。
按照WHO规定 的骨质疏松症的诊断标准，骨密度和骨
矿含量低于同性别年龄人平均骨量2.5SD可诊断为骨质疏松< br>症。约有30%~50%老年性骨质疏松症患者无明显骨痛，因
此骨密度检测成为确定诊断的重要 客观因素。
2.骨形态计量学检查
老年性骨质疏松症的骨再建活性降低，夏骨细胞过早凋< br>亡，骨吸收深度减少，骨形成的骨量亦减少，所以骨小梁的
平均骨壁厚度（MWT）变薄。目前多 数报告认为，随年龄增
长，成骨细胞活性衰减，骨形成能力下降，所以骨重建单位
（BRU）负 平衡出现。骨小梁相对体积（TBV）是反映单位
体积骨髓腔内骨体积的重要参数。MWT随年龄增长而 下降，
女性下降更明显。平均骨小梁板厚度（MTPT）、平均骨小梁
密度（MTPD）和平均 骨小梁板间隙（MTPS）是反映骨小梁
三维空间结构的几项参数，前两个参数随年龄增长而下降，MTPS随年龄增长而增加。
七、诊断及鉴别诊断
1.诊断
老年性骨质疏松 症又称退行性骨质疏松症，是生物衰老
在骨骼方面的特殊表现。其诊断主要通过临床表现及实验室
检查（表11-20）
2.鉴别诊断
（1）内分汔性骨质疏松症：如甲状旁腺功能亢进、类
固醇性骨质疏松症、佝偻病或骨软化症。
（2）血液系统疾病：如骨髓瘤。
（3）结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮（SLE）。
（4）其他继发性骨质疏松症：如糖皮质激素大量使用。
八、治疗及预防
1.预防
骨质疏松的发生与骨峰值骨量和骨量丢失强度、起始时
间、速度及持续时间有关。因此应争取在 年轻时获得最佳骨
峰值，减慢骨丢失速度，避免和消除各种危险因素等方法来
预防骨质疏松症的 发生。如少吸烟，多运动（犍别是有规律
的负重运动），不过度饮用咖啡，高钙饮食（≥1000 mgd)，
肉类食物适量，多食乳制品及绿色蔬菜，防止跌倒，避免用
导致骨丢失的药物等。
2.药物治疗