南京哪家人流好小儿支气管哮喘

2020年11月12日发(作者：孟超)
小儿支气管哮喘
小儿支气管哮喘
表16-2婴幼儿哮喘评分表
项目分数说明突然发作1起病12小时内出现喘息
喘息1
气短2哭笑大叫时呈间断现象
哮喘2不典型1分
眼鼻痒1表现反复搓揉鼻眼
连续打喷嚏1
婴儿湿疹史1
哮喘家族史1
肾上腺素试验：1‰肾 上腺素每次0.01mlkg（亦可用喘乐宁、博
利康尼、氨哮素等定量气雾吸入试验）皮下注射，10 -15’后哮喘鸣
基本消失为4分，顺息症状消失为3分，喘息症状减退为2分，积分
在6～8 分者诊断为“疑似婴儿哮喘”；积分＞分者诊断为婴幼儿哮喘。
儿童哮喘：①年龄在3岁以上；②主要 症状和体症：包括喘息、
气短或胸闷，阵发性咳嗽；肺部有哮鸣音，必须反复发作≥3次；③
喘 息发作往往有一定好发季节、时间及相应的诱发原因；④使用平喘
药物（支气管扩张剂）可使喘息症状减 轻和缓解；⑤经0.5舒喘灵雾
化吸入后一秒用力呼气量（FEV1）增加15以上；⑥往往有个有或家
族（指一、二级亲属）过敏史。
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其中第②、④条为必要条件，第③、⑥条为参考条件。第⑤条为
辅助条件。
过敏性咳 嗽某些哮喘患儿的临床表现极不典型，反复咳嗽为唯一
的主诉，常被诊为“上呼吸道感染”或“支气管炎 ”而长期滥用抗菌药
物，症状却迁延不愈。其诊断标准如不求上进：①小儿任何年龄皆可
发病， 但学龄前儿童多见；②咳嗽反复发作一个月以上，其特征为夜
间或清晨发作，干咳少痰；③临床无感染征 象或经长期应用抗生素无
效；④使用平喘药物可使咳嗽发作缓解。
【治疗措施】
治疗原则为急性发作时采用多种措施缓解支气管痉挛，改善肺通
气功能，控制感染。
急性发作的治疗对哮喘急性发作的治疗，主要包括吸氧、支气管
扩张药和皮质类固醇。所用药物种类和剂 量取决于哮喘发作的严重
性。上述治疗措施对免疫性和非免疫性哮喘都是有效的。
平喘药物主 要包括两大类，即拟交感胺类和共碱类。拟交感胺类
药物根据其对细胞受体（α或β）作用不同而异。其 作用主要是刺激
苷酸环化酶，使细胞内三磷酸腺苷（ATP）转变为环磷酸腺苷（cAMP）
增 加，从而稳定细胞膜，抑制生物介质释放和减轻支气管粘膜的充血
及水肿，达到舒张平滑肌的作用；茶碱 类药物则抑制磷酸二脂酶，使
cAMP不能很快分解为5’AMP，而维持细胞内cAMP的浓度，从而
达到舒张支气管的作用。
⑴常用似交感胺类药物：兴奋α受体和β1受体药，应用后可出
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现面色苍 白、头痛、呕吐、心悸、心律不齐和血压增高等副作用，已
逐渐被β2受体兴奋剂替代。而后者对β2受 体有高度选择性，治疗剂
量能显著扩张支气管平滑肌，而对心脏等方面作用较少，但亦有时表
现 轻度恶心、呕吐、偶可因刺激骨骼肌β2受体引起肌肉震颤、心悸。
长久使用，可产生耐药性。
急性发作时应首选β2受体兴奋剂之气雾剂，因其奏效迅速，用
量少，副作用亦少。目前常用剂型为定 量型喷雾器
（metereddosesinhaler,MDI即手控式）与雾化器给药一样既可治疗 哮
喘急性发作也可用于维持治疗。使用前者时需手控和吸入同步，因4～
5岁以下小儿不易掌握 ，常可影响疗效。目前为提高疗效，在定量气
雾器与含口器中，接一储气罐，可通过重复呼吸，吸入大部 分药物。
最近国外又发明了粉型气雾剂和“碟式吸纳器（旋达碟）”，不但提高
了吸入疗法的疗 效，又避免了MDI中含有氟利昂的刺激和对空气的
污染。对重症哮喘亦可用雾化吸入法（nebuli zer），骨内和静脉注射。
⑵茶碱类药物：是最常用的支气管扩张剂。临床应用的氨茶碱，
为茶碱乙二胺复盐（含茶碱80～85）。急性发作者，如口服无效，可
由静脉注入，首次剂量为4～5 mgkg（负荷量），以5～10葡萄糖液
稀释，在30分钟内缓慢注入。如已采用氨茶碱治疗。（在6 小时内），
应将剂量减半。以后可给予维持量。1～9岁小儿，可选择氨茶碱静
点0.6～.9 mgkg·h，有条件时应测氨茶碱血浓度，治疗哮喘的有效血
浓度为10～20μgml。一般用药为 每次4～5mgkg，每6～8小时给药
一次。有条件的单位应监测氨茶碱血浓度的峰值与谷值，寻找最 佳投
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药方案。病情稳定后，可每隔2～3月监测浓度一次。
由于氨茶碱 有效血浓度范围狭窄，且有个体差异，故治疗中应密
切注意毒性反应，如遇恶心、呕吐、烦躁不安，甚至 呕血、耳鸣、谵
妄、惊厥等，应立即停药。有心力衰竭、肝功能不全、发热或同时服
用红霉素类 药物时，由于药物排泄变慢，剂量应减少。
⑶抗胆碱能药主要有：①异丙托品（ipratropiu mbromide）为阿托
品的异丙基衍生物，对支报管平滑肌有较高的选择性，能阻断迷走神
经胆碱纤维引起的支所取长补短收缩作用。主要作气雾吸入，每次
20～80μg，每日3～6次。婴儿 疗效优于学龄儿童，治疗剂量一般不
引起分泌物粘稠，不干扰纤毛的清除力。有人推荐抗胆碱能药和β2
兴奋剂联合
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应用，可提高平喘疗效较好。② 东莨菪碱（scopolamine）具有舒
张支气管平滑肌，抑制腺体分泌，改善通气功能和镇静作用 。剂量为
每次0.01～0.02mgkg，可肌注或加入葡萄糖液中缓慢静点，同时亦
有减慢 心率和轻度降压作用，对伴有心动过速者可减少氨茶碱对心血
管的不良反应。
⑷α受体阻滞剂 ：国内常用制剂为酚妥拉明（phentolamine）它
可扩张小血管，缓解肺动脉痉挛，增加心脏 收缩力和扩张痉挛的支气
管，对疏通肺循环，调节通气血流比例有效。常与β受体兴奋性，
改善 毛细血管通透性以及稳定溶酶体酶等作用，不但能使痉挛的支气
管扩张，而且可消除气道炎症反应。过去 皮质激素主要用于哮喘持续
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状态和慢性顽固性哮喘发作病人，但在重症发作时也可 静洋氢化可的
松、地塞米松等，一般病情好转后改用强的松等口服，并逐渐减量维
持。长期口服 皮质激素的弊端是会导致肾上腺皮质功能受损，一旦停
药或减量有时可出现肾上腺皮质功能不全症状或再 次诱发哮喘。为减
少全身副作用和加强气道局部脱过敏、消炎等作用，Brown于1972
年 首先合成了丙酸倍氯松手控式定量气雾剂
（beclomethasonedipropionatea erosol,BDA）并用于防治哮喘，取得良
好疗效。一般在小儿哮喘好发季节前1～2周，或气候 骤变时或罹患
上呼吸道感染后立即每日吸入BDA2～4次，每次1～2揿（每揿含
BDA50 μg），每日吸入量不超过400μg，一般无副作用，仅有口咽部
局部刺激感，故用后应漱口，偶而有 发生霉菌感染的报告。但BDA
不同于异丙肾上腺素或舒喘灵气雾剂，其作用发生于用药后3天，当哮喘急性发作时，只吸入BDA，不但无效，反可使症状加重，故应
在急性发作时首先选用β受体兴 奋剂，待症状稍缓解后，再吸入BDA，
对共它轻、中度及慢性哮喘患儿以及对皮质激素依赖的哮喘患儿 ，
BDA是一种控制气道炎症，减轻支气管哮喘发作，逐步解除患儿对
皮质激素依赖的良药。近 年来，随着对哮喘发病机理中炎症学说的深
入研究，BDA正越来越受到重视，而逐渐成为治疗哮喘的首 选药物
之一。
哮喘持续状态的治疗有人将哮喘持续发作，连用三次支气管扩张
药无效 ，临床出现呼吸困难，低氧血症（或紫绀），称之为“哮喘持续
状态”，此时应予以紧急处理，否则可导 致肺通气衰竭而致死亡。1972
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年Wood等提出哮喘持续状态临床评分标准（表16-4）。
表16-4Wood’s临床评分标准
项目0分1分2分
PaO2(kPa)或发绀吸空气9.3～11.3吸空气＜9.3吸40O2＜9.3
无紫绀有此绀紫绀明显
吸气呼吸音正常不对称减弱或消失
辅助呼吸运动无中度极度费力
喘鸣音无中度明显
脑功能正常嗜睡或烦躁昏迷
评分≥分为呼吸功能不全；评分≥分 伴PaCO2＞8.7kPa为呼吸衰
竭。国内专家主张评分≥7分，PaCO2为6.7～9.3kP a时可以保守治疗，
如PaCO2＞9.3kPa时则为插管指征。
1988年全国小儿哮喘 学术交流会所制定小儿哮喘持续状态治疗
方案为：①吸氧：浓度以40为宜，流量约4～5ml分，使P aCO2保
持在9.3kPa以上；②应用支气管扩张剂：a.β兴奋剂：可用0.5舒喘
灵雾 化吸入，剂量：1～4岁0.25ml，～6岁.5ml，～12，每隔1～2
小时雾化吸入一次，病情 好转后改为每6小时一次；b.近茶碱，首次
负荷量按每次4～5mgkg，20～30分钟内缓慢静注 ，维持量为0.6～
1mgkgh，1岁内剂量减半。应监测茶碱血浓度，病情好转后，可每
隔 6小时静注每次4～5mgkg。c.静滴舒喘灵，经雾化舒喘灵及静滴
氨茶碱后病情仍无好转者使用， 一般剂量每次4～5mgkg，速度为8μg
分，起效时间20～30分钟，维持4～6小时；③肾上腺 皮质激素：甲
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基强的松龙每次1～2mgkg或氢化考的松每次0.25～0.5 mgkg，每6
小时一次；④异丙肾上腺素静点，只限于以上治疗无效，又无插管及
用机械通气 条件的儿童哮喘病例。最初以0.1μgkg·min缓慢滴入，每
毫升含5μg，在心电图及血气监护 下，每隔10～15分钟可增加剂量，
最大量不能超过3～4μgkg·min；直至PaO2及通气功 能改善，如心
率超过180～200次·min，应减少剂量。有效病例于治疗后2小时症
状缓 解，此时可逐步减量，一般用药维持24小时。有人建议同时应
用α阻滞剂可减慢心率；⑤机械通气：凡 持续呼吸困难，几乎听不到
哮鸣音及呼吸音，意识障碍直至昏迷者，经吸入40氧，紫绀仍存在，
PaCO2超过9.3kPa时应进行辅助机械通气，必要时可加用肌松弛剂，
呼吸机以定容型为佳。
其它治疗尚包括镇静、维持水和电解质平衡，有感染时应用抗生
素，以及祛痰、强心等综合措施 。
慢性支气管哮喘的治疗慢性支气管哮喘患儿由于多次发作，肺功
能已有不同程度损害，如肺 过度膨胀、弹性回缩力差、低氧血症、个
别患儿可表现有心功能障碍。其治疗原则为：首选局部喷雾吸入 β受
体兴奋剂，每日3～4次，症状严重时可加茶碱口服（每6～8小时一
次，每次4～5mg kg），亦可用口服β受体兴奋剂。近年来已有长效
氨茶碱（氨茶碱缓释片，每片100mg或200m g，每12小时服药一次）
及长效舒喘灵（舒喘灵缓释片或控释片，小儿每次4mg，12岁以上
每次8mg，每12小时口服一次）。另外哮喘发作控制后，改用丙酸倍
氯松气雾吸入也是治疗慢性哮 喘的一个措施。其它平喘、止咳、化痰、
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消炎药物根据症状选用。近年来有学者提 出哮喘发病与免疫调节紊乱
有关，故亦有报告用中药（六味地黄丸、玉屏风散）、左旋咪等免疫
增强剂治疗，收到一定疗效。在儿科病人中慢性持续发作者比较少见，
根本在于控制急性发作和预防急性 发作。
【病因学】
诱因诱发支气管哮喘的因素是多方面的，常见因素包括如下：
1.过敏原：过敏物质大致分为三类：①引起感染的病原体及其毒
素。小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切 相关，婴幼儿哮喘中95以上
是由于呼吸道感染所致，主要病原体是呼吸道病毒，如合胞病毒
（ RSV）、腺病毒、流感、副流感病毒等。现已证明合胞病毒感染可
因发生特异性IgE介导Ⅰ型变态反 应而发生喘息。其它如鼻窦炎、扁
桃体炎、龋齿等局部感染也可能是诱发因素。②吸入物：通常自呼吸< br>道吸入，国内应用皮肤试验显示，引起哮喘最主要过敏原为尘螨、屋
尘、霉菌、多价花粉（蒿属、 豚草）、羽毛等，亦有报告接触蚕发哮
喘，特别是螨作为吸入性变应原，在呼吸道变态反应性疾病中占有 一
定重要地位，儿童期对螨的过敏比成人为多，春秋季是螨生存地最短
短适宜季节，因此尘螨性 哮喘好发于春秋季，且夜间发病者多见。此
外，吸入变应原所致哮喘发作往往与季节、地区和居住环境有 关，一
旦停止接触，症状即可减轻或消失。③食物：主要为异性蛋白质，如
牛奶、鸡蛋、鱼虾、 香料等，食物过敏以婴儿期为常见，4～5岁以
后逐渐减少。
2.非特异性刺激物质：如灰尘、烟（包括香烟及蚊香）、气味（工
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业刺 激性气体、烹调时油气味及油膝味）等。这些物质均为非抗原性
物质，可刺激支气管粘膜感觉神经末梢及 迷走神经，引起反射性咳嗽
和支气管痉挛，长期持续可导致气道高反应性，有时吸入冷空气也可
诱发支气管痉挛。有学者认为空气污染日趋严重，也可能是支气管哮
喘患病率增加重要原因之一。 3.气候：儿童患者对气候变化很敏感，如气温突然变冷或气压降
低，常可激发哮喘发作，因此，一 般春秋两季儿童发病明显增加。
4.精神因素：儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显，但哮喘儿童也常受情绪影响，如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮
喘发作。有学者证明在情绪激动 或其它心理活动障碍时常伴有迷走神
经兴奋。
5.遗传因素：哮喘具有遗传性，患儿家庭及个 人过敏史，如哮喘、
婴儿湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高。
6.运动： 国外报道约90哮喘患儿，运动常可激发哮喘，又称运
动性哮喘（exerciseinducedas thma,EIA），多见于较大儿童，剧烈持续
（5-10分钟以上）的奔跑以后最易诱发哮喘，其发 生机理是百免疫性
的。
7.药物：药物引起的哮喘也较常见。主要有两类药物，一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛药，可造成所谓内源性哮喘，如同时伴有鼻
窦炎及鼻息肉，则称为阿斯匹林 三联症。其它类似药物有消炎痛、甲
灭酸等。引起哮喘的机理可能为阿斯匹林抑制前列腺素合成，导致< br>cAMP含量减少，释放化学介质引起哮喘，这类哮喘常随年龄增长而
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减少 ，青春期后发病见少。另一类药物为作用于心脏的药物，如心得
安、心得平等可阻断β受体而引起哮喘， 此外很多喷雾吸入剂亦可因
刺激咽喉反射性引起支气管痉挛，如色甘酸钠、痰易净等，其它如碘
油造影，磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作。
【发病机理】
支气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病。发病机理至今不明，
目前公认的机理有以下三方面。
1.Ⅰ型变态反应和IgE合成调控紊乱抗原（变应原）初次进入人
体后，作用于B淋巴细胞， 使之成为浆细胞而产生IgE，IgE吸附于
肥大细胞或嗜碱粒细胞上，其Fc段与细胞膜表面的特异性 受体结合，
使IgE牢固吸附于细胞膜上，致使机体处于致敏状态。在相应抗原再
次进入致敏机 体时，即吸附在肥大细胞及嗜碱细胞膜上与IgE结合，
导致细胞膜脱颗粒，释放一系列化学介质包括组 胺、慢反应物质、缓
激肽、5-羟色胺和前列腺素等，这些生物活性物质可导致毛细血管扩
张、 通透性增强、平滑肌痉挛和腺体分泌亢进等生物效应作用，引起
支气管哮喘。
近年来许多研究 表明，IgE的增高还与细胞免疫功能紊乱有关，
大量研究证明T细胞不但有量的改变，还可能存在功能 缺陷。此外高
IgE还可能与抑制性T细胞成熟延迟有关。
2.气道炎症改变通过纤维支气管 镜和支气管肺泡灌洗技术
（BAL）对哮喘动物模型及哮喘病人进行活检，证明气道组织显示不
同程度的炎症变化。
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3.气道高反应性气道高反应即气道对各种特异或非特异 刺激的
反应性异常增高。哮喘患儿即存在气道高反应性。气道高反应即刻反
应（Ⅰ型变态反应） ，及持续反应。目前认为，持续气道高反应主要
与气道炎症有关。而炎症时气道高反应的机制主要与炎症 介质有关。
研究发现气道对组胺、乙酰胆碱的反应性与哮顺患儿的病情严重程度
是平行的。这些 又与神经调节紊乱，特别是植物神经功能紊乱有关。
已知支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配，并在大脑
-下视丘-垂体的调节下保持着 动态平衡。正常人支气管平滑肌张力取
决于胆碱能受体的兴奋状态，而哮喘病儿则没，其副交感神经张力 增
高，α肾上腺素能神经活动增强，β肾上腺素能神经功能低下或被部
分阻滞，由于这些异常， 哮喘患儿气道反应性的亢进，是哮喘发作的
病理生理基础之一。
【病理改变】
哮喘 的主要病理变化为支气管平滑肌痉挛、炎性细胞浸润、上层
基底膜增厚及气道粘膜水肿、上皮脱落混合细 胞碎屑、粘液分泌增加，
粘膜纤毛功能障碍、进而引起支气管粘膜肥厚与支气管内粘液栓塞。
以 上病理变化的结果造成气道腔狭窄，致使气道阻力增加，出现哮喘。
【流行病学】
1.患病 率各国所报道的患病率不完全一致，但各国调查结果均证
实儿童哮喘患病率有上升趋势。关于我国儿童哮 喘患病率的报告不
多，根据1988～1991年对全国20省市近100万儿童的调查，城乡儿
童哮喘总患病率为0.9～1.1。但各地患病率有所不同，如1978年上
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海华山医院调查14万人口，城市小儿患病率为1.9，农村为1.3；1984
年长沙调查25万人口 中小儿患病率为1.3，较成人为高；西安儿童医
院调查2.7万人口，哮喘患病率为1.3，婴幼儿高 达5.2；广东省调查
45万人口，小儿患病率为0.9；河南省调查40万人口，小儿患病率
为0.9；重庆调查14.4万人口，则为1.6。此外。据1979～1988年10
年间的统计，因 喘息症状住院的患儿约12万，占同期儿科住院人数
的4.8，病死率为0.03。
2.年龄 一般认为在5岁前发病者约占70～80。上海的资料表明，
4岁以下发病者占75，其中最早始于生后 3个月；据西安的调查，50
儿童哮喘在3岁前发病；据国内外报道，10岁以上至青春期男女患
病率相等。
【临床表现】
1984年全国哮喘病学术会议建议按照国际统一分类方法，从 诱
发哮喘的原因上分为外源性、内源性和混合性哮喘三在类，但有时临
床上难以鉴别，对判断预 后也无指导意义。
1.外源性哮喘多在6岁前发病，有明确的个人和或家族变态反应
性疾病史 ；有明显的季节和地区性；吸入变应原皮试常呈阳性；支气
管激发试验亦可阳性。年长儿前戏症状以过敏 性鼻炎为主，不发热，
连续打喷嚏，流清涕，鼻粘膜呈苍白色，鼻分泌物和末硝血均显示嗜
酸性 粒细胞增高，血清IgE亦升高，气道高反应性较正常小儿为高。
2.内源性哮喘以往认为多见于成人 型哮喘，病情严重且顽固，多
呈常年性或慢性的反复发作，无明显个人和家庭过敏史，皮肤试验大
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多阴性，也无明显季节性。过去认为感染性哮喘属内源性哮喘，但近
年证实R SV所致毛细支气管炎反复发作喘息的婴儿，其气道分泌物
中存在特异性RSVIgE。
3. 混合性哮喘凡气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病。发病机
理至今不明，目前公认的机理有以下三方面 。
起病起病或急或缓，婴幼儿发病前，往往有1～2日的上呼吸道
感染，与一般支气管炎类似 。年长儿起病比较急，且多在夜间，可能
与夜间气候变化；室内积存较多的变应原如螨及屋尘等以及血内 肾上
腺素在夜间分泌减少有关。发作大多经几小时至一日后逐渐平复。特
别严重的病例，起病一 开始即呈危重型哮喘，或持续较长时间，甚至
数日，称哮喘持续状态。
发作时症状患儿烦躁不 安，出现呼吸困难，以呼气困难为著，往
往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难。有时喘鸣音 可传
至窒外。患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲紫绀，甚至冷汗淋淳，
面容怕恐不安，往往 显示危重状态，应予积极处理。
发病初起仅有干咳，以后即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐渐平复。有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌
肉疼痛。可伴或不伴有发热。胸 部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征，
而呼气时因胸廓内压增高，在胸骨上凹及肋间隙反见凸出，同时颈 静
脉显著怒张。叩诊两肺呈鼓音，并有膈肌下移，心浊音界缩小，提示
已发生肺气肿（但在儿童 患独，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行
消失，故称肺充气征）。此时呼吸音减弱，全肺可闻喘鸣音及 干性罗
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音。严重病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎吸不到呼吸音，并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血症导致心功能衰竭。
临床表现也随引起哮喘发作的 变应原而异。由上呼吸道感染引起
者，胸部常可闻干、湿罗音，并伴发热，白细胞总数增多等现象。如< br>为吸入变应原引志者，先多伴有鼻痒、流清涕、打嚏、干咳，然后出
现喘憋。对食物有高度敏感者 ，大都不发热，除发生哮喘症状外常有
口唇及面部浮肿、呕吐、腹痛、腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后 数
分钟出现。如对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻
度哮喘或呼吸困难。 < br>发作间歇期症状此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可自
觉胸部不适。由于导致支气管易感 性的病理因素依然存在，在感染或
接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。
支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的，有时呈泡沫
状 ，伴有细菌感染时痰液可转黄。痰中可查到大量嗜酸粒细胞，有时
可见到夏一科氏（Chancot-L yden）结晶，后者是嗜0于低分子量的
多肽。多数患儿痰粘稠不易咯出，量少，特症状缓解时，则于 咯出多
量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善。但在婴幼儿及学龄前儿童，
痰液大部分咽下。
慢性反复发作症状哮喘本身为一慢性疾病，但有的患儿常年发
作，或虽可用药物控制，但缓解期 甚短，大多是由于急性发作控制不
利或反复感染而发生的结果。由于长期支气管痉挛，气道阻力增加而< br>14 23
致肺气肿。体格检查可见胸部呈桶状，前后径加大，肺底下移，心脏
相对 浊音界缩小。有时虽无急性发作，但活动后亦常感胸闷气急，肺
部常可闻及哮央音，或经常合并感染，痰 多，由炎性分泌物阻塞而发
生肺不张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，大多见于右
肺中叶。有的发展成支气管扩张，偶见合并纵隔气肿或气胸。严重者
有程度不等的心肺功能损害，甚至发 生肺源性心脏病。对合并变态瓟
生鼻炎的患儿，亦可发展成慢性鼻窦炎、中耳炎。随着病程迁延，氧代谢障碍加重，这些患儿常表现身材矮小，营养不良，驼背，往往呈
类似件会面的状态。
【辅助检查】
小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查，但需进一步判别属于
外源性 、内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机理，并
考核疗效、评估预后，因此针对性地作一些 实验室检查是必要的。
1.嗜酸细胞计灵敏大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞
计数超 过300×106L(300mm3)。痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库
斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶 。
2.血常规红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般均正
常，但应用β受体兴奋剂 后白细胞总数可以增加。若合并细菌感染，
两者均增加。
3.胸部X线检查缓解期大多正常， 在发作期多数病儿可呈单纯过
度充气或伴有肺门血管阴影增加；有合并感染时，可出现肺部浸润，
以及发生其它并发症时可有不同象，但胸部X线有助于排除其它原
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因引起的哮喘。
4.皮肤变应原检查检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和
选择 特异性脱敏疗法。皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试
验，一般在上臂伸侧进行。主要有三种方法 ：①斑贴试验：用于确定
外源性接触性皮炎的致敏物；②划痕试验：主要用于检测速发反应的
致 敏物，于试验部位滴一滴测试剂，然后进行划痕，划痕深度以不出
血为度，20分钟后观察反应，阳性反 应表现为红晕及风团。此法优
点是安全、不引起剧烈反应，但缺点是不如皮内试验灵敏；③皮内试
验：敏感性较高，操作简便，不需特殊设备，是目前特异性试验最常
用方法。一般用以观察速发反应， 也可观察延迟反应。皮内试验注射
变应原浸液的量为0.01～0.02ml。一般浸液浓度用1∶10 0（WV），
但花粉类多用1∶1000～1∶10000浓度。
皮试的目的是为了明确引起 哮喘的致敏原，故皮试前24～48小
时应停用拟交感神经类、抗组织胺类、茶碱类、皮质类固醇类药物 ，
以免干扰结果。
5.肺功能检查肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重
要 意义。一般包括肺容量、肺通气量、弥散功能、流速-容量图和呼
吸力学测验，但均需较精密的仪器，也 不能随时监测。哮喘患儿常表
现为肺总量（TLC）和功能残气量（FRC）增加，而残气量（RV）、
肺活量（VC）可正常或降低；更重要的改变为呼吸流速方面的变化，
表现为用力肺活量（FV C）、一少用力呼气流速（FEF25-75）和最大
呼气流速率（PF）变化。
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近年来国内外学者推荐用微型型流速仅来测量最大呼气流速
（PEFR），以随时监测哮 喘患儿病情变化。其方法是被检者取立位，
右手持峰流速仪，深吸一口气立即将仪器咬口喘塞进口腔内， 口唇要
含紧口器，不在漏气，用最大力量及最快速度将气呼出，重复3～4
次，选其最高值记录 评价。检查时，患儿在吸气和呼气间不能屏气，
检查前应反复向患儿演示。同时要测量身高，然后与本地 区正常儿童
标准值比较，如低于正常，吸入支气管扩张剂如舒喘灵气雾剂2揿，
其值能提高15 ，则有诊断意义。用峰流速仪试验不但可诊断哮喘，
还可监测哮喘患儿病情，测定气道高反应性，其最大 特点是可随身携
带，便于家长和患儿自我监测病情，记录于哮喘日记，调正治疗方案，
达到较长 时间控制哮喘发作的目的。但在危重型患儿，因全身情况衰
竭，或气道通气量急骤减少，常不宜反复进行 测试。
6.血气分析血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查，特别对
合并低氧血症和高碳 酸血症的严重病例，可用来指导治疗。有学者依
据血气结果，将哮喘发作分为三度。①轻度：pH正常或 稍高，PaO2
正常，PaCO2稍低，提示哮喘处于早期，有轻度过度通气，支气管痉
挛不严 重，口服或气雾吸入平喘药可使之缓解；②中度：pH值正常，
PaO2偏低，PaCO2仍正常，则提 示患者通气不足，支气管痉挛较明
显，病情转重，必要时可加用静脉平喘药物。③重度：pH值降低，< br>PaO2明显降低，PaCO2升高，提示严重通气不足，支气管痉挛和严
重阻塞，多发生在哮喘 持续状态，需积极治疗或给予监护抢救。
7.其它实验室检查包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱
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（methach oline）或组织胺，对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用
运动试验，以及应用放射免疫吸附试验， 酶联免疫吸附试验、组织胺
释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原。有报
告正实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏。
【鉴别诊断】
1.毛细支气管炎此病多见于1岁内 小婴儿，冬春两季发病较多。
也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。
病原为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒3型。但目前气管炎也能
产生特异性IgE，参予Ⅰ型变态 反应。自70年代以来，在我国广西、
温州、山西和北京有过几次暴发流行，但一般与典型哮喘的鉴别并 不
困难。
2.喘息性支气管炎好发于1～4岁临床先有明显的呼吸道感染，
随症状炎 症控制而消失。临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难我不严重，非
骤然发作和突然发停止，病程约持续一周左右 ；随年龄增长和呼吸道
感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。但近年国内许多学
者认 为喘息性支气管炎实质即是哮喘。
3.支气管淋巴结核本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但< br>无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。X线胸片显示肺门有结节性
致密阴影，其周围可见浸润。 个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内
有干酪性变，溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困
难。
4.支气管扩张症在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵
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塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部
感染，反复肺不张及咯出大 量脓笥痰液的病史予以鉴别，必要时胸部
X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。
5.呼吸 道内异物有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久
的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻 。但因异物多数阻塞
在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气
性呼吸 困难。此外呼吸道异物患儿，既往无喘息反复发作病史。异物
如在一侧所取长补短内，喘鸣音及其它体征 仅限于患侧，有是尚可听
到特殊拍击音，与哮喘病体征表现为双侧明显不同。经X检查及支
气管 镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。
6.热带嗜酸性粒细胞增多症一部分病例的临床表现与哮喘病 基
本相似，主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多，末梢血中嗜酸细胞计数
可超过10或更多，X线 胸片显示云雾状阴影，呈游走样。患儿有明
确的寄生虫病史，用海群生、氯喹等药物治疗有效。
7.心源性哮喘多见于老年人，大多由左心衰竭引起，常见前病因
有高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭 窄等，小儿风湿性心脏病所致二
尖瓣狭窄和闭锁不全，发生左心衰竭时亦查出现。发作时的临床表现与哮喘急性发作相似，以夜间阵发性多见。不能平卧，常可咳出大量
稀菁或泡沫样血性痰，肺底可闻 细湿罗音，心脏向左扩大，有瓣膜杂
音，严重患儿还可出现奔马律、心律紊乱等，一般不难鉴别。
此外，小儿支气管哮喘还需与先天性喉喘鸣，咽后壁脓肿，胃食
道反流等相鉴别。
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【预防】
支气管哮喘反复发作对患儿生长发育和生活、学习影响较大，应
尽早进行预防。
避免 接触过敏原和找出诱发因素治疗要详细了解每次发病的诱
发因素及发病细节，注意预防呼吸道感染，消除 病灶（如及时治疗鼻
窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等），避免过劳、淋雨、奔跑及精神
情绪方 面的刺激。应尽量避免接触和及时处理已知过敏原，如接触花
粉，应用阿斯匹林等药物，有条件可以改善 环境或易地生活。
免疫疗法分非特异性免疫疗法和特异性脱敏疗法。近年来有用胸
腺肽、灭活 卡介苗、气管炎菌苗、核酪、麻疹疫苗、胎盘脂多糖等方
法。这些治疗的目的是刺激机体免疫功能，增强 淋巴细胞增殖，产生
非特异性IgG，从而提高患者机体的免疫功能。
另一类即脱敏疗法，适 用于外源性哮喘。系针对引起机体过敏反
应的某些变应原，采用自小剂量开始，逐步增加浓度，使体内反 应素
IgE下降，达到病因治疗和病因预防的双重作用。脱敏疗法一般应坚
持2～3年，对单一 过敏原过敏者疗效较好，儿童效果比成人好。但
由于过敏原种类繁多，平日有些变应原如尘土、螨、花粉 及霉菌等几
乎无处不在，防不胜防，故对其治疗地位仍有争论。
卡慢舒溶液是最近制成的免疫 促进剂和调节剂，其主要成分为羧
甲基淀粉钠，动物实验及临床应用显示对反复呼吸道感染小儿及哮喘< br>患儿有改善细胞及体液免疫功能，从而增加机体抵抗力的作用。用法：
22.5卡慢舒溶液1～4 岁7ml次，～7岁10ml，～14岁15ml，每日3
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次，3～6月为一疗程。
防止病毒感染呼吸道感染尤其是RSV感染和小儿哮喘发作有密切关系，故防止病毒性呼吸道感染很重要。目前国内外有效抗病毒药
物较少，常采用：①干扰素，有 广谱抗病毒作用，有用干扰素气雾剂
防治病毒性呼吸道感染，阻止哮喘发作的报道，但来源困难，价格昂
贵，且疗程越长，副作用日见增多；②病毒唑气雾剂，对防治感染性
哮喘取得一定疗效，可自鼻 中滴入，或气雾吸入，每日2～3次。
稳定细胞膜通过稳定肥大细胞细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒，从
而阻止化学介质释放，可达到预防哮喘发作的目的。①色甘酸钠是首
选预防药。此药在肠道不吸 收，需半粉剂20mg，置于喷雾吸入器吸
用，每日3～4次。一般在2～4周后可发生作用，疗程4～ 6月。但
此药无舒张支气管作用，对急性发作无效。有个别病儿吸入此药反可
诱发支气管哮喘。 ②酮替芬（ketotifen），可口服，亦有稳定肥大细胞
细胞膜作用及抗组织胺作用，适用于所有 类型哮喘。剂量为0.08～
0.12mgkgd，至少服6～12月，但此药舒张支气管作用亦不强， 目前
已作为预防哮喘发作而广泛应用，副作用有嗜睡、头晕、困乏等，儿
童比成人少见。 锻炼身体体格锻炼对长期患哮喘的儿童极为重要，可与药物治疗
同时进行。体格锻炼可促进血液循环 及新陈代谢，改善呼吸功能，增
强肌肉张力，提高机体对温度和外界环境变化的适应能力，参加体育锻炼还可促进食欲，保持精神愉快，提高机体的抗病能力。此外，还
应建立规律的生活制度，因地制 宜循序渐进地增加运动量，进行冷水
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洗脸、洗脚等锻炼，及夏季参加游泳活动等 均为有益的锻炼方式。只
要在医生指导及一定药物的治疗下，持之以恒，体育锻炼是预防哮喘
发 作，调节机体机能状态的重要措施。
中医中药治疗在发作间隙期中医主张扶正培本，加强健脾益气补< br>肾之法。用传统的“冬病夏治”、“夏病冬治”法已被广泛采用。
减少病儿的精神刺激和思想负 担哮喘也是一心身性疾病，由于哮
喘的发病与神经系统兴奋性有关，因此医务人员必须告诉家长对待哮< br>喘患儿应避免以下两种不正确倾向：①过分宠爱和迁就，结果使患儿
逐渐形成不正常的性格，疾病 可随情绪变化而波动；②对病孩关心太
少，甚至对其产生厌弃和冷淡的态度，以致增加病儿心理上的压力 ，
对病情不利。患儿也往往因病假缺勤，学习和体育锻炼方面的压力大，
如不能正确处理，则会 增加其精神负担，故对哮喘患儿，应在一定的
医务人员监督下，鼓励他们多参加集体活动，学会自我管理 ，每天记
录哮喘日记，提高战胜疾病的信心。医生还应对家长和患儿（年长儿）
详细解释引起哮 喘的发病因素和防治措施，鼓励家长、患儿与医生密
切配合共同战胜疾病。患儿只要坚持治疗，多可减少 发作直到基本痊
愈。也有不少患儿由于自身体质改善及环境变更，至青春期获得自然
痊愈。
【预后】
儿童哮喘的转归一般较好，死亡率约为2～410万；哮喘的预后
往往与起 病年龄、病情轻重、病程长短以及是否有家族遗传史有关。
据国外材料统计，80病儿到青春期可完全治 愈，70在10岁以后停止
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发作。但有些学者认为，虽然这些患儿临床已无症状 ，但有的仍有气
道高反应性，故只有临床症状消失的同时，呼吸功能检查完全正常才
能称为痊愈 。
有关青春期后症状好转或停止发作的原因，可能与①青春期后神
经内分泌功能基本成熟，特 别是肾上腺皮质功能的正常使哮喘得以控
制；②体内存在的过敏原和过敏状况，随年龄增长以及经脱敏疗 法，
使机体免疫调节功能改善，体内IgE水平降低；③随环境条件改善，
避免和过敏原的接触 ；④随年龄增长及体格锻炼增强了体质，同时也
增强了机体抗感染及抗病能力，从而减少和控制哮喘发作 。




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