外阴阴道性不孕婴幼儿食物过敏诊治建议

2020年11月12日发(作者：颜竣)
近20年来儿科疾病谱发生改变
[1]
，过敏性疾病与自身免疫性疾病持续增加，其中 过敏性疾病累及约25%的儿童
[2]
。
发达国家儿童食物过敏患病率约为3%～6% ；美国近十年来食物过敏的儿童患病率上升了18%
[3]
；近5年英国儿
童花生过敏 患病率增长了1倍
[4]
。我国目前尚无婴幼儿食物过敏的全国患病率资料。，1999年蓖庆 地区报告0～
24个月婴幼儿食物过敏的检出率为3.5%～5.1%
[5]
；10年 后(2009年)再次渊查的结果显示婴幼儿食物过敏的检
出率为7.0%～9.2%
[6]< br>，提示我国儿童食物过敏患病率可能亦呈上升趋势。虽然多数食物过敏可随年龄增长而自
愈，但研 究显示婴幼儿期食物过敏可能会增 加儿童后期其他过敏性疾病的发生率
[7-8]
。
为推动我国儿童食物过敏，特别是婴幼儿食物过敏的预防、诊断和治疗进展，2010年2月中华医学会儿科学 分
会儿童保健学组、《中华儿科杂志》编辑委员会邀请儿童保健、免疫、消化、呼吸等专、世专家，参照 2009年
中华医学会儿科学分会免疫学组制订的“婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识”
[9]
，经集体讨论后撰写本建
议。本建}义仅就婴幼儿的食物过敏诊断、治疗提供参考，未 涉及食物过敏以外的过敏性疾病。
一、定义
1.食物不良反应(adverse reaction to food)：由食物或食物添加剂引起的所有临床异常反应，包括食物过
敏、 食物不耐受和食物中毒，前两者合称为食物的非毒性反应。
2.食物过敏(food allergy )：免疫机制介导的食物不良反应，即食物蛋白引起的异常或过强的免疫反应，可由
IgE或非IgE介 导。表现为一疾病群，症状累及皮肤、呼吸、消化、心血管等系统
[10]
。
3.食物不耐受(food intolerance，FI)：非免疫介导的食物不良反应，包括机体 本身代谢异常(如乳糖酶缺乏)
或是机体对某些食物内含的药物成分(如久置奶酪中含的酪胺)的易感性 增高等
[11]
。
二、常见的食物过敏原
婴幼儿时期，90%的食物过敏 与牛奶、鸡蛋、大豆、小麦、花生、鱼、虾、坚果类等8种食物有关。花生、坚果
类过敏可持续数年，甚 至成年后。
三、危险因素
1.遗传因素：与其他过敏性疾病相同，遗传因素仍然是食物过敏 的易患因素。父母或同胞患有花生过敏者，其患
病的危险性将上升7倍
[12]
；若同 卵双生子之一患花生过敏，另一子患病风险较正常人群高10倍
[13]
。因此，特
应 性疾病(包括哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎、食物过敏)家族史阳性者(至少一位一级亲属患过敏性疾病)[14-1
5]
和曾发生食物或环境过敏原致敏
[16]
的儿童视为高危 儿。
2.环境因素：剖宫产、过早或过晚引入固体食物
[17-19]
、过多摄人维 生素制剂、烟草烟雾暴露等可能会增加食物
过敏的发病风险
[20-21]
。
四、发病机制及临床表现
根据免疫机制的不同可将食物过敏分为
[22]
： ①IgE介导(速发型)；②非IgE介导(迟发型)；③IgE非IgE介导(迟
发型)3类(表1)
[22]
。
婴幼儿食物过敏最常受累的器官为皮肤、胃肠道、呼吸道及黏膜，且临床 表现常无特异性，故易误诊或漏诊。症
状反复出现或常规治疗无效时(如反复不明原因腹泻时)应考虑排 除食物过敏。食物过敏的临床表现与免疫机制、
受累器官、食物抗原不同有关，轻者仪表现为皮肤、胃肠 道症状；重者可出现呼吸循环系统改变，甚至休克、死
亡(表1)。

表1 食物过敏免疫机制及累及的靶器官
[22]

免疫机制 发生时间 累及的器官、系统
胃肠道 皮肤 呼吸系统
IgE介导
(速发型)
a

摄入或接触食
物后数分钟到
2h内出现症状
口腔过敏综合征(瘙痒、唇舌腭 喉轻度肿胀)；
胃肠过敏反应[恶心、腹痛、呕吐(或)和腹泻]
荨麻疹(风团、红斑)；
血管性水肿
鼻结膜炎(流涕、流泪、鼻充血、眶周肿
胀瘙痒、打喷嚏)；支气管痉挛(喘鸣、哮
喘)
IgE非IgE
介导(迟发
型)
摄入食物后数
小时或数天后
发生
嗜酸性粒细胞增多性食管炎(吞咽障碍、进 食
困难、呕吐、腹痛)；嗜酸性粒细胞增多性胃
肠炎(恶心、呕吐、腹泻、便秘、体重下降)
特应性皮炎(慢性、反复
发作性、具有典型分布
的瘙痒性皮疹)
哮喘
非IgE介导
(迟发型)
摄入食物后数
小时或数天后
发生
直肠炎(多见于1个月内纯母乳喂养婴儿，表
现为轻度镜下或肉眼血便)；直肠结肠炎；小
肠 结肠炎(多见于婴儿，表现为呕吐、腹泻、
生长障碍或黑粪症)；谷胶过敏性肠病(婴幼儿
表现 不明显，可发生脂泻、体重下降、营养素
缺乏)
疱疹样皮炎(皮肤伸侧
对称性瘙痒性水疱疹)
含铁血黄素沉着病(婴幼儿较罕见，表现
为复发性肺炎、缺铁性贫血、生长障碍等)
注：*IgE介导(速发型)可出现过敏性休克、心律紊乱、眩晕等全身表现

目前仅有较 明确的关于牛奶过敏临床症状程度划分，判断其他食物过敏临床症状程度时可参考牛奶过敏症状的判
断标 准。牛奶过敏的临床表现为
[23]
：
1.轻～中度牛奶过敏：具有1种或多种下述 症状者：①胃肠道：反复反流、呕吐腹泻、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、
便血、缺铁性贫血；②皮肤：特 应性皮炎、唇或眼睑肿胀、血管性水肿、非感染性荨麻疹；③呼吸系统：非感染性
流涕、慢性咳嗽及喘息 ；④一般情况：持续肠痉挛(每天3h，每周3次，持续3周以 上)。
2.重度牛奶过敏：具有一种 或多种下述症状者：①胃肠道：由于腹泻、呕吐或反流造成的生长障碍、拒食、中到
大量便血造成血红蛋 白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎；②皮肤：特应性皮炎
伴有生长障碍 、低蛋白性贫血或铁缺乏性贫血；③呼吸系统：伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞；④严重
过敏 反应：包括过敏性休克。
五、诊断步骤
目前确认的食物过敏诊断标准仍限于IgE介导的速 发型反应，包括详细询问病史体检、临床表现、过敏原皮肤点
刺试验(skin prick test，SPT)、血清食物特异性IgE检测筛查，以及食物回避试验(elimination diets)
与食物激发试验(food challenges)。食物激发试验为确诊依据。非Ig E介导的食物过敏尚无标准的诊断方法，
但仍由食物激发试验确诊。诊断流程见图1。


注：皮肤点刺、开放性食物激发试验均为体内试验，可能诱发出严重过敏反应。应慎重；当 不具备诊断条件时，
需转诊至相应专科或上级医疗单位，以明确诊断
图1 食物过敏诊断流程

1.病史及体检：
(1)病史询问：当疑诊食物过敏时，应特别详细询问、记录 相关内容以发现症状与可疑致敏食物的关系，包括：①
某些症状(如眼肿、流泪、皮疹、腹泻等)出现是 否与某种食物摄入有关；②可疑食物的摄入量；③摄入可疑食物到
出现症状的时间；④其他时间进食相同 食物是否出现相同症状；⑤最近一次出现症状的时间；⑥症状出现的频率；⑦
有无其他因素影响，如运动 ；⑧诊治情况，如曾诊断为何疾病，治疗效果如何；⑨有无食物污染的可能性等。家长
若能提供2周的儿 童饮食日记、相关症状及用药情况，将有助于医生发现可疑食物与症状之间的关系。儿童饮食
日记所获信 息是前瞻性的、比较可靠。
可靠、详细的临床资料可为进一步诊断提供依据，但诊断价值仅为50%
[24]
。
(2)体格检查：食物过敏的症状、体征常无特异性，应注意食物过敏易累及的器官系统，如呼吸系统、 消化系统
和皮肤的相关体征。
：为筛查试验。多数研究表明SPT阳性预报正确率＜50%， SPT阴性预报正确率在1岁后的幼儿＞95%，故
目前SPT仍被认为是排除IgE介导的食物过敏的 较好方法
[25]
。进行SPT需设阳性对照(组胺液10mgml)及阴性
对照(生 理盐水)。当阳性对照丘疹平均直径≥3mm，阴性对照丘疹平均直径＜3mm时，食物抗原SPT反应的丘疹平
均直径较阴性对照大3mm为阳性
[25-26]
。以0～(++++)表示SPT结 果为定性记分，不够客观，可靠性差，已不在
临床使用
[27]
。
因SPT 为体内试验，故在测试前必须准备急救药品，如苯海拉明、地塞米松、1‰肾上腺素等。对病史中曾有明确
高度过敏症状发生者(如过敏性休克)，可考虑进行体外检测(如食物特异性IgE测定)。
此外， 因婴儿皮肤肥大细胞数量和体内IgE浓度低，SPT阴性预报正确率仅为80%～85%。因此，对病史提示食
物过敏，SPT结果＜3mm的婴幼儿(＜18个月者)，或大的红晕而丘疹＜3mm尚不能确定结果者 ，均应经激发试验
确诊
[28]
。但SPT阳性、病史中有明确的对特定食物发生严重 过敏反应的患儿不宜进行激发试验
[29-30]
。对病史中
曾有明确高度过敏症状发 生者(如过敏性休克)，可考虑进行食物特异性IgE检测。
3.食物特异性IgE检测(sIgE) ：sIgE检测仍为筛在性试验，临床常以≥0.35kIUL为阳性界值点。研究显示
[31
-34]
，体外测定血清中sIgE水平可以提供更有效的阳性和阴性预报率；但slgE值＜0.35 klUL时，少数亦可出
现过敏反应(即假阴性)
[34]
。因此，当临床疑诊食物过 敏时，即使sPT及sIgE结果阴性，仍应进行食物激发试
验。
4.食物激发试验：对于临 床病史疑诊、SPT或sIgE(+)、经可疑食物回避后症状改善者；病史以胃肠道症状为主，
但SP T或sIgE(+)者可经激发试验确诊。
食物激发试验是诊断食物过敏的最可靠的方法，包括开放性食物激发试验(open food challenge，OFC)、单盲
食物激发试验(single-blind placebo—controlled food challenge, SBPCFC)和双盲安慰剂对照食物激发
试验(double-blind，placebo- controlled food challenge，DBPCFC)，其中DBPCFC为诊断的“金标准 ”。
3岁以下的儿童心理因素几乎不会对试验的结果造成影响，因此可用OFC确诊
[34-3 5]
。食物激发试验过程可能诱
发严重过敏反应，须在有抢救设备并有诊断食物过敏经验的医院 进行，仔细记录试验过程儿童的生命体征变化。
OFC开始前，需停用一切可影响激发试验结果的药物 (如组胺、激素等)1～2周，并回避所有可疑致敏食物2～4
周。将可疑致敏食物以不能引起症状的小 量加入普通食物中，逐渐增量至常量。每次加量前仔细观察相应的临床
症状，监测生命体征。一旦出现有 关临床表现时即停止OFC。院内观察2h无特殊反应者，应指导家长离开医院
后继续观察儿童表现，仔 细记录症状。可疑食物诱发出症状即为阳性，可确诊为食物过敏。
六、干预
虽然食物过敏常 会随年龄增长而出现耐受，但早期的治疗对于改善预后具有重要意义。通常治疗包括两个部分，
一是通过 网避致敏食物而阻止过敏症状的发生；二是通过药物使已出现的过敏症状得以缓解。食物过敏治疗需要
多 专业协作，如儿科(监测生长发育等)、营养师、皮肤科、呼吸科、消化科医生参与。若食物过敏症状严重，应< br>及时转诊至相关科室，由专科医生进行治疗。
1.饮食治疗：
(1)严格回避致敏食 物：是目前治疗食物过敏惟一有效的方法。所有引起过敏的食物应从饮食中完全排除，同时
选用可保证婴 幼儿正常生长发育的其他食物进行替代。为避免长期回避造成儿童营养不良或过早接触致敏食物，
建议每 3～6个月重新评估以调整回避性饮食治疗时间
[29]
。对有过敏性休克家族史、坚果或海产 品过敏、曾发生
严重过敏症状的儿童，饮食回避的时间应适当延长。
(2)食物替代品：牛奶 是婴儿的营养必需品，对于患有牛奶过敏的婴幼儿，采用恰当的食物替代非常重要。人乳
喂养的牛奶过敏 婴儿，建议继续人乳喂养，但母亲应回避含牛奶蛋白的食物
[15]
。由于牛奶回避可能影响母 亲的
营养素摄入，故哺乳期母亲也应定期进行营养评估
[36]
。非人乳喂养的牛奶过 敏婴儿，可选用氨基酸配方或深度
水解蛋白配方。氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按一定配比制 成，是牛奶过敏婴儿的理想食物替代品。
深度水解蛋白配方是将牛乳蛋白通过加热、超滤、水解等特殊工 艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产
物，大大减少了过敏原独特型表位的空间构象和序列，从 而显著降低抗原性。因深度水解蛋白配方口感较氨基酸
配方好，且＞90%的患儿可耐受
[37 ]
，故中度食物过敏考虑首选深度水解蛋白配方。若患儿不能耐受深度水解蛋白
配方或为重度牛 奶过敏、或多食物过敏时，应采用氨基酸配方进行治疗
[23,38-39]
。过敏症状严重、 非IgE介导的
食物蛋白肠病等伴生长障碍者建议首选氨基酸配方(要素饮食)
[40]
。由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反应和营养
成分不足，一般不建议选用豆蛋白配方进行治疗；经济确 有困难且无豆蛋白过敏的≥6月龄婴幼儿可选用豆蛋白配
方进行替代治疗
[40]
。不 建议采用羊奶或其他动物乳进行替代治疗
[15]
。
单一的鸡蛋、大豆、花生、坚果 及海产品过敏者，因其并非婴幼儿营养素的主要来源，营养成分可由其他食物提
供，故回避不会影响婴幼 儿营养状况。对多食物过敏的幼儿，可选用低过敏原饮食配方，如谷类、羊肉、黄瓜、
菜花、梨、香蕉、 菜籽油等，仪以盐及糖作为调味品；同时应密切观察摄食后的反应，以减少罕见食物过敏的发
生。 饮食回避治疗过程中应由儿科医师、营养师共同监测患儿的体格生长及营养状况，制定一组不含或仅含极少致 敏
原的饮食方案。建议给儿童建立救助卡片，包括过敏食物、处理方法、联系人等信息，供发生紧急情况 使用。教
育家长阅读商品的饮食成分表，避免购买含致敏食物成分的食品。
2.药物治疗：发 生过敏性休克时需它即按常规处理。严重的过敏症状可短期采用药物缓解，如抗组胺药、肥大细
胞稳定剂 、糖皮质激素等(详见“婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识
[9]
)。
七、预后
80%～85%的牛奶、鸡蛋过敏儿童3岁时可获得免疫耐受；花生、鱼、大豆、坚 果过敏持续时间较长；多食物过敏
不易获得免疫耐受或获得耐受需要的时间延长。
八、预防
虽然过敏性疾病家族史是儿童发生食物过敏的高危因素，但研究显示＞50%的食物过敏儿童并无明确家 族过敏史
[41-43]
。因此，近年来部分发达国家将儿童人群均作为预防对象。参考多国婴 儿食物过敏的诊疗常规和我国国情，
我国婴儿食物过敏预防对象宦为高危婴幼儿。早期发现高危儿、早期 干预，避免或减少过敏原的暴露，抑制致敏
后疾病发生尤为重要
[44-47]
。因食 物过敏的发病机制不明确，故预防的效果不确定。
1.母亲妊娠及哺乳期干预：少数文献表明，控制母 亲妊娠期、哺乳期饮食可预防婴儿过敏性疾病，如花生过敏和
特应性皮炎；也有研究发现，此种饮食干预 对于减少儿童期过敏性疾病的发生没有帮助
[48-49]
。为避免母亲、胎
儿或婴儿 营养不良，目前尚不推荐控制母亲妊娠期、哺乳期饮食。
2.纯母乳喂养：高危儿应纯母乳喂养至少4 个月，有助于降低2岁内儿童特应性皮炎及牛奶过敏的累积发病率。
3.低敏配方：对不能纯母乳喂养 的高危儿，采用水解配方可阻止或延缓特应性皮炎的发生；部分水解及深度水解
配方均有效，但尚无用氨 基酸配方进行预防的资料。深度水解配方优于部分水解配方，但价格较昂贵不为预防首
选。不主张采用豆 蛋白及羊奶配方预防婴儿牛奶过敏。
4.固体食物引入：世界卫生组织(WHO)主张在6月龄后引入 固体食物，包括高度致敏的食物，如鸡蛋、鱼、花生
等，但目前缺少证据支持此方法可有效预防过敏性疾 病发生；可能对高危儿及早产儿有帮助。近年研究提示诱导
婴儿产生黏膜免疫耐受的关键时期可能在4～ 6月龄
[50]
。因此6月龄后引入固体食物能否预防特应性疾病的发生
尚存在争议。
5.益生菌等：益生菌制剂、免疫调节性营养食物(如ω3)有助于减少生命早期过敏症状，但能否长期 预防过敏性
疾病发生尚缺少证据支持。
6.环境干预：母孕期及婴儿期减少吸入性过敏原暴露 、避免烟草烟雾暴露可能对延缓过敏性疾病发生有一定帮助。