买电脑去哪个网站中国足癣诊断与治疗指南(2007版)

2020年11月10日发(作者：饶漱石)
中国足癣诊断与治疗
—中国医师协会皮肤科分会真菌学组专家共识


足癣是皮肤科的常见病和多发病, 对患者健康和生活质量均有较大影响。不合理、不规范的
诊 断与治疗常导致足癣治愈率低、复发率高。为规范足癣的诊治, 中国医师协会皮肤科分会
在循证医学的基础上特制定本指南, 随着学科的发展其内容将会不断予以修订, 以满足中国
广大皮肤科医师的需求。
1 定义
足癣( tinea pedis) 是指由皮肤癣菌(Dermatophytes) 引起的足部真菌感染, 主要累及趾间、
足跖及侧缘。仅感染足背的皮肤癣菌病通常称为体癣。足部也可 见到由非皮肤癣菌如念珠
菌引起的感染, 此时应称之为足部皮肤念珠菌病。
2 病原菌
足癣的致病菌是皮肤癣菌(Dermatophytes) , 包括小孢子菌属(Microspor um)、毛癣菌属
(Trichophyton)和表皮癣菌属(Epidermophyton)。其 中80%以上为红色毛癣菌, 其次是须
癣毛癣菌、絮状表皮癣菌等。足部浅表真菌感染也可由非皮肤癣菌( 如念珠菌等) 引起, 但
不在本指南讨论之内。
3 流行病学
足癣是皮肤真菌病中发病率最高的病种, 在人群中的发病率约为15%, 也有文献报道可达
30%～70%[1], 国内有文献报道其发病率占皮肤科门诊就诊患者的10%～20%[2]。我国流
行病学资料显示: 足癣的致病菌以红色毛癣菌为主, 其次为须癣毛癣菌、断发毛癣菌和絮状
表皮癣菌等[3- 9]。足癣的发病与环境和季节等因素有关, 湿热地区和高温季节尤为多见;
还与一些特定的人群或职业有关, 易感人群有运动员、煤矿工人、士兵、糖尿病及艾滋病患
者等, 与足部多汗、穿紧的鞋子或免疫功能受损等因素有关; 足癣具有家族聚集性和传染性,
在游泳池、浴池等公共场所或在家庭中接触患者用过的物品可造成传播; 同时, 患者自身也
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可在不同解剖学部位之间传播, 如足癣可引起甲癣、手癣、体股癣等。足癣复发率高, 约84%
的患者平均每年发作2 次以上[10]。足癣对患者的健康和生活质量有显著的影响, 调查显示
足癣对患者的工作、社交及日常生活有明显的影响; 超过半数的患者因为瘙痒而影响睡眠;
继发细菌感染的患者高达40%[10]。
4 临床表现
足癣最常见的临床症状是瘙痒( 96.9%) 、脱屑(72.8%)和水疱(55.7%)[10], 根据皮损形态
分为水疱型、趾间糜烂型和鳞屑角化型; 根据感染部位分为趾间型、足跖型和混合型, 其中
以趾间型最为常见[11]。①水疱型: 在趾间及足底可见针头至粟粒大深在性水疱, 疱壁较厚,
散在或密集分布, 可呈蜂窝状融合, 也可见大疱。疱液自然吸收干燥后形成鳞屑。发病初期
常有明显的瘙痒或刺痛感, 此型易继发细菌感染和引起癣菌疹。致病菌多为须癣毛癣菌。②
趾间糜烂型: 第4、5 趾间最常见。皮损最初表现为浸渍, 常因瘙痒揉擦致表皮破损、糜烂,
可伴渗出, 常发出难闻的异味, 易继发细菌感染, 引起丹毒或蜂窝织炎。致病菌常为红色毛
癣菌、须癣毛癣菌及絮状表皮癣菌。③鳞屑角化型: 此型常见, 好侵犯足底、足侧缘及足跟。
皮损表现为皮肤增厚、脱屑、粗糙, 冬季易发生皲裂。许多鳞屑角化型足癣并发手癣, 常单
手受累, 呈现特殊的“两足一手型”。致病菌主要为红色毛癣菌。
5 真菌学检查
真菌学检查包括真菌镜检和培养, 尽可能两者均做。取材应刮取皮损边缘的鳞屑或水疱壁,
标本量应足够。在镜下见到菌丝或关节孢子即为阳性。真菌培养及菌种鉴定可明确致病菌。
6 诊断和鉴别诊断
根据典型的临床表现和真菌学检查阳性即可诊断足癣。由于真菌学检查结果受多种因素影
响, 因此, 即使检查结果阴性
也不能完全除外真菌感染, 应结合临床综合判断。足癣需与下列疾病相鉴别: 如汗疱疹、掌
跖脓疱病、湿疹、接触性皮炎、剥脱性角质松解症、掌跖角化病、连续性肢端皮炎等, 还应
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与其他微生物感染引起的疾病(如念珠菌病、脓疱性细
菌疹和二期梅毒等)相鉴别。
7 治疗
足癣的治疗目的是清除致病菌, 快速消除症状, 防止复发。治疗方法主要有3 种, 即局部治疗、
系统治疗和二者联合治疗。
应根据致病菌种类、临床分型和患者的基本情况等因素选择不同的治疗方法。目前, 治疗足
癣常用的抗真菌药物包括: 唑类、丙烯胺类、硫脲类、吗啉类、吡酮类等。其中丙烯胺类和
唑类药物临床应用最广。
7.1 局部治疗
局部治疗具有起效快、安全性高、费用低等优点, 通常被广泛采用。药物剂型包括乳膏、溶
液、凝胶、喷雾剂和粉剂等, 应根据皮损特点选择合适的剂型。常用唑类药物有咪康唑、益
康唑、克霉唑、酮康唑和联苯苄唑等, 用法为每日1～2 次, 疗程至少为4 周, 真菌学治愈率
为60%～91%; 丙烯胺类药物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬, 用法为每日1～2 次, 疗程
至少为2 周, 真菌学治愈率为62%～100%。其他治疗足癣的外用药包括吗啉类( 如阿莫罗
芬) 、吡咯酮类( 如环吡酮胺) 、硫脲类( 如利拉萘酯) 等。此外, 一些角质剥脱剂也有一定
的抗真菌作用, 如水杨酸、雷锁辛等。某些中药制剂如土槿皮酊等也可治疗足癣。尽管外用
药是常用的治疗方法, 但存在一定的局限性, 如患者的依从性差, 文献显示82.5%的足癣患者
使用外用药物治疗坚持不到2 周[10]; 涂药不均匀易使皮损遗漏, 还会给患者带来生理和心
理上的不适感; 对鳞屑角化型足癣药物渗透性较差等。上述原因常导致单纯局部治疗疗效欠
佳、复发率高( 50%～80%) [12]。因此, 本指南建议: 单纯外用药物治疗仅适用于初发或病
灶局限的足癣患者。
7.2 系统治疗
口服抗真菌药物能有效治疗足癣, 具有疗程短、用药方便、不会遗漏病灶、患者依从性较高、
复发率低等优点, 适用于局部治疗效果欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大、伴有
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某些系统性疾病( 如糖尿病、艾滋病等) 及不愿接受局部治疗的患者[13]。研究显示口服特
比萘芬250 mgd 连续1～2 周治疗足癣, 12周时真菌学治愈率为89.3%, 随访3 年的年复发
率仅为10%左右[13]; 口服特比萘芬1 周与外用克霉唑乳膏4 周其疗效和安全性相似[14]。
伊曲康唑400 mgd 冲击治疗1 周亦有效,真菌学有效率为56%, 但缺乏远期疗效的研究
[15]。氟康唑治疗足癣的资料较少[16- 17]。特比萘芬和伊曲康唑的安全性已被国内外众
多的临床研究所证实, 但对某些特殊人群使用时应参考说明书。
7.3 外用药加口服药联合治疗
由于局部治疗和系统治疗均各有其局限性, 外用抗真菌药物加口服抗真菌药物联合治疗在临
床 上已日益受到重视。国内的一项中、重度足癣的单中心随机对照开放研究显示, 特比萘芬
250 mgd 口服1 周加特比萘芬乳膏外用1 周的联
合治疗组( 简称“1+1”联合治疗方案) , 其疗效和安全性与特比萘芬250 mgd 口服2 周
组相同, 但前者起效快于后者, 而且其疗效显著优于单纯外用特比萘芬2 周组和联苯苄唑4
周组[18]。研究显示: 联合治疗方案( “1+1”) 在缩短疗程、减少费用、提高患者依从性和
疗效、降低复发率等方面显示出优势, 尤其适用于反复发作、依从性差的患者。当足癣继发
细菌感染时, 应首先抗细菌治疗, 局部皮损应按湿疹治疗原则处理, 在细菌感染控制后再行
抗真菌治疗。如病原菌明确为念珠菌感染, 应首选唑类药物进行治疗。
8 预防
足癣可以治愈, 但容易复发或再感染, 良好的健康教育对预防足癣、降低复发、减少传播至
关重要。因此应做到: ①注意
个人卫生, 如自用拖鞋和浴巾。保持足部干燥, 穿透气性好的鞋袜。②注意公共卫生。③积
极治疗癣病, 对自身其他部位的癣病( 特别是甲癣) , 以及家庭成员、宠物的癣病也应同时治
疗。综上所述, 足癣的诊断与治疗共识如下: ①足癣的致病菌为皮肤癣菌。②足癣的诊断应
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依据临床表现, 结合真菌镜检和真菌培养。③足癣治疗的目标是清除致病菌, 快速解除症状,
防止复发。局部治疗、 系统治疗或联合治疗均可用于足癣治疗。④局部治疗适用于初发或
病灶局限的足癣患者。可以选择丙烯胺 类或唑类以及其他种类的外用抗真菌药物, 需足疗程
用药。⑤系统治疗适用于局部治疗效果欠佳、反复 发作、鳞屑角化型、受累面积较大、或
伴有某些系统疾病( 如糖尿病、艾滋病等) 及不愿接受局部治疗的患者。⑥局部和系统联合
治疗方案( 一种外用加一种口服抗真菌药) , 在缩 短疗程、减少费用、提高依从性和疗效、
降低复发率等方面有优势。尤其适用于反复发作、依从性差的患 者。⑦在局部和系统联合
治疗方案中, 口服药物推荐使用特比萘芬
250 mgd, 疗程为1～2 周; 如特比萘芬疗效不佳可考虑应用唑类抗真菌药物( 如伊曲康唑
冲击疗法: 200 mg 每日2 次, 疗程为1周; 连续疗法: 200 mgd, 疗程为2 周) 。外用药物可
选择丙烯胺类、唑类或其他种类抗真菌药(表1)。

参与专家( 按姓氏笔画排序) :
王爱平, 冉玉平, 李若瑜, 刘维达、毕志刚, 郑志忠, 温海, 赖维

附：常用的三类抗真菌药物的比较

唑类、丙烯胺类、多烯类抗真菌药是 我院临床常用药物，其中唑类包括咪唑类与三唑
类的克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康 唑；丙烯胺类有萘替芬、特比萘
芬；多烯类有制霉菌素、两性霉素B。这些药物虽同为广谱抗真菌药，但 其性质、作用、
临床应用、不良反应等却有所区别，本文对此作一比较。
一、性质与作用
1． 唑类药物作用于真菌细胞膜。克霉唑通过破坏真菌细胞膜的通透性而起到抗真菌
作用，对 皮肤真菌、念珠菌、曲霉菌、新生隐球菌、孢子丝菌、粗球孢子菌及巴西芽生菌
等均有抗菌作用。益康唑 能干扰真菌细胞膜合成，对皮肤真菌、念珠菌、酵母菌及一些革
兰氏阳性细菌均有抗菌作用。咪康唑作用 与克霉唑相似，对皮肤真菌、念珠菌、曲霉菌、
新生隐球菌等有抑制作用。酮康唑可抑制真菌细胞膜麦角 甾醇的生物合成，影响细胞膜的
通透性，使胞膜结构破坏，而起抑菌作用。对皮肤真菌、酵母菌、念珠菌 、曲霉菌、青霉
菌、孢子菌、组织胞浆菌等多种真菌有效。酮康唑在血浆中消除呈两相，t
12
(α)为
10h,t
12
(β)为8h，其吸收与胃液的分泌密切相关，因此 不宜与抗酸药、抗胆碱药或H2-阻
滞剂合用，如必须服上述药物，则在服用本品后至少2h再用。氟康 唑能强力而特异地抑制
真菌细胞膜上麦角甾醇的生物合成，使细胞色素P-450氧化酶失去活性，致麦 角甾醇合成
受阻，从而破坏了真菌细胞膜的完整性，抑制其生长繁殖。其口服或静脉注射时对阴道念5 8
珠菌和一些表皮真菌的抗菌作用比酮康唑强10~20倍。本品水溶性好，可静脉注射给 药。
氟康唑在各组织器官中具有良好的渗透力，在真菌性脑膜炎患者的脑脊液中，氟康唑的浓
度 约为血药浓度的80%。本品约有80%以原形从尿中排出，血浆半衰期为30h。氟康唑的吸
收不受胃 酸缺乏的影响，当胃酸缺乏或其它原因而致伊曲康唑吸收不良时，可用氟康唑治
疗。伊曲康唑是一种合成 的新型三唑类广谱抗真菌药，是继酮康唑后又一个口服有效的抗
真菌药。伊曲康唑与氟康唑同属三唑类， 通过破坏真菌细胞膜麦角甾醇生物合成而起作用，
三唑环的结构使它们对人细胞色素P-450的亲和力 降低，而对真菌细胞色素P-450仍保持
较强的亲和力。伊曲康唑的抗菌谱广，对皮肤真菌、念珠菌、 曲霉菌、隐球菌、小孢子菌、
絮状表皮癣菌、糠疹癣菌、酵母菌等均有很好抑菌作用。伊曲康唑对曲霉菌 和念珠菌的抗
菌活性值得重视，因为曲霉病的发生率越来越高，酮康唑和氟康唑疗效较差，两性霉素B< br>虽然有效，但毒性反应较大。另外，氟康唑对克柔念珠菌无效，而伊曲康唑对这些真菌均
有抗菌活 性。伊曲康唑脂溶性强，口服吸收良好（尤其饭后服用），在体内肺、肾等脏器
及上皮组织中浓度较高， 但很少透过脑膜，在支气管分泌物中浓度也较低，它的吸收也与
胃液的分泌密切相关。
2. 丙烯胺类是一类合成的抗真菌药物，其特点是能特异性地抑制真菌的角鲨烯环氧化
酶，而不作用于细胞色 素P-450酶，此点有别于唑类药物。丙烯胺类与唑类一样能抑制麦
角甾醇合成，而丙烯胺类对大多数 真菌还有杀菌作用，最小杀菌浓度等于最小抑菌浓度。
目前应用于临床的有萘替芬和特比萘芬。萘替芬对 皮肤真菌（毛癣菌属、小孢子菌属、表
皮癣菌属）、烟曲霉菌及某些酵母菌有杀菌作用，对马拉色菌属、 念珠菌属及其他酵母菌
有抑菌作用，对革兰氏阳性及阴性细菌也有局部杀菌作用。萘替芬起效快，疗效明 显。健
康人皮肤外用1%盐酸萘替芬软膏，约有3%~6%的剂量被吸收。单剂量给药24小时内在皮肤
表层的萘替芬浓度足以抑制皮肤癣菌的生长。皮肤外用萘替芬的半衰期约为2~3天。特比
萘芬 是在萘替芬基础上衍生而来的第二代丙烯胺类广谱抗真菌药。是迄今为止第一个对皮
肤癣菌及其它相关真 菌既可口服又可外用的杀菌药物，它能抑制真菌细胞内麦角甾醇的合
成，导致细胞死亡。它对皮肤真菌、 曲霉菌、青霉菌、孢子丝菌、短帚霉菌、镰刀菌、近
平滑念珠菌、荚膜组织胞浆菌及皮炎芽生菌等有杀菌 作用，对念珠菌有抑菌作用，尤其对
皮肤真菌、烟曲霉菌、糠秕孢子菌活性较高。特比萘芬盐酸盐在胃肠 道吸引良好，约有
70%~80%被吸收，其脂溶性高，分布广泛，消除半衰期为17h。
3 . 多烯类的作用特点是仅对细胞膜中含有固醇的真菌有效，它对人体含胆固醇膜的
细胞也有不同程度的 损害。制霉菌素属四烯类，不溶于水，口服不易吸收，几乎全部自粪
便中以原形排出，注射对人体毒性较 大，可局部外用，局部外用也不被皮肤和粘膜吸收。
本品对白色念珠菌、隐球菌、酵母菌、青霉菌和滴虫 等有抑菌作用。两性霉素B是继制霉
菌素后又一个多烯类广谱抗真菌药，能抑制多种真菌的生长，尤其对 多数深部真菌（如新
生隐球菌、念珠菌、酵母菌、球孢子菌及组织孢浆菌等）高度敏感，对一些条件致病 菌
（如曲霉菌、毛霉、根霉等）也十分敏感，在严重的系统性真菌感染的临床治疗中意义重
大。 本品口服吸收少而不稳定。分布在肾、肝、脾等组织中浓度高，药物在体内经肾缓慢
排出，在碱性尿中排 泄增多，不易为透析所清除。本品毒性大，不良反应多见。
二、临床应用
1. 唑类药物中 的咪唑类由于口服吸收不良、临床疗效不佳或有肝毒性等原因，目前
一般只局部外用，对白色念珠菌病、 皮肤真菌感染和一些地方性霉菌病有效；三唑类的氟
康唑主要用于酵母菌感染，对其它真菌的作用不如伊 曲康唑；对隐球菌脑膜炎有效，用于
巩固两性霉素B的治疗作用效果良好，但不可用于初始治疗；它还广 泛用于念珠菌病的治
疗。氟康唑可口服也可静脉注射。伊曲康唑口服吸收良好，临床用于各种浅部及深部 真菌
病，如皮肤癣病（尤其是甲真菌病）、曲霉病、念珠菌病、孢子丝菌病、隐球菌病及组织
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胞浆病等。对组织胞浆病和芽生菌病，伊曲康唑疗效比酮康唑略高，比两性霉素B毒性小
且 易于应用。伊曲康唑对淋巴上皮性和深部孢子丝菌病有良好疗效，对进展缓慢的曲霉病
患者可作为初始治 疗，对暗色孢菌感染患者有效，还可用于氟康唑无效的克柔念珠菌感染。
本品脂溶性强，宜在餐时或餐后 立即服用，可增加吸收。对胃酸缺乏患者，氟康唑可代替
伊曲康唑用于地方性霉菌病的治疗，但有效率较 低。
2. 丙烯胺类的萘替芬由于口服需要量极高，所以临床仅限于局部外用，适用于敏感
真菌所致皮肤真菌病。外涂患处，一日1次，疗程一般2~4周，严重者可用到8周，甲癣
需用6个月。 本品起效快，疗效明显。特比萘芬是第二代丙烯胺类抗真菌药，可口服也可
外用。口服治疗甲癣、体癣； 局部用药治疗体癣、表皮白色念珠菌病和花斑癣。口服一般
每日1次，每次250mg或每日2次，每次 125mg。治疗时间取决于感染部位和程度，体癣
和表皮白色念珠菌感染需2~4周，脚癣2~6周， 甲癣6 周至4个月，趾甲癣则往往需12
个月的长程治疗。皮肤白色念珠菌感染或花斑癣用1%乳霜， 每日1~2次，疗程1~4周。
3. 制霉菌素目前临床主要用于皮肤粘膜念珠菌病（如鹅口疮、外 阴阴道炎、皮肤念
珠菌病）和消化道念珠菌感染。皮肤粘膜念珠菌病用本品局部外用，消化道念珠菌病口 服，
成人每日100~200万U，分3~4次服。本品口服治疗全身真菌性感染及深部真菌感染无效。
两性霉素B在临床应用过程中是毒性反应最多、最重的广谱抗真菌药，但它仍然是治疗严
重系统 性真菌病最有效的药物之一，主要用于已确诊的深部、系统性真菌感染，且病情危
重呈进行性发展者，如 隐球菌性脑膜炎、念珠菌性败血症及急性、播散性球孢子菌病等。
本品口服吸收不良，体内含量难以控制 ，一般采用静脉滴注。使用时应注意：（1）由于毒
性反应较大，宜从小剂量开始，且静滴速度不宜快； （2）本品不能用生理盐水稀释溶解，
以免沉淀；（3）最好单独使用，不宜与其它药物伍用；（4）静 滴时应避光，以免效价降
低；（5）静滴时应避免药液漏出血管外，，以免引起局部炎症。为减少局部炎 症、血栓性
静脉炎、发热等不良反应，可在冲洗液内加入少量肝素钠注射液，或用药同时静滴氢化可的松或地塞米松，或用药前口服解热剂、抗组胺剂；（6）用药期间注意监测肾功能、肝功
能、血钾 、血清镁、周围血象及心电图等。
二、不良反应
唑类药物中的咪唑类目前临床一般外用，外 用无明显不良反应；三唑类的氟康唑和伊
曲康唑相对大多数抗真菌药来说不良反应较少，耐受性良好，但 长期或大剂量用药时也可
引起一些不可忽视的不良反应，常见的有恶心、头痛、腹痛、腹泻、呕吐、皮疹 、血象异
常、肝功能异常等，应注意监测，必要时应停药。伊曲康唑还有一定的心脏毒性，心脏病
患者应慎用。三唑类药物禁用于孕妇。
丙烯胺类药物局部用药耐受性较好，仅少数患者有轻度烧灼感 或红斑等，未见其它不
良反应。特比萘芬口服后不良反应主要有胃肠道不适（如恶心、腹泻、轻度腹痛等 ）和皮
疹等，一般较轻。
多烯类的制霉菌素口服较大剂量时可有胃肠道不适、恶心、呕吐、腹 泻，但减量或停
药后症状迅速消失。局部外用个别发生刺激、瘙痒或接触性皮炎。两性霉素B的毒性大，
不良反应较多。常见的有寒战、高热、严重头痛、恶心、呕吐、厌食等；可引起低血钾、
酸中毒 、血象异常、血栓性静脉炎；有时并可出现血压下降、眩晕、心律失常等；静滴过
快可引起心室颤动或心 脏骤停；鞘内注射可引起神经系统毒性；几乎所有患者均可出现不
同程度的肾功能损害，并常为永久性的 损害；个别病人可发生急性肝功能衰竭、骨髓抑制、
肾上腺皮质功能低下、电解质紊乱等。应高度重视， 密切监测，随时采取相应措施。因此，
本品的使用必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应的危险 性两方面权衡考虑。
唑类、丙烯胺类和多烯类抗真菌类药物在性质作用、临床应用和不良反应上各有其 特
点，使用时应根据病情和患者情况合理选用。
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