非常6十1骨科的基本技术

2020年11月9日发(作者：莫叶)
骨科的基本技术
=>石膏绷带固定&夹板固定
1，石膏绷带CaSO4 + 稀孔绷带；
优点在于固定确切，便于运送；缺点在于须包括骨折上下关
节而致关节僵硬；注意垫衬保护骨
常用类型有：石膏托，石膏夹板（适用于肢体肿胀），石膏
管型，躯干石膏
适用于小夹板难固定不适合小夹板固定者，病理性骨折，
关节融合术后
注意：平整勿扭转，塑捏成型（足弓，），足趾手指露出（注
意血运情况）
2， 小夹板固定术=小夹板+固定垫
适用于：不全骨折，稳定性骨折，四肢长骨闭合性骨折（股骨牵
引为主）
=>牵引技术
1， 持续皮肤牵引（胶布），一般重量＜5kg；下肢牵引式，牵引带
勿压迫腓骨头，腓总N。
适应证：小儿股骨骨折；年老体弱股骨骨折+夹板固定；术前辅
助（股骨头颈转子间…）
2，骨牵引：穿针（克、斯）引线
适应证：成人长骨不稳定性骨折、肌强大易移位（股、胫、骨
全、颈椎）。需观察创面者（复合损伤）
骨折部皮肤软组织缺损（不宜用皮肤牵引）
常用的有：
股骨髁上骨牵引→股骨骨折、骨盆环骨折、髋关节中心脱位、
先天陈旧髋关节脱位术前准备（体重110-13）
胫骨结节骨牵引→适用范围大致相同；注意进针由外而内，
勿伤腓总N。
跟骨骨牵引→胫腓骨不稳定骨折、膝关节轻度挛缩畸形的
早期治疗：4-6kg
尺骨鹰嘴牵引→肱骨干、颈、髁上、髁间粉碎性骨折，肿
胀重不能立即复位者；肘关节90°，2-4k g
颅骨牵引→颈椎骨折脱位
=>骨折手法复位技术
1， 时机：伤后1-4h，局部肿胀不重，利于复位；全身情况稳定
2, 方法：麻醉止痛镇静，肌松弛位，对准方向，拔伸牵引，反折、
回旋（横骨折、成角）
回旋（斜形、背向），端提（掌、背侧移位），捺正（尺桡
侧移位），扳正，分骨

(整理：王健)
§上肢骨折
=>锁骨骨折
外13最弱，为骨折好发部位；但中段骨折最好发
间接暴力多造成横形、斜形损伤，直接暴力多造成粉碎形损
伤；儿童多为青枝骨折；
移位：中段→近段向上、后（胸锁乳突肌），远端向前、下，
并有重叠；
外端→近段向上（幅度大者，应怀疑喙锁韧带损伤），
远端向下（上肢重力）；
表现：健侧手托肘部，头偏向患侧，以减轻疼痛，friction；
可有锁骨下血管、臂丛N损伤）
诊断：特征性PE结果；XR，上胸正位&45°斜位（前后移位）；
锁骨外端 骨折，加照头侧倾斜40°位
处理：儿童青枝骨折，成人无移位骨折时→三角巾悬吊3-6wk
成人移 位的中段骨折→手法复位：横8字绷带固定（复
位后1wk-2wk内径常检查本代
是否可靠）
※切开内固定：适应证包括：开放性粉碎性骨折，神
经血管损伤，合并喙锁韧带断裂肩胛
颈损伤
=>肱骨骨折
1， 外科颈
肱骨近端包括肱骨头，大小结节，与关节盂、肩峰共同 组成肩关节；
肱骨头与肱骨干存在130°-135°夹角为易折基础
大小结节间的斜形部分为解剖颈（发生骨折时，易致肱骨头血供障碍）
解剖颈下方2-3cm为外科颈（松密质骨的交界部位，也为骨折部位）
肱骨头的血供来自腋动脉发出的旋肱前后A（以前为主，以后为辅，
有动脉弓形成）
病因以暴力作用为主（特别间接暴力---上肢伸展时摔倒）
分类：无移位骨折：裂纹骨折，嵌插骨折、分别由直接间接暴力引
起
表现：局部疼痛、压痛、肿胀、瘀斑为主，轴位叩击
痛；诊断：肩部正位，腋间位XR，必要时
处理：不需复位；三角巾悬吊上肢3-4wk
外展型骨折：间接暴力引起，患肢外展位；
表现：骨折的一般表现； X线可见近端内收位，肱
骨大结节与肩峰间隙赠宽，远端外展位，可
合并向内向前的侧方移位；
处理：手法复位，夹板或石膏U形固定；
内收 型骨折：间接暴力；X线可见骨折远端位于肱骨头外侧，
大结节与肩峰间距离减小，可合并向外向前的侧
方移位
处理：手法复位，外固定于肩外展70°（外展支架）
粉碎型骨折：多发于老年骨质疏松者；
分为以下情况：
（1）外科颈+大小结节骨折；（2）外科颈合并肱骨
头碎裂
（3）外科颈骨折+肱骨头脱位；（4）外科颈骨折端
有碎裂骨片；
处理：全身差的无移位粉碎骨折：三角巾悬吊任
其愈合；
青壮年粉碎骨折内固定困难，可先行尺骨
鹰嘴骨牵引术4-8wk后，继续夹板固定
其余多采用切开复位+内固定术 适应证：
关节面产生损伤，N&V损伤，肩胛颈肩袖损伤
2，肱骨干骨折 指外科颈下2cm至外上髁以上2cm范围内发生的骨
折
=>解剖：肱骨干中下部，有其主要滋养动脉入骨→下13骨折损伤血
供
肱骨干中下13段后外侧有桡Ｎ沟→容易发生桡Ｎ损伤，伸
腕无力（垂腕），桡侧３个办手指背侧感觉减 退。
=>病因：直接暴力多为中段，开放性，横形／粉碎型骨折
间接暴力多为中下13，斜形／螺旋形骨折
移位：三角肌止点以上：近端向前内移位（胸大肌，背阔肌 ，大圆
肌），远端向外近端移位（三角，二三头
肌）
三角肌止点以下：近段向前、向外移位（三角肌），远端向近
端移位（二三头肌）
=>表现：以桡神经损害为主要特征表现
=>处理：手法复位外固定 + 小夹板固定三角巾悬吊（儿童4～6周；
成人6～8周）
手法复位后有轻度成角，可用加热固定法；复位后稳定，用
U形石膏固定
切开复位内固定适应症与前相同（但肱骨干下13骨折慎用
切开复位——血供差）
3. 髁上骨折 肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折
骨干轴线与肱骨髁之间有30～50度的前倾角， 为松密质骨之交界
处，好发骨折的解剖因素；肱骨髁内前（肱动脉，正中神经）；内（尺
神经） ；外（桡神经），可因骨折移位而损伤；多发于儿童。
=> 伸直型髁上骨折：多因间接暴力引起（肘 关节过伸，手掌着地）；
近端向前下移位，远端向后上移位，还可侧向移
位。
分型：无移位——Ⅰ；远端向后倾或有横向移位——Ⅱ；完全移
位——Ⅲ
表现：手着地史，肘部后突并于半屈位；肘前可触及段端，肘后
三角正常，神经血管损伤表现
X线诊断：正侧位（由后上之前下的骨折线）；
处理：手法复位（Ⅰ、Ⅱ型；注意恢复前倾角，提携角；屈肘外
固定时角度宜）100度，但注意血供）
切开复位（Ⅲ型；成人；神经或血管损伤） 儿童一般手法
复位 + 石膏托
=> 屈曲型髁上骨折，跌倒时，肘关节屈曲，肘着地
表现：X线近端向后移位，远端向前移位，骨折线由前下至后上；
多合并皮肤刺伤，少合并神经血管损伤
处理：基本原则与伸直型相同；手法复位 + 外固定；
儿童发生时，如桡尺侧移位未纠正，骨折愈合后=>肘内外翻
畸形（或合并骨骺损伤者）
4. 尺桡骨骨折
肱尺关节（尺骨鹰嘴窝与肱骨滑车）；肱桡关节（桡骨关节与肱
骨小头） ；上下尺桡关节；桡骨茎突直接与腕骨形成关节。骨间膜在
中立位最等张，而在极度旋前旋后时松弛；方 向为由尺下至桡上（传
递暴力造成双骨折）
（1）尺桡骨干骨折
=> 原因：直接 暴力多为同一平面的横行粉碎型骨折；间接暴力多
造成高桡低尺斜行骨折；扭转暴力造成高位尺骨低位桡 骨
螺旋形骨折
=> 表现：X线应包括肘腕关节；对合并桡骨头尺骨小头移位者下
述；可合并尺桡神经损伤
=> 处理：移位以旋转移位典型（与骨折部骨、旋前圆肌止点有关）
手法复位原则（ 双骨折）：先复位稳定骨折，再通过骨
间膜复位另一骨；均不稳定
时，上13——先尺后桡，下
13——先桡后尺，中13——
一般先尺；斜行骨折斜而呈
背向靠拢，应认为远折端旋
转
切开复位内固定：外固定架在尺骨干，合并桡骨远端粉
碎型 骨折；Ⅱ、Ⅲ度开放骨折，复杂
骨折首选。2周练习手腕，4周练习
肘肩，8～10周X线显示 愈合才前臂
旋转。术后抬高患肢，警惕Corn syn.
（2）Monteggia骨折：尺骨近端13骨折合并桡骨头脱位，为A1③
型
=> 分类：伸直型——尺骨近端13骨折掌侧成角，桡骨头掌侧脱
位
屈曲型——尺骨近端13骨折背侧成角，桡骨头向后脱
位
内收型——尺骨干骺端骨折，桡骨头向外，向前脱位；
儿童多见
特殊性——尺桡近端双骨折，同时合并桡骨头向外，向
前脱位
=> 表现：除一般表 现外，可在肘前后触及桡骨头；伸直型可有正
中神经损伤，桡骨头向外后可损伤桡神经深支
=> 处理：手法复位：儿童多可采用，首先复位桡骨头（一般在关
节后稳定），复位后试行前 臂旋转；如桡骨头
脱位——环状韧带骨片嵌入——切开复位
切开复位：术后屈肘90度固定3周
（3）Gleazz骨折 桡骨远端13骨折合并尺骨小头脱位；
=> 分类：Ⅰ——稳定型：桡骨横行骨折；Ⅱ——不稳定型：桡骨
斜行粉碎型骨折；Ⅲ——特 殊型：尺桡骨远侧13同时
骨折
=> 处理：Ⅰ型手法复位；Ⅱ、Ⅲ型切开复位
5. 桡骨远端骨折：距下端关节面3cm以内的骨折，掌倾角10～15
度，尺倾角20～25度

（1）伸直型骨折 Colles骨折
=> 机制：肘关节背伸，前臂旋前，手掌着地
=> 表现：侧面银叉样，正面枪刺样；腕关节活动障碍
=> X线：桡骨远端骨折向桡侧， 背侧移位并有掌侧成角；近端可嵌
入远端；桡骨远端旋转，可伴下尺桡关节脱位。尺骨茎突
撕脱 骨折，三角骨损伤
=> 处理：手法复位（局麻）；切开复位（适应症：手法复位不稳定；
广 泛粉碎性骨折；嵌插骨折——关节向外破坏）
（2）屈曲型骨折 Smith骨折
=> 机制：腕关节掌屈，手背着地；前臂旋后，手掌着地
=> 分型：Ⅰ——关节外骨折（横行）；Ⅱ——斜行骨折；Ⅲ——关
节内骨折
=> 表现：腕下垂，腕背部皮下淤斑；
=> X线：远折端向尺侧、掌侧移位，可有背侧成角；少有嵌插骨折，
可伴尺骨茎突骨折
=> 处理：主要为首发复位
（3）远端关节面骨折
=> Barton骨折：动作与Coll es骨折相同，有相似银叉；X线桡骨
远端背侧缘关节面骨折，腕关节随骨折片一起向背
近侧移 位
=> 反Barton骨折：动作与Smith相同，腕关节向掌近侧移位；处
理均主要为手法反应
△手外伤
=> 肌腱损伤：
检查方法：屈肌腱鞘——浅（固定伤指以外3指，屈D IP）深（固
定中指节，屈DIP）；伸肌腱鞘——近中指骨背侧伸肌腱；肌腱修补
关键是防止 粘连。
修补：尽量一期修补（注意保护浅屈肌的短腱组和腱鞘）。“无人
区”单纯浅屈肌肌腱 损伤无需修补。
=> 神经损伤：
正中神经：拇短收肌麻痹——无法对掌
尺神经：骨间肌或蚓状肌麻痹——爪型手；froment征：尺桡骨
间肌，拇收肌无力
桡神经：手部无运动支，仅感觉缺失

(整理：王健，张星)
§下肢骨折和关节损伤
（1）股骨颈骨折 与股骨头骨折同为束内骨折
=> 解剖：颈干角：股骨头颈长轴与股骨干形成 130±7度变角。平
异常会造
成关节应
力变化
片测定注意干肢内外旋影响。大于137度为髋外
翻，小于123度为髋外翻
前倾角：正常股骨头颈长轴与身体额状面形成的角度。
正常10~15度
股骨矩：颈干交界处松质骨内的密质骨板
股骨头血供：股骨头圆韧带动脉（闭孔 动脉，老年人多
闭塞）。支持带血管（旋股内外动脉，外侧
动脉支配股骨头绝大部分血供）。股 骨头滋
养动脉（一般达股骨颈）
=> 分类：骨折线走形部位：头下骨折（股骨头下，支持带血管破
坏，但较稳定）
头颈骨折（头下至颈下，不稳定；常
发生股骨头坏死和骨折
不愈合）
经颈型骨折（极少见）
按Pauuels角（骨折线与水平线所成）：
Ⅰ型：外展骨折，Pauuels角小于30度，
稳定性最好
Ⅱ型：Pauuels角30~50度，稳定性居
中
Ⅲ型：内收骨折，Pauuels角大于50度，
稳定性最差
骨折移位程度（Garden分型）：Ⅰ（不完全——外翻位
嵌插型）
Ⅱ（完全骨折无移位）
Ⅲ（完全骨折，不完全移位，股骨
头外展位）Ⅳ（完全骨折，完全移
位）
=> 表现：症状：下肢短缩，外展，外旋畸形（若外旋角度近90度，
应疑转子间骨折）；轴 叩痛，腹股沟韧带中点下方
压痛
体征：Nelaten线，Bryant三角
X线：X线CTMRI
并发症：股骨头缺血性坏死（坏死期——修复期——塌
陷交形期）骨折不愈合
=> 处理：无移位：多采用内固定，亦可牵引下轻度外展位
移位股骨颈骨折：除不耐受者均应手术治疗；多不用手
法牵引复位。
手术切开复位+内固定减少全身并发
症，有益于愈合
人工关节置换术：适应症：大于65~70岁（广泛损伤可
放宽至55~60以上）
合并内科疾病但耐受；
陈旧性骨折或骨折不愈合，
合并股骨头坏死
髋关节骨关节炎（半髋：股
骨头；全
髋：股骨
头+髋
臼）
儿童多采用手法复位，X线引导下内固定。
（2）股骨转子间骨折：股骨颈基底~转子水平以上的骨折；很少不愈
合股骨头坏死
=> 解剖：“转子间”主要由松质骨组成，受骨质疏松影响大；血供
丰富
=> 特点：粉碎型多见可因松质骨压缩形成骨缺损——髋内翻
=> 分类：改良的Evans分类：
ⅠA（无移位）或ⅠB（有移位）——骨折线沿转子间线的
两部分骨折；
ⅡA（累计大转子）或ⅡB（累计小转子）——3部分骨折；
Ⅲ——累计大小转子的四部分骨折。
=> 表现：与颈部骨折相似；但髋部疼痛，肿胀更明显 ，外旋更突
出。
=> 处理：首选内固定
（3）股骨干骨折：小转子下至股骨髁上
股骨后倾角：用于骨折复位对线标志；机械轴：股骨头中心至双髁
中点连线；解剖轴：转子 间中点至膝关节中点
=> 移位：上13：近折段屈曲，外展，外旋畸形（分别由髂腰，臀
中 肌，外旋肌牵拉）远折端向上向内向后；
中13：远折段向内牵拉，向外成角；
下13：近折段内收，远折段向后（腓肠肌）
=> 表现：上13骨折有时合并髋关节脱位，股骨颈转子区骨折；
休克，脂肪栓塞综合征，DVT等
=> 处理：儿童：小于3岁：Byrant架，臀离床的双下肢垂直牵引，
3~4周
3~12岁：Russel牵引，4~6周全愈合
成人：牵引：大腿Thomas架；小腿Pourson附架；6~8
周
外固定：软组织损伤广泛者；
内固定：首选；尤其对于股骨干远端骨折
（4）股骨髁上骨折：腓肠肌起点以上2~4cm；
=> 分类：伸直型：骨折线由前下至后上，损伤腘血管；屈曲型：
由后下向前上
=> 表现：注意血管损伤；Comp Syndr 膝内外翻畸形；关节粘连
僵直；继发OA 等并发症；浮膝损伤：髁上骨折+胫腓骨
折；合并膝关节的撕裂可引起不稳定。
=> 处理：胫骨结节骨牵引（适用于较稳定者）6～8week，注意骨
折段内外翻、旋转畸 形；手术内固定适用于不稳定者。
（5）髌骨&半月板损伤
1.髌骨骨折：均为关节内骨折，治疗不当影响髌骨关节&伸膝功能（髌
骨研磨试验）
=>解剖：股四头肌与髌韧带之间的夹角为Q角，正常<14°;
髌骨使股四头肌腱与股骨髁之间的摩擦减小；维护膝关节稳
定；
=>分类：横行骨折=>间接暴力；半屈膝时股四头肌强烈收缩所致（以
股骨髁为支点）；






粉碎骨折=>直接暴力；
纵行骨折=>多发生于外侧，屈膝+外翻动作；
撕脱骨折=>多发生在下极而不累及关节面；
=>表现：髌前肿胀，关节腔积液征，伸膝功能障碍&膝关节半屈曲位；
X线应采取侧位 及下肢外旋45°斜位（外侧损伤；内旋损
伤类似）；纵行骨折（Merchant切线位）
=>处理：原则为尽量保留，解剖复位，使关节面尽量平整；
非手术治疗：适用于无或轻度移位的骨折；10°屈膝位长腿前
后石膏托固定；
手术治疗：内固定方法有多种：唤醒缝扎张力带缝合适用于
横行骨折；

2.膝关节韧带损伤，侧副韧带在半屈位最松弛；
内侧副韧带（股内上髁→胫骨内髁）
外侧副韧带（股外上髁→腓骨头）
ACL前交叉韧带（胫骨隆凸前部→外髁内侧面，限制胫骨前移、
膝过伸）
PCL后交叉韧带（胫骨隆凸后部→内髁外侧面，限制胫骨后移、
膝过伸）
=>分类：屈曲、外展、外旋损伤：主要造成前内侧旋转不稳定；一
般先伤及内侧结构，然 后
是前交叉韧带、半月板，称为
O’Donoghue三联征；


前后移位损伤：屈曲位前方暴力，PCL损伤；
过伸损伤：主要造成后侧不稳定；损伤顺序为ACL—PCL—
后侧结构；
屈曲、内收、外旋损伤：前外侧不稳定；ACL—外侧副韧
带—腘肌腱；
=>表现： 膝关节损伤时的病史（机制）重要；
PE：侧方应力试验（0°、30°位）：0°不稳定提示ACL，内侧副韧
带损伤；
抽屉试 验：（旋转中立为：外旋15°、内旋30°、屈膝90°）；
Lachman试验在屈膝 10~15°时，阳性率更高。
轴移试验pivot test：控制踝部，使小腿内旋、膝外翻，屈
伸膝关节，在20°~30°范围内错动为
（+），提示前外侧不稳定，ACL损伤；
旋转试验：双膝90°（45°、0°）时被动内外旋；
应力X线检查有助于发现韧带损伤不稳定；关节镜检查；
=>治疗：由急性不稳定者均应手术治疗；少数韧带不完全断裂无急性
不稳定者可保守；
胫侧副韧带股骨侧损伤不保守，胫骨侧可保守；

3.半月板损伤：具有稳定、缓冲、润滑作用；内侧呈C型，外侧呈O
型，外侧稳定性较大；
=>机制：膝关节活动中半月板的矛盾运动&膝关节运动的突然性；周
边血供佳，余差；
4个因素：膝关节半屈曲、内收外展、重力挤压、牵拉剪
切；冠状韧带环绕“CO” ；
=>表现：外侧>内侧2倍；
病史：外伤史[多为旋转暴力，关节一侧疼痛，关节内撕裂声]；
疼痛[伸屈到一定位置出现，一侧疼痛]；
交锁locking：[膝关节半屈曲固定，可屈不可伸；缓摇摆旋
转膝可unlocking]；
失控感giving way：[“腿软”，突感关节不适，跪倒趋势]；
PE：
◎半月板旋转挤压试验McMurray test：膝完全屈曲，在
内外展×内外翻共4 种方式下屈伸膝，若有疼痛弹响
（+）
◎Appley研磨试验：俯卧屈膝90°；握足沿小腿纵轴按压&
旋转小腿，疼痛为（+）；
影像学：MRI诊断价值大；XR了解并发症；关节镜：
=>处理：急性期——抽出积血，加压包扎，长腿石膏托固定；
手术治疗——半月版修复切除术
（6）胫腓骨骨折
1.胫骨平台：粉碎者居多，可并发周围半月板韧带损伤；
=>分类：轴向压力多造成split&depression：内外翻可造成边缘撕脱；
Schatzker分型：Ⅰ外侧平台楔形split；Ⅱ 外侧平台split+
平台塌陷；
Ⅲ 外侧depression；Ⅳ 外侧平台；Ⅴ 双侧平台；
Ⅵ 其余复杂；
=>表现：可有膝内外翻畸形；注意腘血管神经损伤；半月板、韧带
损伤；
XR+MRI诊断最全面；
=>处理：无轻度移位的SchatzkerⅠ型，塌陷≤1㎝； SchatzkerⅡⅢ
型，可用长腿石膏固定；


2.胫腓骨干 胫骨中下13交界处，为三棱形与四边形骨干形态移行部，为骨
折多发部位；锐性胫骨嵴是骨折复位 标志；
胫骨营养动脉自中上13交界处后外侧入；胫骨与肌之间丰富的
吻合支；
骨间膜由胫上至腓下行走（胫骨上折段有下内方滑移趋势）；
小腿有四个骨筋膜室CompSyndr；
=>分类：改良Ellis分类，为轻、中、重3度：Page 998
骨折特点
移位
径）
2个或更多片或
粉碎程度 无或轻微
开
软组织伤
（Gastilo）
闭

（Tscheme）
暴力
骨折形态
低
螺旋形
中
横形、斜形
高能，压伤
横形、多块
合0°
闭合Ⅰ° 闭合Ⅱ°～Ⅲ°
放Ⅰ°
开放Ⅱ° 开放Ⅲ°～Ⅳ°
无或1个蝶形片
段
轻度
0%～50%（直
51%～100% 100%
中度 重度
其余主张早期切开内固定；
=>表现：注意血管神经损伤，及CompSyndr（足背动脉搏动）；
=>处理：手法复位+石膏固定；手法失败可用牵引（软组织损伤重者）；
&ACS者
手术（外固定器——开放、软组织损伤严重、感染；钢板内固
定；髓内针固定）
附：跟腱断裂
青壮好发：自发断裂见于局部类固醇注射；完全断裂足不能跖屈，
部分断裂可；
Thompsons test：俯卧，双足垂于床沿，挤压三头肌，足不能跖屈
为（+）
（7）踝关节损伤：
踝关节=胫腓远端（踝穴顶）+距骨上方（圆顶）；踝穴；
踝关节韧带：复合下胫腓韧带联合（前、后、横、骨间，骨间最
强）；外踝韧带（距腓前后，跟腓）；内 踝三角韧带；
1.踝韧带扭伤：多在足内外翻情况下发生，损伤内外侧副韧带；
损伤时足屈位置对判断损伤的韧带较重要；应力X线可判断内
外侧副韧带损伤；
损伤轻者弹性绷带固定在伤时相反位置×2周，保护×2周；手术
治疗后固定4～6周；
2.踝关节骨折：Lauge-Hansen分类 Danis-Weber分类
（8）足部骨折
距骨骨折为颈位最多见距骨坏死是其最常见的并发症；Hawkins
距骨颈骨折分类；