北京格林豪泰酒店小儿便秘门诊病例观察表

2020年11月9日发(作者：毛晋昭)

小儿便秘门诊病例观察表
编号： 门诊号： 入组日期： 主管医师：
姓名： 性别： 年龄：
出生日期
联系人
家庭住址：
婴幼儿（ ）学龄前（ ）学生（ ）
□□□□□□□□年月日 民族 汉 （ ）非汉（ ）：

电话 □□□□□□□□□□□

主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查
系统体检查是否已做？是（ ）→请填写下表 否（ ）→请立即补做体检
一般情况
各系统检查：
头颅
心肺
肝脏、腹部
皮肤

正常 异常 异常详述




（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）

四肢
神经系统
其它阳性体征
舌脉指纹
实验室检查：
血常规：
腹部X线片：
其它：
诊断与辨证
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）



一、西医诊断：功能性便秘
二、中医辨证：
实证：□肠道实热证 □肠道气滞证
虚证：□脾胃虚弱证 □阴虚肠燥证 □脾肾阳虚证
入选与排除标准确认
进入路径标准 是 否
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
1.第一诊断必须符合小儿便秘病（功能性便秘）的患者。
2.年龄6月～18岁。
3.知情同意、法定监护人签署知情同意书。
（ ）
（ ）
（ ）
4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床
（ ）

路径流程实施时，可以进入本路径。
5.患者有器质性病变，心、脑血管、肝肾、造血系统、 呼吸系统等严
重疾病者、精神病患者不进入路径。
如果以上任何一项为否，则不能进入路径
治疗
类别
中药汤剂或颗粒
剂
处方用药或主要治疗方法

（ ）

（填写处方、剂
量）

中成药
无（ ）有（ ）→请填写药品名称：

无（ ）有（ ）
敷贴疗法
针灸
无（ ）有（ ）
推拿
无（ ）有（ ）
中药经皮离子导
无（ ）有（ ）
入
其它
无（ ）有（ ）
治疗观察第7天：
症状体征改善情况

排便情况：
舌脉或指纹：
中医辨证
□肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证
不良事件、合并并发症：无（ ） 有（ ）
1.治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。
2.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径。
3.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
治疗
类别
中药汤剂或颗粒
剂
（填写处方、剂
量）

中成药
无（ ）有（ ）→请填写药品名称：

无（ ）有（ ）
处方用药或主要治疗方法

敷贴疗法
针灸
无（ ）有（ ）
推拿
无（ ）有（ ）

中药经皮离子导
无（ ）有（ ）
入仪
中药直肠滴注
无（ ）有（ ）
其它
无（ ）有（ ）
治疗观察第14天：
症状体征改善情况
排便情况：
舌脉指纹：
中医辨证
□肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□便脾肾阳虚
不良事件、合并并发症：无（ ） 有（ ）
1.治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。
2.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径。
3.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
治疗
类别
中药汤剂或颗粒
剂
（填写处方、剂
量）
处方用药或主要治疗方法



中成药
无（ ）有（ ）→请填写药品名称：

无（ ）有（ ）
敷贴疗法
针灸
无（ ）有（ ）
推拿
无（ ）有（ ）
中药经皮离子导
无（ ）有（ ）
入仪
中药直肠滴注
无（ ）有（ ）
其它
无（ ）有（ ）
进入儿科便秘（功能性便秘）中医临床路径病例小结表
序号：

患儿姓名：

1.费用评估表

费用记录(元)

本次门诊总费用

日均费用

治疗费用

药物费用

中药费用


病案号：

性别：

入院时间： 年 月 日

年龄： 岁 月


注：中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药
制剂 ；中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、

药浴、中医诊疗设备等。

治疗费用比例

药物费用比例

中药费用占药物费用比例

（%）

（%）

（%）





中医特色疗法费
用

耗材费用

检查费用


中医特色疗法费用比例

（%）



耗材费用比例

检查费用比例

（%）

（%）

2.治疗方法与中医特色评估表

辨证选择口服中药汤剂或煮□ 用 □
散剂

未用

□ 用 □
未用

□ 用 □
未用

中药饮片使用

辨证使用中成药或中药注射□ 用 □
液

中药经皮离子导入仪?

未用

□ 用 □
未用

药物穴位敷贴疗法 ?

□ 用 □
未用

中医直肠滴注?

□ 用 □
未用

推拿

□ 用 □
未用

辨证施护

□ 用

□ 未用

3.疗效评估表

症状改善情

中成药使用

特色疗法使用（有?符号的□ 用 □
项目）

未用

辨证施治

□ 用 □ 未用


注：


治

疗
效
况


果

体征改善情
况

血常
规

其他

实
施
路
径
后
疗
效

□无效：

□显效：

□有效：

□ 改善 □ 无改善

门诊日 天）

□ 改善 □ 无改善

□临床痊
愈：

4.执行情况评估表

□ 出现变异 □ 完成路径

大便通畅，质地适中，每日1次。

便质地明显改善，排便时间较前缩短2／3，1～2天1次

便质地明显改善，排便时间较前缩短2／3，1～2天1次。

大便干结无改善。

5.病人满意度评估表

合理 □ 一般 □
不合理 □

满意 □ 比较满意 □
不满意 □



本次治疗费用

本病治疗疗程

注：治疗费用合理与否是指过高
或过低。

治疗疗程满意与否是指时间
过长或过短。

本次治疗效果

满意 □ 比较满意 □
不满意 □

接受 □ 不完全接受 □
不接受 □


接受本路径情况

对诊疗服务的评
价

满意 □ 比较满意 □
不满意 □


经治医师签名：

记录时间：