老公生日送什么礼物好骨质疏松性骨折及治疗原则

2020年11月7日发(作者：段苏权)
骨质疏松性骨折及治疗原则

骨质疏松症及骨质疏松性骨折的流行病学
随着老龄人口的增加，我国60岁以上老龄人口已达1.3
亿。在华北、华东、华南、 西南及东北五大区，对40岁以
上汉族人群5 602人的调查结果显示，骨质疏松症患病率为
12.4%(男8.5%，女15.7%)。全球大约有2亿人口罹患骨质
疏松症。骨质疏松的严重后果 是导致骨折。美国绝经妇女中
预期有14将发生骨质疏松性骨折。60岁以后，妇女每增龄
5岁 ，骨折发生率将增加一倍。欧洲1999年统计资料显示
髋部骨折达48.5万余人。美国因骨质疏松性 骨折住院治疗者
40万人，另有250万人需接受门诊治疗。北欧的瑞典和丹
麦，老年人髋部骨 折发生率与脑中发生率相近。中国张向明
等调查60岁以上老年骨折2 242例，髋部骨折21.41 %。据
世界卫生组织(WHO)预测，2050年，全球半数以上妇女髋
部骨折将发生在亚洲。 骨质疏松症及骨质疏松性骨折已成为
全球所关注的有关公众健康的重要问题。
骨质疏松性骨折的病因与常见部位
骨折是骨质疏松症的主要并发症。在脊椎骨折与四 肢骨
折中，脊椎骨折的发生率最高，而且与骨量丢失及微结构破
坏密切相关，在体重的重力作用 下即可导致脊椎变形、压缩
骨折。女性发生率高于男性，且多见于高龄患者。北京地区
对50岁 以上妇女的一组调查结果显示，脊椎骨折的患病率
为15%，其中50～59岁组仅4.9%，而80岁 以上组高达
36.6%，是前者的6倍以上。
肱骨近端、桡骨远端、踝部、髌骨等部 位都是骨质疏松
性骨折的好发部位，肱骨近端、桡骨下端骨折约占老年人骨
折的13。四肢骨折 也是老年人常见的骨质疏松性骨折。四
肢骨折除了与骨量减少、骨松质与骨皮质的结构与物理性能
下降有关外，都与外伤因素有关。髋部骨折造成较高病死率
及致残率，对老年患者危害最大。尽管老年 人髋部骨折几乎
都与跌跤有关，但是这种损伤绝大多数属于非严重暴力损伤。
视觉、听觉功能下 降，神经-肌肉运动系统功能减退，使损伤
的机会明显增多。欧洲一个统计资料表明，老年人每年跌倒< br>一次者为30%，跌倒两次者为15%。使用现代技术，可以
准确的测定骨密度，根据身高、体重 ，可以计算出跌倒时骨
骼所受到冲量的大小。对髋部骨折人群使用双能X线骨密度
仪测定其股骨 颈骨密度，并与所受冲量进行相关分析，发现
两者显著相关。即随着骨密度增加，造成髋部骨折时所需的
冲量越大，两者的关系决定着骨折的发生。取骨密度与冲量
的比值作为骨折发生的危险系数，为 便于计算，将骨密度值
扩大1 000倍，则髋部骨折的危险系数计算公式为：危险系
数(R) ；BMD×1000／(m?g?h)(BMD为股骨颈骨密度，m为
体重，g为重力加速度，h为身体 重心高度：男性为身高的
56%，女性为身高的55%)。
在统计分析中，发现R值为0.251±0.043，小于此值者
有髋部骨折的危险。并且在近3 a的 临床观察发现此计算公
式对髋部骨折有良好的预测效果，能及时发现骨折危险人群
从而提早治疗 或采取其他预防措施，避免骨折的发生。
表1各部位骨折愈合时间(周)骨折部位 青壮年 老年

肱骨上端 3～8 4～10肱骨干 4～6 5～8
肱骨下端 2～1 4～6
尺桡骨上端 2～4 4～6
桡骨下端 5～6 6～8
肋骨 2～4 3～6
脊椎骨 10～12 12～14
股骨颈 6～8 8～12
股骨转子间 3～4 4～6
股骨干 8～12 12+
股骨下端 6～8 10～12+
髌骨 6～8 8～10+
踝骨 6～10 10～12趾骨 2～4 4+
骨愈合特点
骨折早期，骨愈合的启动过程与非骨质疏松性骨折相同，
8~12周时骨的吸收仍较旺盛，骨矿化相对较少，胶原纤维
形成不足，骨痂成熟及骨形成迟缓。不同部 位骨折愈合时间
如表1所示。
骨愈合有如下形态学特征；板层骨形成迟缓；胶原纤维
排列紊乱；骨小梁纤细；破骨细胞活跃；软骨性骨痂发育为
成熟骨痂迟缓；骨痂质量差。
骨质疏松性骨折的治疗难点
4.1 高龄患者中同时存在多种疾病，如心、脑血管病 、
糖尿病、神经系统疾病及认知障碍、呼吸功能及肾功能障碍
等。高龄高危患者(有两个系统以 上并存症者)使治疗增加了
复杂性，导致较高的并发症发生率与病死率。本院一组439
例髋部 骨折患者的平均年龄为71岁，因室内受伤骨折患者
平均年龄为76.7岁，60%以上患者同时具有一 种或两种以上
的其他疾病。
4.2 老年人创伤后免疫功能低下，尤其在伤后3周内，
易并发感染性疾病。
4.3 经历骨折与手术的创伤，老年人机体代偿功能低下，
体能恢复缓慢，康复过程延长。
4.4 骨质疏松使骨折部位骨的质量降低，强度变弱，且
骨折类型以粉碎性骨折居多，复位及牢固的内 固定十分困难，
人工材料的植入也易发生松脱而导致失败。
4.5 重度骨质疏松、粉碎性骨折、固定的强度及骨痂愈
合的质量相对较差，使固定时间延长，负重时间延迟。
4.6 骨质疏松性骨折是脆性骨折，属重度骨质疏松症。
忽视原发病——骨质疏松的 治疗，则有极高的骨折再发生率。
髋部骨折后约20%患者在1 a内死亡，25%的患者能恢
复到伤前生活质量，其余55%患者将残留不同程度的功能障
碍。
髋部骨折的主要并发症及死亡原因是肺炎、褥疮、深静
脉血栓及肺栓塞、泌尿系统感染 与肾衰、老年性痴呆及衰竭
等。
骨质疏松性骨折的治疗原则
老年人骨质疏松性骨折的治疗目标是减少并发症，降低
病死率，提高康复水平，改善生活质量。
外科处理基本原则：(1)对全身健康状况及重要脏器功能
作出正确评估，确定外科治 疗指征。(2)治疗方法的选择要符
合降低并发症、早期离床、早期康复的目的。(3)治疗方法的选择宜适应对老年人预期生存年限作出的评估。(4)治疗方法
的选择还取决于骨折部位、骨折类型 ，尤其是骨的质量。(5)
外科治疗的同时应注意提高骨质量，防止再骨折。
常用的外科治疗方法
6.1 股骨转子间骨折
6.1.1 压滑动鹅头钉固定方法(DHS)
适合于各种类型转子间骨折及转子下骨折，有一定的抗< br>旋转移位作用和滑动加压作用，有利于骨折愈合。因其固定
作用较强，稳定性骨折固定术后两周即 可负重。
6.1.2 股骨近端髓内钉(重建钉和Gamma钉)
负重力 臂较短，髓内钉贴近中轴线，重建钉有附加防旋
转螺钉。皮肤及软组织切口小，在X线诱导下完成。适用 于
转子间稳定型骨折、反转子间骨折及转子下骨折。
上述两种内固定术(固定能否满 意与术中能否达到解剖
学复位密切相关)术后负重时间取决于骨折类型、骨质量、固
定的质量和 老年人体能恢复情况。
6.1.3 人工股骨头置换术
仅适用于极少数高 龄转子间骨折又因并存症不适宜较
长时间卧床的患者。用人工股骨头置换术，使之早期恢复髋
的 负重功能离床活动。必须重建大、小转子及肌肉附着以确
保髋部功能恢复。
不适合手术者仅能卧床牵引治疗，而长期卧床往往难以避免
并发症的发生。
6.2 股骨颈囊内骨折
6.2.1 闭合复位内固定术
适用于65岁以 下的股骨颈骨折。虽有20~40%的股骨
头坏死率，但依据年龄与健康状况仍有机会再行人工关节置< br>换术。
6.2.2 人工股骨头置换术
适用于75岁以上高龄患者，如有多种并存症，生活活
动能力较差，预期生存期为5～7 a，宜选作人工股骨头置换
术，因手术简单、安全，又能满足生存期生活质量的要求。
6.2.3 人工全髋关节置换术
年龄65~75岁之间，健康状况良好，预期生存期10 a
以上，宜行人工全髋关节置换术。根据骨折部位的骨质量选
用骨水泥型或非骨水泥型人工假体 。年龄相对轻，而且骨质
量好的病例宜采用非骨水泥型假体。
6.3 脊椎骨折
一般采用非手术治疗，包括卧床休息、支具保护及肌肉
训练等。对于极少数爆裂性骨折 合并神经损害者，可考虑行
椎管内减压、骨折复位，并用椎弓根内固定加植骨融合等方
法。但对 于严重骨质疏松症者，椎弓根钉固定极易导致失败，
为手术禁忌症。
6.4 椎体成形术
用于多发脊椎压缩骨折等重度骨质疏松症病例。X线诱
导下经椎弓根注入 低粘度骨水泥或羟磷灰石，以恢复椎体的
高度及抗压能力，能达到止痛及早期起床活动的目的。但技术要求高，且注入的填充剂易外溢造成椎管内占位和压迫，
此外还可能经血窦进入血循环。气囊置人 的方法可增加本方
法的安全度。并在一定程度上纠正驼背畸型。
6.5 肱骨外科颈骨折
大结节撕脱骨折、二块或三块骨折可以用经皮穿针固定
法。三块骨 折也可以切开复位用张力带钢丝或钢板固定。对
老年患者肱骨外科颈骨折的内固定应以低创或微创方法为
主导，
压缩骨折40%以上者，人工假体置换是一个选择，尤其
是骨质疏松 较重、固定较困难的老年患者。三块以上骨折用
人工假体置换有利于功能早期康复。需要强调的是，术中 肩
袖功能必须重建。
骨质疏松性骨折的药物治疗
治疗骨质疏松症的药物分成三类：骨吸收抑制药物；促
进骨形成药物；改善骨质量药物。
（一）骨吸收抑制药物
以降钙素、雌激素、双膦酸盐为代表。其它如活性VitD3
及近年开发的选择性雌激素受体调节剂（SERMs）也属于骨
吸收抑制药物。此类药物具有抑 制骨吸收，间接增加骨量的
作用。
（二）促进骨形成药物
氟化物、同化性 类固醇、生长激素、PTH1-34、活性VitD3
等均被认为具有促进骨的形成，增加成骨细胞分泌 胶原及基
质的形成，并有促进基质矿化等不同的成骨作用。近年发现
他汀类制剂及锶盐类均有促 进成骨的作用。
（三）改善骨质量药物
PTH1-34；降钙素；活性VitD3 及第二代、第三代双膦
酸盐（阿仑膦酸钠及利塞膦酸钠等），后者能降低椎体骨折
发生率40～ 50%；髋部骨折降低40%；其它非椎体骨折33～
39%。对于骨质疏松性骨折治疗目的，一方面防 止骨折早期
及卧床制动期间骨量的进一步丢失；另一方面能增加骨量或
改善骨质量，达到降低再 骨折发生率。
● 双膦酸盐有较强的抑制骨吸收及增加骨量的作用，与
对照组相比， 脊椎BMD增加了5.3%，股骨颈BMD增加2.6%，
转子间区增加了3.1%。椎体骨折发生率比 对照组下降了
62%。但双膦酸盐口服制剂在下肢与脊椎骨折的早期，尤其
对卧床、行动不便的 患者，在使用上受到较大限制。近年发
展的静脉用制剂和长效剂型，如zoledronate，扩大了 用药
途径和适应征范围。
● 降钙素（鲢鱼降钙素及鳗鱼降钙素）虽然对骨量的增< br>高不如双膦酸盐显著，但对骨折的预防及降低骨折再发生率
均有一定作用，椎体骨折三年的再发生 率比对照组低40%。
若以降钙素与活性VitD3加钙剂联合应用，骨折再发生率下
降更为显 著，优于降钙素或活性VitD3的单独使用组。
● 活性VitD3，包括了1α(OH) VitD3及1α-25(OH)2
VitD3，尤其是后者（骨化三醇）是VitD3最终活性物质 ，能
直接作用于1α-25(OH)2 VitD3的受体，促进肠钙吸收，抑
制PTH对骨的 吸收，并促进骨的形成和基质矿化，改善骨
质量。同时增强肌力，改善神经-肌肉的协调性，降低跌倒机
率和骨折的发生率。92例绝经妇女用药4年的观察，股骨颈
BMD比对照组增加4.6%，椎 体BMD增加1.5%，髋部和椎
体骨折发生率均有降低。椎体再骨折发生率降低了69%。
● PTH1-34片断被认为是骨质疏松及骨折防治的新药。
动物实验证实PTH1-34不仅增加骨 松质骨量，而且增加皮
质骨量，并改善骨的微结构。临床试用发现椎体骨折发生率
降低65～7 0%，腕部与踝部骨折发生率降低70%，髋部骨
折下降71%。PTH1-34是一个有良好前景的骨 折疏松及骨
折防治新药。
骨质疏松性骨折的早期，由于破骨细胞活跃，骨吸收增强，又回到卧床和制动会导致骨量进一步丢失。因此宜选用
骨吸收抑制性药物，抑制骨量的快速丢失 。降钙素的使用是
一个合适的选择，该制剂不仅具有较强的骨吸收抑制作用，
而且具有中枢性止 痛的双重作用。在恢复期和功能康复期，
活性VitD3不仅能增加骨量，降低再骨折风险，而且有助于
改善神经、肌肉功能，防止跌倒倾向。对已能正常下床活动
的患者也可采用双膦酸盐制剂。重度 骨质疏松症伴有骨折的
患者为改善骨质量，可以同时使用二种或二种以上的骨质疏
松治疗药物。 做假体置换的病例也可采用双膦酸盐类制剂的
治疗，有报道认为有助于防止骨吸收引起的假体松动。