奥妙趣玩具王国疫苗接种知情告知书

2020年11月7日发(作者：凤臣)
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b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情告知书
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以上内容已告知并

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同意接种者请知情，
签字。
儿童姓名：


疫苗种类：
疫苗价格：

接种日期：

经体检， 有 无
禁忌症。

接种者签字：

签受种者（监护人）
字：




b型流感嗜血杆菌感染可引起肺炎和脑膜炎、会厌炎等疾病，其中脑膜
炎可留下长期 的神经系统后遗症。b型流感嗜血杆菌感染率高，花费大，
目前，接种b型流感嗜血杆菌结合疫苗是最经 济、最有效的措施。
接种原则：b型流感嗜血杆菌疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自
费的原则接种。
接种程序：婴儿在满2月龄时接种一剂次，以后每间隔1或2个月接种
一剂次，6月龄内完成三剂次； 18月龄时再强化免疫一剂次。6－12月
龄的婴儿：隔1或2个月接种一剂次，共两剂次；18月龄时 可再强化
免疫一剂次。1－5岁儿童：接种一剂次。
禁忌症：1、对疫苗的成分过敏，尤其是 对破伤风类毒素过敏者，或者
既往接种b型流感嗜血杆菌结合疫苗后有过敏症状者。2、有癫痫、惊厥及过敏史者。3、患者传染病及急性发热者。4、患脑部疾患、肾脏病、
心脏病及活动性肺结核。
不良反应：注射局部可有疼痛、红肿，可自行缓解。全身反应可表现为
低热，偶有烦躁、呕吐、 腹泻等。如出现严重过敏反应，及时和接种单
位联系或到医院就诊。
疫苗价格：进口疫苗：贺新立适：147元支；安儿宝：147元支；国产
疫苗：116元支。
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甲型肝炎灭活疫苗知情告知书


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以上内容已告知并


知情，同意接种者请

签字。

儿童姓名：


疫苗种类：


疫苗价格：


接种日期：


经体检， 有

无
禁忌症。

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接种者签字：
受种者（监护人）签
字：




甲型肝炎是由甲肝病毒引起的急性传染病，本病在大年龄组发病者中症
状严重，死亡 率高。目前，接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效方法。
接种原则：甲型肝炎疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则
接种。
接种程 序：国产疫苗：初免一剂次，间隔6个月加强免疫一剂次。1－15
岁儿童用儿童剂量（0.5ml支） ，16岁以上用成人剂量(1ml支)。进口疫
苗：1－18岁（包括18岁）的儿童和青少年接种两剂 次：初免用儿童型
（0.5ml支）一剂次，6－12个月之间用儿童型一剂次或成人型（1ml支）< br>一剂次给予加强。19岁以及19岁以上成人使用成人型一剂次。
禁忌症：1、患有肝炎或其它 严重疾病者。2、发热性疾病患者应推迟接
种。3、已知对本疫苗任何一种成份过敏者。
不良 反应：反应轻微。注射部位偶有红肿、硬结；全身反应有头痛、发
热、恶心等，持续时间不超过24小时 ，一般可自行缓解。如出现严重过
敏反应，及时和接种单位联系或到医院就诊。
疫苗价格：进 口儿童型：142元支；进口甲乙肝联合：199元支；国产
科兴（儿童）：94元支；国产科兴（成人 ）：99元支；国产沃森（儿童）：
90元支。


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水痘减毒活疫苗接种知情告知书


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以上内容已告知并
知情，同意接种者请

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儿童姓名：


疫苗种类：
疫苗价格：
接种日期：


经体检， 有 无
禁忌症。



接种者签字：


受种者（监护人）签
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水痘是由水痘 —带状疱疹病毒引起传染性疾病。传染性极强，易感
儿接触后90%发病，可出现肺炎、脑炎、心肌炎、 肝炎等并发症，
严重者危及生命。潜伏水痘—带状疱疹病毒再激活感染可导致成人
带状疱疹。目 前，接种水痘减毒活疫苗是最经济有效的方法。
接种原则：水痘减毒活疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费
的原则接种。
接种 程序：1、进口疫苗：12个月至12岁的儿童需要接种1剂次；
13岁及13岁以上接种2剂次，2剂 之间间隔6－10周。2、国产疫
苗：仅需接种一剂次。
禁忌症：1、患有急性发热疾病的个 体。2、禁用于淋巴细胞总计数
少于1200mm
3
或表现有细胞免疫功能缺陷的个体 。3、禁用于已知
对新霉素全身超敏的个体，但对新霉素有接触性皮炎史者不是禁忌
症。4、禁 用于有先天性免疫病史或全身使用类固醇治疗的个体。5、
妊娠期间禁用。免疫后3个月内应避免妊娠。 6、如出现严重过敏反
应，及时和接种单位联系或到医院就诊。
不良反应：偶有发热或轻微水泡样丘疹。
疫苗价格：进口疫苗：330元支； 国产疫苗：160元支。



印10本090001

23价肺炎球菌多糖疫苗知情告知书


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以上内容已告知并
知情，

同意接种者请
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儿童姓名：
疫苗种类：

疫苗价格：

接种日期：
经体检， 有 无
禁忌症。


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受种者（监护人）签
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肺炎球菌属链 球菌，在我国，肺炎球菌性肺炎占细菌性肺炎的绝大
多数（90%—95%），在支气管肺炎中有70% 为肺炎球菌引起。患肺
炎后除发热、咳嗽、胸痛外，还可能出现较严重的并发症，如胸膜
炎、心 肌炎、心包炎和休克性肺炎。由于现在抗生素不规范使用，
细菌耐药性严重，因此预防接种就成为防治此 病的关键。
接种原则：23价肺炎球菌多糖疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自
愿自费的原则接种。 接种程序：每次接种一剂次（0.5ml），对已接种者不建议进行系统性
再接种。但是对于肺炎球 菌感染的高危人群（如脾切除者）中接种
此疫苗超过5年，或体内抗体滴度显著下降者，建议进行再次接 种。
建议10岁以下患有肾病综合征、脾切除和镰状细胞病的儿童间隔3
—5你再次接种本疫苗 。
禁忌症：1、对疫苗中某种成分过敏者。2、发热、急性感染、慢性
病急性发作期。3、除 非有特殊原因，否则本疫苗不推荐给三年内已
接种者。
不良反应：1、注射部位疼痛、硬结， 这些反应多为一过性的。2、
低热，多在24小时内自然消退。3、皮疹、关节痛、不适等。
疫苗价格：进口疫苗：206元支。


印20本090001

乙型肝炎疫苗知情告知书


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儿童姓名：

疫苗种类：

疫苗价格：
接种日期：

经体检， 有 无
禁忌症。

接种者签字：
受种者

（监护人）签
字：





乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的病毒性肝炎，发病以儿童和青
壮年为主。我国乙肝病毒表面抗原（HBsAg）携带率平均达10%
（表面抗原携带者约1亿），每 年因肝病死亡的人数约30万，给
人民健康和国家经济带来了极大的损失。目前，彻底清除病人体
内的乙肝病毒在临床上还没有特别有效的方法。所以，依靠接种
疫苗来预防乙肝是消灭乙型肝炎的最有 效的方法。
接种原则：乙型肝炎疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费
的原则接种。 < br>接种程序：0、1、6月免疫程序：即当下一针、一个月以后一针、
第一针6个月以后接种第3针 。
禁忌症：已知对疫苗任何成分超敏者及以往接种重组（酵母）乙
型肝炎疫苗后出现超敏症状 者不能接种本品。急性严重发热性疾
病患者应推迟接种重组（酵母）乙型肝炎疫苗。
不良反应 ：注射部位：短暂的疼痛、发红、肿胀。罕见：全身反
应：疲乏、发热、不适、流感样症状。
疫苗价格：进口疫苗：儿童型：48元支；成人型： 78元支。
国产疫苗：儿童型：8元支；成人型：16元支。
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流行性感冒疫苗知情告知书

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以上内容已告知并
知情，同意接种者请

签字。
儿童姓名：

疫苗种类：

疫苗价格：
接种日期：

经体检， 有 无
禁忌症。

接种者签字：
受种者

（监护人）签
字：



流行性感冒（简称流感）是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也
是一种传染性强、传 播速度快、易发生大范围流行的疾病。其主
要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接 触
传播。典型的临床症状是：急起高热、全身疼痛、显著乏力和轻
度呼吸道症状。一般秋冬季节 是其高发期，所引起的并发症和死
亡现象非常严重。因此，接种疫苗是预防流感的有效途径。
接种原则：流感疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原
则接种。
接种程序：6月－3岁儿童，接种2针，间隔≥4周；成人接种1
针。
禁忌症：1、对鸡蛋和任何一种疫苗成分过敏的人群。2、发热或
急性感染期的病人。
不良反应：接种部位：红、肿、疼、瘀癍、硬结。全身反应：发
热、头晕、寒战、虚弱、头疼、出汗、 肌痛、关节痛。
疫苗价格：进口疫苗：成人型：裂解：69元支；亚单位：82元
支；佐剂亚 单位：179元支。儿童型：裂解：58元支；国产疫
苗：成人型：裂解：55元支；儿童型：裂解：4 0元支。