幽灵船长 普朗克五联疫苗(吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和 b型流感嗜血杆菌联合疫苗)接种通知及知情同意书

2020年11月4日发(作者：韦其麟)
五联疫苗(吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和 b型流感嗜血杆
菌联合疫苗)接种通知及知情同意书

_____________________(家长姓名)： 村（居） 您好!

根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。国
家免疫规划疫 苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免
疫规划疫苗种类请咨询 当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月 _____日（上午下午）带您
的孩子___________(儿童姓名)到接种（吸附无细胞百白破 灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联
合疫苗）五联疫苗。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产 品属于第二类疫苗，由公民自费
并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予 以补偿的，补偿费用由
相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】
接种后可使 机体产生主动免疫，用于预防白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎和b型流感嗜
血杆菌引起的侵袭性感染 （如脑膜炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、会厌炎等）。
【不良反应】
注射后一般不良轻 微，接种部位可出现轻微红肿、硬结、压痛、，偶有局部瘙痒感，一般不
需特殊处理，即自行消退。必要 时可对症治疗。全身反应：主要为发热反应（多在38.5℃以下），
偶有烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻、食 欲不振，偶见非典型的皮疹，一般可自行缓解。
【禁忌】
下列儿童严禁使用本品：
1）对本品的任一组份或对百日咳疫苗（无细胞或全细胞百日咳）过敏，或是以前接种过含有
相同组份 的疫苗后出现过危及生命的不良反应者。
2）患有进行性脑病者。
3）以前接种百日咳疫苗（无细胞或全细胞百日咳疫苗）后7天内患过脑病者。
4）发热或急性疾病期间必须推迟接种本品。
【注意事项】
以下情况者慎用：1. 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、患
有血小板减少症或凝血障碍者。2 .接受免疫抑制治疗或免疫缺陷患者注射本疫苗可能影响疫苗的
免疫效果。3.对以前接种过含破伤风类 毒素的疫苗后出现格林——巴利综合症或臂丛神经炎，是
否接种任何一种含有破伤风类毒素的疫苗应该基 于对潜在的益处和可能的风险进行仔细考虑。对
于基础免疫程序没有完成的婴儿，通常可考虑继续接种。
为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状
况， 请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC
卡）及本通 知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。
保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。
通知人：咨询电话：年月日
五联疫苗(吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和 b型流感嗜血杆
菌联合疫苗)接种通知及知情同意书

------------- ------------------------------------------家长填写以下内容 -------------------------------------------------- ---
1、儿童出生史 ①早产 ②足月顺产 ③难产 ④剖腹产 ⑤不详
2、既往重大病史 ①有（病名：___________;发病时间:_____________;是否痊愈） ②无
3、既往过敏史
（1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_ ________________________）
②无
（2）疫苗过敏史：①有（疫 苗名称：__________;反应情况:_________________________）
②无
（3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:______ ___________________）
②无
4、家庭病史 ①有（病名：__________;发病时间:__________ 目前状况：___________）
②无
5、目前健康状况
（1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：__ _____体温：______℃；测量时间：______）
②无
（2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次天） ②无
（3）有无其它疾病：①有（病名：______________________________ _） ②无
（4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：__________________ __________） ②无
6、其它需要说明的问题：





五联疫苗(吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和 b型流感嗜血杆
菌联合疫苗)接种通知及知情同意书

------------- -------------儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）----------- ---------------
1、认真检查家长填写的内容；
2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；
3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：
①体温： ℃； ②脉搏： 次分； ③血压： Kpa
④其它检查结果：_____________________________ _________________________________
4、医生意见（请在所选选项后的括号内“√”，并在横线上填写具体内容）：
（1）未发现相应疫苗的接种禁忌症，可接种疫苗（ ）；
（2）因___________ __________应暂缓接种___________________________疫苗；
（3）因_____________________不能接种_____________________ ________疫苗；
医生签字：年月日
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到1 00%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然
发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位发放本
知情同意书 的医师咨询。
在受种者或监护人充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果愿意接种 ，
请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档。
本人（受种者监护人）已认真阅读并理解本知情同意书内容，同意接种该疫苗。 受种者姓
名： ________；出生日期：年___月___日；联系电话：____________
受种者监护人签名：________；签名日期：年___月___日
接种后请在接种门诊观察30分钟无异常后方可离开。