性功能障碍怎么治疗百白破+HIB四联疫苗接种告知书

2020年11月4日发(作者：茹鸿)
四联疫苗接种告知书
（此联为存根）

儿童姓名： 性别： 出生日期 年 月 日

请您仔细阅读以上内容后，选择本次接种的疫苗(在□内打“√”)
□无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫
二类疫苗，知情、自愿、自费接种 第 剂次
苗（四联疫苗）
请接种单位填写家长（监护人）所选择疫苗的生产厂家： 批号： 效期：

接种前受种方应告知医生询问下列健康状况（在括号内“有”、“无”上打“√”）：
【1】有无发热？（ 有 无 ），体温： ℃ 【2】有无发热以外的其他不适症状？（ 有 无 ）
【3】以前接种疫苗有无反应？（ 有 无 ） 【4】有无过敏史及家族病史？ （ 有
无 ）
我已接受接种医生的询问及告知，已向接种医生告知该儿童近期身体无异常且无禁忌症。并
阅读接种告知书后同意儿童接种本疫苗。
家长（监护人）签名确认： 签名时间： 年 月 日
接种单位： 接种日期： 年 月 日

全球每年约有1 300万儿童死于感染性疾病，其中百日咳、白喉、破伤风、b型流感嗜血杆菌
引起的感染这四大疾病是导致婴幼儿死亡和残疾的主要原因。
对于体质较弱或免疫力较差的婴幼儿， 及时接种联合疫苗是一种更有效的保护措施。例如，四
联苗可以将8针减少为4针，有效简化免疫程序和 降低疫苗接种不良反应发生的概率。
疫苗
百白破
疫苗
+
Hib疫苗
+

+

3月龄 4月龄 5月龄 … 18月龄

+


+



疫苗
美联
吉泰
DTaP
Hib



3月龄 4月龄 5月龄 … 18月龄
【接种对象及程序】
四联疫苗适用于3月龄以上的婴幼儿，3．4、5月龄基础免疫接种3针，1 8月龄加强接种1针；
【接种禁忌】
1、已知对本疫苗任何成分过敏者，或以往接种百日咳、白喉、破伤风和b型流 感嗜血杆菌疫苗有
过敏反应者禁用。
2、有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者禁用。
3、对中度或严重疾病的儿童，包括急性传染病(包括恢复期)及发热者应推迟接种本品。
【不良反应】
至今未见任何严重不良反应(具体不良反应信息请参考药品使用说明书)。
接种时请带上儿童预防接种证及本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。


营山县疾病预防控制中心印