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儿童先天性心脏病随访记录表
儿童所在辖区： 编号：
姓名
孕周
家族
史
性别
出生体重
出生年月
出生情况
母亲是否
有妊娠合
并症
父、母是否
有嗜酒史
家中是否
样宠物
筛查症状
或体征
第一次随访
母亲怀孕前三个月是否有病毒感染史
父、母是否有
吸烟史
父、母是否近
亲结婚
第一次筛查
时间
随访次数
随访时间
是否经一步诊断
在何处及何诊断
第二次随访
第三次随访
第四次随访
随访内容
指导或建议
下次随访时
间
医生签名
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本文更新与2020-11-03 18:37，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/341197.html