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宫寒怎么办心电图处理常见心电图

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-10-31 13:43

防辐射服有保质期吗-桃谷绘里

2020年10月31日发(作者:何允)

心电图处理常见心电图

处理常见心电图
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首次分享者:xiaoyuer 已被分享23次 评论(0) 复制链接 分享 转载 举报 —————看了它你就懂看和处理常见心电图(二)———————————
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——————(接上篇)————————————————

D:[严重的缓慢心室率型心律失常]



不管任何原 因引起的心室率(即QRS波的频率)明显减慢或RR间期延
长,且有泵血不足的症状(晕厥、心绞痛等 ),均属危重,有条件要紧急安装
临时起搏器。
(一)病态窦房结综合征
教材写得不详又不好,但临床上较常见。
文献示:病窦实际就是窦房结缺 血、损伤、坏死致起搏细胞(P细胞)
减少,心率减慢,严重的因供血不足出现晕厥等症状。
个人意见:只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托
品试验阳性( 后面讲)有助诊断。
病因大多因冠心病- 右冠供血不足,或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发
于冠心病病人。
(二)窦性停搏
“PP间期显著长的间期内无P波发生”,作为国内内科学最权威著作(《内科学第7版》),如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒!显著?就是
几秒!?其他文献均未 查及。已咨询我院心电图科。答:“P-P>2S,心率快时
P-P>1.7s时算窦停。”(科内标准 ,不代表全国)




上图极佳,因为R-R间期最 长也就2S左右,此患者未必有晕厥;但假
若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律(窦房结、房室结双结病 变可致无交界逸
搏),只能由心室代偿,出现室性心率,但若心室都无冲动,那便是一条9S的
直线,必死无疑。
(三)三度及二度II型房室传导阻滞
1、二度II型:
PP一直恒定,但部分P波后无QRS波群。就这么简单。




2、三度(下图):
要用双规量,P波 一直规律出现,QRS波也一直规律出现,二者无任何
关系,即心房不能下传到心室。注:有时P波刚好 落在QRS上而不能看清楚。


三度和二II治疗方面无争辩,安装永 久起搏器才能救命。当已有阿-
斯综合征时也可先装临时起搏器,临时起搏器保护下装永久。
(四)长R-R间期
不管任何心律失常,只要ECG、心电监护、Hol ter之一看到有长R-R
间期(R-R>2S)均有临床意义,窦停而无逸搏是一种,临床上常见的是 房颤伴
长RR间期。这里只讲它。
RR间期的计算为:一小格0.04S,则一大 格(5小格)0.2S,那么RR
间期=0.2SX大格数。
长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心
率的药物!
有文献认为长RR是指白天>1.5S,晚上>2S。
明显长RR,一般我们的处理是:( 1)查Holter明确最长RR到底有多
长,发生在晚上还是白天。(2)明显的长RR(一般指3S )若发生在白天易发
生晕厥。(3)积极治疗原发病(常见为瓣膜病、冠心病,或其他几乎所有心脏病); (4)发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会,同步电复律可能不够安
全,少用;一般予安 装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦(注:要治疗原发
病,若致房颤的原发病不解除,就算转窦了也易 复发)。(5)转窦成功并维持
自然好,若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长RR(>3S )或不够
3S但有泵血不足、晕厥等症状时,均要考虑安抚永久起搏器,否则后患无穷,
严重的 可能心脏停搏死亡。
[电解质紊乱]



主要是低钾和高钾。
基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠ECG来发现高钾
血症,恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称,基底变窄,
甚至QRS增宽 ;则要高度谨慎高血钾(下图)。



通过ECG来发现低血 钾也不现实,除非该医生临床水平很低而心电图
水平较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因 ,有腹胀乏力等表现,
若看症状都不考虑低血钾的医生,如何期望他通过ECG发现低血钾?但懂一下< br>还是好的,在T波后再出现一个与T波同向的u波,或QTc间期延长,应注意
有无低血钾。不过 实际上很多低血钾ECG并无此表现,而ECG如此表现的却不
低钾。
二、不会出人命但有临床意义的心电图


(一)ST-T改变
我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。
什么叫 ST段抬高压低,以什么为标准,抬高压低多少就算?我想心
内科医生都未必有多少个能完全正确回答这 个问题。
须先确的几个问题:(1)ST段是指QRS波群终点至T波起点之间的线
段。 (2)ST段的起点叫 J点。(3)怎么确定等电位线(基线),极少书籍(包
括《诊断学》)提到:有多种说法,一般以T- P段(T波起点-P波起点)作为
等电位线,如果T- P段不易确定,可前后两个QRS波群起点的连线作为等电位线。
以J点(ST段起点)作 等电位线的垂线,交点在等电位线上的后面3
小格的点,以该点作等电位线的垂线,与ST段相交,则这 条垂直线段就是抬高
压低的距离。在任一导联只要下移0.05mV(半细小格)就是“ST段压低”;
V4-V6>0.1mV(或)V1-V2上抬>0.3mV(或)V3>0.5mV则为“ST段抬高 ”。肢导
我从未见有文献提过标准,但我认为仅指那些肉眼看ST须很明显抬高的。
但实际工作中,要是这样精做细画,则花儿都谢了,一般都是用肉眼
看一下它有没抬高压低。
T波低平:对于主波向上的导联,只要T波振幅<同导R波110就叫T波低平。
主波向上的导联T波 倒了就叫T波倒置,主波向下的T波正常的就是倒置的。
ST- T改变各情形相当复杂,简单点说,多考虑临床意义如下:
1、冠脉供血不足或心肌缺血(后者更严重):
若有胸闷胸痛等史,或有冠心病病史,ST-T改变多诊断冠脉供血不足

(下图)。



对于心绞痛发作胸痛,治标方法为:硝酸甘油0.5mg舌下 含服,甚至
可Q5’X3,或持续微泵,效果欠佳而BP又不低则加消心痛5-10mg舌下,还不行心率又不慢:倍他乐克25mg舌下,可再加万爽力20mg。
可用于抗心绞痛的速 效药常用的有:硝酸甘油、消心痛(硝酸异山梨
酯)、心痛定(短效硝苯地平)、倍他乐克(美托洛尔) ,若上述用了多个都
无效则要考虑有无急冠征了。PS:以上药均可用于速效降压,速效降压的还有克甫定(卡托普利),若上述含服后极高的血压不降,则要静脉降压了。
2、超急性心梗。(下图) :中老年人有症状,T波明显高耸应考虑到
其可能性,年轻人也常见T波较高的,不可能是心梗。




3、继发改变:心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T改变,
此时未必是冠脉供血不足。
4、急性心包炎:




未产生心 包积液前一般表现为面向心外膜面的导联(?)ST段呈凹面
向上抬高,而面对心室腔(?)的aVR导 联ST段压低。其中aVL、V1导ST抬
高不明显。因患者常有胸闷胸痛等症状,其实这种有时看了挺 吓人的,很怕是
广泛的超急性心梗。
5、早期复极综合征(下图):有两个以上导联ST段 凹面上抬0.05mV以上,有
明确J波(QRS与ST段连接处一向上的小波折)。其它特征有:多呈 逆钟向转
位,相关导联R波降支根部粗钝,T波相对高大。早期复极综合征本身无临床意
义,唯 一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。



6、洋地黄影响:ST-T呈鱼钩样改变。这个主要是要跟急性冠脉供血不
足甚至心梗鉴别,当然啦,没 把握时最最查查心肌坏死标志物。



7、其他:如电解质紊乱、脑血管意外(可表现为极明显的T波深宽倒

置,ST明显下移,酷似非ST段抬高型心梗)。

(二)早搏
1、房早



房早临床意义不大,特别是偶 发的(<6次分)不需理会。只有二联律
有点意义,考虑有无抗心律失常药产生致心律失常作用。
还有意义的就是房早伴室内差异性传导,其本身无意义,但有时与室
早(较有临床意义 )难鉴别,鉴别点:(1)房早常是不完全性代偿间歇(早搏
波与其前后二个相邻的RR间期相加<2倍 正常RR间期),室早常为完全性(早
搏波与其前后二个相邻的RR间期相加刚好等于2倍正常RR间期 )。(2)房早
伴差传产生的宽大畸形QRS常常不够室早大型且常传束支阻滞图片(rsR或M
型)。(3)同步的某些其他导联QRS不宽大。
2、室早
是人就懂看的一种心律失常。频发时患者常有心悸症状。
(1)普通的室早
偶发的无须治疗;频发的可考虑口服可达龙0.2Tid后逐渐减频;有心
悸症状的更须可达龙。频发而 无明显诱因(如洋地黄中毒、如各种器质性心脏
病)应查24小时心电图,明显有无短阵室速(严重心律 失常)。
(2)R on T现象



室早波落在前一心动周期的T波之上。临床并非少见。其危险在于易
诱发室速甚至室扑室颤,应积极治疗 ,包括药物抗心律失常甚至考虑植入式ICD。

(3)多源性室早
室早的联结间期不固定,并且在同一个导联内早搏形态不一致。
临床意义:多见于有器质性 心脏病或其他因素对心脏有损害时,如:
冠心病、心肌病、电解质紊乱、洋地黄中毒等。如治疗不及时或 病情恶化可发
展成双向型室速或扭转型室速,进而发展成室颤,但也有长期持续罹患者。



(三)窦速、窦缓、窦不齐
>100次分,<60 次分,主要是注意刚好60或100次不算窦速窦缓。
窦不齐没什么临床意义,多发在年轻人,若差异不 明显,可算是大致正常ECG。
明显窦缓(<50)均应考虑有无病窦,阿托品试验(阿托品1.5mg iv
后计20min内心率, 可接ECG机或心电监护,若一直未达90次分,则为阳性,
说明窦房结经阿托品作用仍无激动,窦房结 有损害,支持病窦,但阴阳性无完
全排除和确诊的意义,注意前列腺增生、青光眼禁用)阳性更需考虑。
阿托品试验阴性又无症状的窦缓,多考虑迷走神经功能亢进,非器质
病变,可口服654-2,5mg Q8h升心律。
(四)房扑
房扑临床较少见是因为:它很少持续存在,要不变成房颤,要不转为

窦性。



除了《初级篇》那种典型房扑,其他的其实不是很容易诊断。常要跟室上速和房颤鉴别。所谓规律的F波常常不是很好看。
临床鉴别不出问题不是很大,因 心室率较快,患者常有心悸不适,可
予可达龙微泵控制心室率,还可能转窦。
(五)房室肥大
1、左室肥大
RV5>=2.5mv,或RV5+SV 1,男的>4.0mv、女的>3.5mv(数值必须牢背)就能
诊断“左室高电压”。必须有高血压病 、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左
室大的才能诊断“左室肥大”。不过临床感觉左室高电压特异性还 是挺好的,
基本都是有左室大的。
当左室大伴ST- T改变时,一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等,而
是诊断左室肥大伴劳损。
2、右室肥大
因电轴右偏少见,一右偏便要排除有无右室大,其是右室大的重要条
件;若RV1+SV5>1.05mv(特异性高但欠敏感)可诊断“右室高电压”,若在CPOD
或可 致右室大的疾病的病史时,即可诊断右室肥大。
3、左房肥大
(1) P波时间>0.12S且P波呈双峰,双峰间距>一小格,即考虑;若
有二窄等可致左房大病史,即可诊 断“左房肥大”,否则一般诊断“房内传导
阻滞”(临床意义不大)。
(2)若PV1呈正负双向,负向波的时间X振幅的绝对值>=0.04即诊断

PV1终末电势异常。若有可致左房大的病史,即可诊断“左房肥大”
4、右房肥大
呼吸内科天天见,很有价值。COPD继发肺心病时基本都会有P波高尖的表现。任何肢导P波只要>=0.25mv即为“肺型P波”(下图),胸导要求更
低,但实际工 作都是看肢导。有COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大”,系
诊断肺心病的一个重要参考。
曾有实习医生问我,按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大吗?为
什么ECG常 常见右房大而不见右室大?此问极佳。我认为可能是:其实右室已
经大了,但由于右室大在ECG表现欠 敏感而右房大较敏感,但是否实际上右房
大前肯定已经有右室大了?此认为未经影像学证实。

三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图


(一)房室传导阻滞
只要见PR期间>200ms即可明确有房室传导阻滞。
1、一度房室传导阻滞
任一导联每个PR间期>200ms且PR间期恒定即可诊断。
2、二度I型房室传导阻滞
PR间期逐渐延长,直至脱漏一个QRS波,最好拉长导联才看得清楚。
一度和二度I型没 什么临床意义,或许当用抗心律失常药洋地黄后新
出现,可认为是致心律失常作用洋地黄中毒吧,或者看 有无电解质紊乱吧。但
诊断出来比较爽。





(二)电轴左右偏
只需记“口对口,向左走”,“尖对尖,向右偏”即可 。除了有助于
诊断其他心电图,本身没什么临床意义。
(三)室内传导阻滞
束支,就是希氏束进入心室后分成右束支(细长)和左束支(粗短)
支配右、左室,左 束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。临床右束支阻
滞很常见,不时见左束支、偶见左前分支阻滞 ,余束支阻滞少见。
左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病,但本身没太大< br>临床意义。对于健康的年轻人(时常可见)在体检查心电图查发现右束支阻滞
应该视为没问题(? )。
我觉得最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现,特别是左束支阻
滞。
1、右束支传导阻滞
抬头不见低头见,虽说临床意义不大,懂得还是好的。
基本上一看到V1或V2出现rsR 或“M”型即可诊断,支持点还有I、
II、V4-V6的S波宽大和或有切迹。V1V2还常继发ST -T改变(这时就不要认
为是冠脉供血不足了)
教科书的图最典型最常见。认准了V1V2,以后你就懂诊断。 (下图)
QRS波>0.12S则为完全性,否则为不完全性;左束支阻滞一样。





2、左束支传导阻滞
V1、V2呈rS,且S明显 宽大,r极小甚至呈QS型(异常Q波),V5、
V6R波宽钝,即考虑诊断左束支阻滞。
其本身临床意义不大。 但主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别,作
为临床医生,若无把握,一定要根 据临床症状,必要时查心肌坏死标志物鉴别。
当左束支阻滞合并心梗时,更难,基本需要靠其他手段看有 无心梗了。

3、左前分支传导阻滞
非专科医生诊断很有难 度。不过也不是无线索可寻:只有发现电轴明
显左偏(超过-45。)即应看看II、III、aVF( 下壁)有无呈rS(正常多是Rs,
外表明显不同),若有,心理暗自猜测它是,于是看有无III导的 S波>II导的
S波,aVL的R波>I的R波。若是,即可诊断。
关键是,除了能显示你心电图有水平,目前我还不知道该有什么意义。
(四)心脏顺、逆钟向转位








实际上床意义小,但ECG中级水平须懂。
上上的意思是,正常的ECG (上图二)V3V4的R波和S波振幅是大致相等的,
若这种图形出现在V1或V2特别是V1,即诊断 逆钟向转位;若出现在V5或V6
特别是V6好诊断顺钟向转位。
心电图学上顺钟向转位可支持右室大,逆钟向转位可支持左室大。(具
体原理略)
(五)窦性、房性、交界性心律的区别
再次强调,诊断窦性心律要求:有P波,并在II、 F直立,在R倒置,
否则不能诊断窦律。另有资料说还应PR间期>0.12S,但预激综合征是<0. 12S的,
而权威著作仍诊断窦性心律。Why?!


II、III、 aVF导正常为直立P波,若其中之一出现倒置(或说逆行)P波(P‘波),
提示为房性或交界性心律 。二者鉴别为:一般情况下,P’-R期间>0.12S为房
性,<0.12S为交界性。
据我所了解,以下情形不能诊断“窦性心律”:房颤、房扑,持续不
断的室上速(房速、交界速)、室速 。另外,安装起搏器后,心室起搏心律若
符合要求是要诊断“窦性心律”的。

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