超级抗原疫苗预防接种告知书

2020年10月29日发(作者：戈绍龙)
b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗预防接种告知书

b型流感嗜血杆菌（简称Hib ）是一种具有极强侵袭性感染的致病菌，它能
引起2个月一5岁以下婴幼儿，发生脑膜炎、肺炎、败血症 等可怕的疾病。在
中国，Hib引发的肺炎，占到婴幼儿肺部疾病的1／3之多；脑膜炎更是婴幼儿致死的首要病因，平均每10个脑膜炎患儿就有一个死亡，即便得到及时治疗，
每5个脑膜炎患儿中 仍有1个会终生残废。所以，自1998年起，世界卫生组织
（WHO）就明确“建议将Hib疫苗列入 儿童计划内免疫接种程序”。
Hib疫苗为二类疫苗，需要公民自愿、自费接种。
作用：用 于预防由b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性感染疾病（包括脑膜炎、肺
炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、 会厌炎等）。
接种程序：适用于2月龄—5岁儿童。自2月龄开始，每隔1个月或2个月接
种 1次，共3次，在18个月时加强1针；6—12月龄儿童，每隔1个月或2个
月接种1次，共2次，在 18个月时加强1针；1—5岁儿童仅需接种1针。
不良反应：注射部位的局部反应如：疼痛、红肿、 硬结，一般不需要特殊处理，
可自行消退；全身反应主要有发热、偶见烦躁、呕吐、嗜睡、食欲不振、皮 疹，
症状一般可自行缓解。
注意事项：1、已知对本疫苗的某种成份过敏，尤其是对破伤风类 毒素过敏者禁
用。2、在发热，或急性疾病，尤其是传染性疾病或者慢性疾病活动期禁用。3、
患严重心脏病、高血压、脑病疾患及活动性结核者、患肝肾病者禁用。4、家族
或个人有惊厥史、癫痫史 、过敏体质者慎用。5、接种后请在门诊观察30分钟，
如无不适方可离开。
具体信息请查看 疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫
苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效 果都不能达到100％。少数人
接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有 关。
接种前，受种者应告知／医生应询问下列健康状况：
1、是否发热或其他不适症状? 2、是否以往接种本疫苗后有不适? 3、是
否处于疾病的急性发作期? 4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白?
收费标准： 国产Hib疫苗的价格为 元／剂
进口Hib疫苗的价格为 元／剂

阜南县焦陂镇中心卫生院制


回 执
本人已阅读上述说明，确认受种者身体健康，自愿为其接种Hib疫苗，
并签名确认。
本次接种疫苗名称： 第 剂次
儿童姓名： 家长（监护人）签名： 年 月 日
水痘疫苗预防接种告知书

水痘 通过空气、飞沫传播，冬春季节多发，学校、幼儿园等青少年儿
童聚集地特别容易传播。水痘病程长达三 周，发热，搔痒不适，全身水痘
疱疹多数有200处以上，有些可多达800个。并发症：常见皮肤感染 ，容
易留下疤痕，影响孩子一生容颜。严重时可并发肺炎、脑炎等多器官炎症。
最为严重的是即 使水痘痊愈后，病毒仍然潜伏在体内终生。成年后可引发
带状疱疹（俗称缠腰龙）。特征为成簇分布的疱 疹，多数集中在面部和腰部，
剧烈疼痛、搔痒，难以忍受，持续数周至数月，可引发疱疹后坐骨神经痛、
肺炎、脑炎等严重并发症。水痘和带状疱疹虽然可怕，但目前已可通过接
种水痘疫苗有效预防。
水痘疫苗为二类疫苗，需要公民自愿、自费接种。
作用：预防水痘和带状疱疹疾病。
接种程序：1岁以上未患过水痘的儿童接种1针。
不良反应：常见注射局部疼痛、红肿、硬结 ，部分儿童会出现、发热、等
情况，一般不需特殊处理，可自行缓解，
注意事项：1、患有急 性严重发热性疾病的儿童应推迟接种。2、对硫酸卡
那霉素和乳糖酸红霉素或庆大霉素等过敏者禁用。3 、妊娠期妇女禁用。4、
脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者禁用。5、接种后门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突 之处，
以疫苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。
少数人接种 后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人
体质有关。
接种前，受种者应告知／医生应询问下列健康状况
1、是否发热或其他不适症状? 2、是否以往接种本疫苗后有不适? 3、是
否处于疾病的急性发作期? 4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白?
收费标准：水痘疫苗的价格为 元／剂。

阜南县焦陂镇中心卫生院制


回 执
本人已阅读上述说明，确认受种者身体健康，自愿为其接种水痘疫苗，
并签字确认。

儿童姓名： 家长（监护人）签名： 年 月 日
23价肺炎疫苗预防接种告知书

尊敬的家长：
肺炎球菌感染是由肺炎球 菌引起的，通过空气在人群中播种，是导致肺炎、
脑膜炎、中耳炎和败血症等疾病生物一个主要因素。肺 炎球菌型疾病是人类的
常见病，至今仍是重要的全球性疾病，各年龄组的人都会被感染，老人和儿童是感染的高危人群。近年来，由于肺炎球菌对抗生素产生不同程度的耐药性，
给治疗带来了困难。故 对于肺炎球菌性疾病应重在预防，接种肺炎菌多糖疫苗
便是预防的一种好办法。
为了孩子的健康成长，建议尽快为您的孩子接种肺炎疫苗。
肺炎球菌的多糖疫苗为“23价肺 炎球菌多糖疫苗”，覆盖23种经常引起肺
炎球菌感染的血清型，约90％的肺炎球菌疾病是由这23种 血清型引起的。多
数接种者，在接种后2-3周内，即可产生保护性抗体，至少可以提供5年的保
护。
为安全有效地接种23价肺炎球菌多糖疫苗，在您接种之前我们将告知您接
种又换信息 ，您可以根据自己的具体情况决定是否接种肺炎球菌多糖疫苗。
【作 用】用于预防有23种肺炎球菌荚膜型引起的感染。
【接种对象】建议以下人群接种肺炎疫苗：
—2岁以上在肺炎球菌感染或肺炎球菌感染并发症的高危环境中的居住者
和工作人员。
—2岁以上患慢性心血管、慢性肺疾病或糖尿病的个体及免疫功能减弱者。
—65岁以上老年人
【不良反应】常见的不良反应有发热或全身不适；注射部位的局部反应如 ：
疼痛、红肿、硬结；过敏反应如皮疹和荨麻疹。可在2-3天内自行恢复。
【接种禁忌】1，对疫苗中的任何成分过敏者。
2，发热、急性感染、慢性病急性发作期，推迟接种。
3，医生认为不适宜接种该疫苗的其他人员。
4，不推荐2岁以下的儿童、妊娠期和哺乳期的妇女接种。
5，再次接种请遵照医嘱。 【注意事项】23价肺炎球菌多糖疫苗属于由公民自费且自愿受种的疫苗。
接种后留观15-30分 钟；如出现轻微反应，一般不医药特殊处理，可电话咨询
接种单位，必要时刻赴医院诊治。
阜南县焦陂镇中心卫生院制

回 执
阅读上述说明后自愿接种肺炎疫苗，请签字确认接种 （疫苗名称）
儿童姓名： 家长（监护人）签名： 年 月 日
如暂不接种，也表明您已获知肺炎疾病的危害和预防方法，并自行承担可能存
在的风险。
23价肺炎疫苗预防接种告知书

尊敬的家长：
肺炎球菌感染是由肺炎球 菌引起的，通过空气在人群中播种，是导致肺炎、
脑膜炎、中耳炎和败血症等疾病生物一个主要因素。肺 炎球菌型疾病是人类的
常见病，至今仍是重要的全球性疾病，各年龄组的人都会被感染，老人和儿童是感染的高危人群。近年来，由于肺炎球菌对抗生素产生不同程度的耐药性，
给治疗带来了困难。故 对于肺炎球菌性疾病应重在预防，接种肺炎菌多糖疫苗
便是预防的一种好办法。
为了孩子的健康成长，建议尽快为您的孩子接种肺炎疫苗。
肺炎球菌的多糖疫苗为“23价肺 炎球菌多糖疫苗”，覆盖23种经常引起肺
炎球菌感染的血清型，约90％的肺炎球菌疾病是由这23种 血清型引起的。多
数接种者，在接种后2-3周内，即可产生保护性抗体，至少可以提供5年的保
护。
为安全有效地接种23价肺炎球菌多糖疫苗，在您接种之前我们将告知您接
种又换信息 ，您可以根据自己的具体情况决定是否接种肺炎球菌多糖疫苗。
【作 用】用于预防有23种肺炎球菌荚膜型引起的感染。
【接种对象】建议以下人群接种肺炎疫苗：
—2岁以上在肺炎球菌感染或肺炎球菌感染并发症的高危环境中的居住者
和工作人员。
—2岁以上患慢性心血管、慢性肺疾病或糖尿病的个体及免疫功能减弱者。
—65岁以上老年人
【不良反应】常见的不良反应有发热或全身不适；注射部位的局部反应如 ：
疼痛、红肿、硬结；过敏反应如皮疹和荨麻疹。可在2-3天内自行恢复。
【接种禁忌】1，对疫苗中的任何成分过敏者。
2，发热、急性感染、慢性病急性发作期，推迟接种。
3，医生认为不适宜接种该疫苗的其他人员。
4，不推荐2岁以下的儿童、妊娠期和哺乳期的妇女接种。
5，再次接种请遵照医嘱。 【注意事项】23价肺炎球菌多糖疫苗属于由公民自费且自愿受种的疫苗。
接种后留观15-30分 钟；如出现轻微反应，一般不医药特殊处理，可电话咨询
接种单位，必要时刻赴医院诊治。
阜南县焦陂镇中心卫生院制

回 执
阅读上述说明后自愿接种肺炎疫苗，请签字确认接种 （疫苗名称）
儿童姓名： 家长（监护人）签名： 年 月 日
如暂不接种，也表明您已获知肺炎疾病的危害和预防方法，并自行承担可能存
在的风险。
脊髓灰质炎疫苗预防接种告知书
脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引 起的急性肠道传染病。5岁以下儿
童易感染，1％～1％o的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此 产生的畸形是脊灰常见的后遗症。
麻痹型病例的病死率在2％～20％之间。脊灰目前还没有特效治疗方 法，接种疫苗是唯一有效的方法。
脊髓灰质炎疫苗简介：目前，预防脊灰的疫苗有两种。
1、国产口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（简称糖丸）；
2、进口脊髓灰质炎灭活疫苗（简称IPV）。
疫苗
国产口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(糖丸) 进口脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)
名称
疫苗
减毒活疫苗，病毒毒力有可能在体内复原 灭活疫苗，病毒被彻底杀死，毒力不会复原
成分
1、疫苗安全有效，为我国实现消灭脊髓灰 1、该疫苗己在许多国家使用超过20年，安全有
质炎目标做出了重大贡献 效，接种后不会发生疫苗相关的麻痹病例
2、极少数儿童服用糖丸后会发生疫苗相关2、世界卫生组织称之为“最安全的疫苗之一”
性小儿麻痹。世界卫生组织的数据，全
安
球使用糖丸的国家，疫苗相关麻痹发生
全
率为4／100万剂次。
性 < br>3、而根据美国的研究显示，免疫缺陷患儿
发生疫苗相关性小儿麻痹的风险是正常
儿童的 3200～6800倍，因此，免疫缺陷
是糖丸接种的绝对禁忌症
满2月龄的健康儿童，但免 疫缺陷或正在服1、满2月龄的儿童可由家长或监护人自愿选择
用免疫抑制剂的儿童禁用 全程或部分接种脊灰灭活疫苗
接种
2、对接种脊灰活疫苗有禁忌症、免疫缺陷症、
对象
接受免疫抑制剂治疗、出生后患过肛周脓肿
的儿童，建议优先接种脊灰灭活疫苗
注意 发烧、患急性传染病、免疫缺陷症、接受免对本品活性成分或辅料、抗生素过敏者禁忌，发
事项 疫抑制剂治疗者及孕妇忌服 热或急性感染者推迟接种
口服后一般无副反应，个别人有发烧、恶心、< br>不良IPV的不良反应发生率低，主要有触痛，红斑和
呕吐、腹泻和皮疹。极少数儿童会出现疫苗
反应 肿胀，是其他注射型疫苗常见的注射部位反应
相关性小儿麻痹。
该疫苗全程 接种4剂，即儿童出生后满2个
接种全程接种4针，即儿童出生后满2个月、3个月、
月、3个 月、4个月、4周岁各口服1粒糖
程序 4今月、18个月各注射1针
丸
使用肌肉注射，采用预填充注射器，接种剂量精准；
口服，服用前后半小时不能喂母乳和热水
方法 接种前后不需禁食母乳和热饮
疫苗二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接
一类疫苗，由政府免费为儿童接种
属性 种
具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为 准。到目
前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病， 与疫苗
本身特性和受种者个人体质有关。
接种前，受种者应告知／医生应询问下列健康状况
1、是否发热或其他不适症状? 2、是否以往接种本疫苗后有不适? 3、是否处于疾病的急性发作
期? 4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白?
收费标准：一类疫苗免费（ ）
二类疫苗收费： 元／剂
阜南县焦陂镇中心卫生院制


回 执
本人已阅读上述说明，确诊受种者身体健康，自愿为其接种脊髓灰质炎疫苗，并签名确认。
本次接种疫苗名称： 第 剂次
儿童姓名： 家长（监护人）签名： 年 月 日
脊髓灰质炎疫苗预防接种告知书
脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。5岁以下儿
童易感染，1％～1％o的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。
麻痹型病例的病死率在2％～20％之间。脊灰目前还没有特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的方法。
脊髓灰质炎疫苗简介：目前，预防脊灰的疫苗有两种。
1、国产口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（简称糖丸）；
2、进口脊髓灰质炎灭活疫苗（简称IPV）。
疫苗
国产口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(糖丸) 进口脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)
名称
疫苗
减毒活疫苗，病毒毒力有可能在体内复原 灭活疫苗，病毒被彻底杀死，毒力不会复原
成分
1、疫苗安全有效，为我国实现消灭脊髓灰 1、该疫苗己在许多国家使用超过20年，安全有
质炎目标做出了重大贡献 效，接种后不会发生疫苗相关的麻痹病例
2、极少数儿童服用糖丸后会发生疫苗相关2、世界卫生组织称之为“最安全的疫苗之一”
性小儿麻痹。世界卫生组织的数据，全
安
球使用糖丸的国家，疫苗相关麻痹发生
全
率为4／100万剂次。
性 < br>3、而根据美国的研究显示，免疫缺陷患儿
发生疫苗相关性小儿麻痹的风险是正常
儿童的 3200～6800倍，因此，免疫缺陷
是糖丸接种的绝对禁忌症
满2月龄的健康儿童，但免 疫缺陷或正在服1、满2月龄的儿童可由家长或监护人自愿选择
用免疫抑制剂的儿童禁用 全程或部分接种脊灰灭活疫苗
接种
2、对接种脊灰活疫苗有禁忌症、免疫缺陷症、
对象
接受免疫抑制剂治疗、出生后患过肛周脓肿
的儿童，建议优先接种脊灰灭活疫苗
注意 发烧、患急性传染病、免疫缺陷症、接受免对本品活性成分或辅料、抗生素过敏者禁忌，发
事项 疫抑制剂治疗者及孕妇忌服 热或急性感染者推迟接种
口服后一般无副反应，个别人有发烧、恶心、< br>不良IPV的不良反应发生率低，主要有触痛，红斑和
呕吐、腹泻和皮疹。极少数儿童会出现疫苗
反应 肿胀，是其他注射型疫苗常见的注射部位反应
相关性小儿麻痹。
该疫苗全程 接种4剂，即儿童出生后满2个
接种全程接种4针，即儿童出生后满2个月、3个月、
月、3个 月、4个月、4周岁各口服1粒糖
程序 4今月、18个月各注射1针
丸
使用肌肉注射，采用预填充注射器，接种剂量精准；
口服，服用前后半小时不能喂母乳和热水
方法 接种前后不需禁食母乳和热饮
疫苗二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接
一类疫苗，由政府免费为儿童接种
属性 种
具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为 准。到目
前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病， 与疫苗
本身特性和受种者个人体质有关。
接种前，受种者应告知／医生应询问下列健康状况
1、是否发热或其他不适症状? 2、是否以往接种本疫苗后有不适? 3、是否处于疾病的急性发作
期? 4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白?
收费标准：一类疫苗免费（ ）
二类疫苗收费： 元／剂
阜南县焦陂镇中心卫生院制


回 执
本人已阅读上述说明，确诊受种者身体健康，自愿为其接种脊髓灰质炎疫苗，并签名确认。
本次接种疫苗名称： 第 剂次
儿童姓名： 家长（监护人）签名： 年 月 日