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琪雅化妆品怎么样流感疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-10-29 11:53

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2020年10月29日发(作者:殷球)
附件30 2019版
XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
流感疫苗
受种者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日
根据《中华人民共和国疫苗管 理法》第九十七条:非免疫规划疫苗,是指由居民自愿接种的其
他疫苗。流感疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,主要症状为突起高热、咽痛、咳
嗽、头痛、肌痛及全身不适等。儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后容易引发并发
症甚 至死亡。
【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染,不能预防其他亚型的流感病毒感染。
【接种禁忌】
1.对鸡蛋和该疫苗所含任何成分过敏者。
2.以往接种过本疫苗出现过严重不良反应者。
3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。
4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者,有格林巴利综合症病史者。
【不良反应】
1.常见不良反应:接种后24小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒,一过性发热等。
2.罕见不良反应:一过性感冒症状和全身不适,重度发热等。
3.极罕见不良反应:过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。
如接种疫苗后诊断为异常反 应,已购买基础保险的由保险公司补偿,未购买基础保险的由疫苗企业
补偿。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
2.接种后请留在接种门诊观察30分钟,无异常后方可离开。

请您认真阅读以上 内容,如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨
询医疗卫生人员。因疫苗特性 或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。本疫苗自愿自费接
种。

本人 已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项,并如实提供
健康状况和是否有接种 禁忌等情况。
监护人受种者(签名): 日期: 年 月 日
医疗卫生人员(签名): 日期: 年 月 日

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