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飞鹤奶粉质量怎么样新生儿听力筛查数据上报相关表格

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-10-29 10:12

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2020年10月29日发(作者:盛丹)
数据上报相关表格
附:1、新生儿听力筛查知情同意书
2、江 西 省 新生儿听力筛查登记表
3、江 西 省 新生儿听力筛查报告单
4、江 西 省 新生儿听力筛查未通过转诊通知单
5、江 西 省 新生儿听力诊断登记表
6、江 西 省 新生儿听力诊断报告单
7、江 西 省 听力障碍新生儿个案登记表
8、江 西 省 新生儿听力筛查季报表
9、江 西 省 新生儿听力筛查未通过儿童情况报表












1



附1:
新生儿听力筛查知情同意书

尊敬的家长:
听力障碍是常见的出生缺陷。正常新生儿中双侧听力障碍的发生
率约0.1%~0.3%,在经过重症监 护病房抢救的新生儿中,听力障碍发
生率高达22.6%。1岁左右是儿童言语发展的关键时期,通过筛 查,
在新生儿期或婴儿早期及时发现听力障碍,早期诊断后治疗和康复,
能有效地减少儿童语言 发育障碍的发生,使聋儿聋而不哑。初筛“通
过”的新生儿说明听功能基本正常,但其中并不能排除孩子 在以后的
成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患;而“未通过”
的新生儿(婴幼儿 )也不能说明一定有听力障碍,需要进入筛查流程。
根据《中华人民共和国母婴保健法》及配套法规和《 江 西 省 新生
儿听力筛查工作方案》的要求,我院已开展新生儿(婴幼儿)听力筛
查工作, 为了您孩子的健康,请让您的孩子接受听力筛查。
谢谢合作!

医院名称:
“我同意为我的孩子进行听力筛查。” 家长签名:
“我不同意为我的孩子进行听力筛查。” 家长签名:


2
注:家长知情同意书应随出院病历归档。
附3:
江 西 省 新生儿听力筛查报告单

检查单位: 编号:
家长姓名:
新生儿姓名: 性别: 出生: 年 月 日 时
户口所在地: 联系方式:
初筛日期: 年 月 日 时
复筛日期: 年 月 日 时
筛查方法:1、耳声发射(TEOAE、DPOAE)2、快速脑干诱发电们
(AABR)
筛查结果:右耳 a.通过 b.未通过
左耳 a.通过 b.未通过
建议:
1、通过
2、未通过:请于新生儿出生后42天到本院或当地妇幼保健机构复
查。
3、复查未通过,请于新生儿出生后3个月到 诊断机构检查。

检查者签名:
报告时间: 年 月 日

备注:
1、“通过 ”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常,但在儿童发育过程中,听力会受多
种因素影响,如病病、噪 音等,请您继续关注孩子的听力与语言发育,发现异常及时就
诊。
2、“未通过”表示在您孩 子外耳道未记录到耳声发射反应,可能是孩子的听力有问题,也
可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道 内分泌物堵塞引起,因此需要复查,请按时前

3
来,谢谢!
附4:
新生儿听力筛查未通过转诊通知单
一、一般情况:
姓名: 性别:(男 女)
出生日期: 年 月 日 孕周: 周
母亲姓名: 年龄: 岁 父亲姓名: 年龄: 岁
家庭住址:
联系电话;
二、可能的致病因素(请打√)
1、孕母因素: 高危产妇,中、重度妊高症,合并内科疾病,妊娠期
耳毒性药物的使用史,顺产,吸引,产钳,剖宫,滞 产。
2、婴儿因素:窒息(轻度、中度、重度),机械换气持续五天以上,
高胆红素血症需透 析治疗,早产儿(<34周、>34周),
低体生儿(<1500克),感染,中耳炎,产伤,出生缺< br>陷,耳毒性药物的使用史。
3、其他:如家族史等。
三、听力筛查情况(仪器型号:)
1、出生3天后: a.通过 b.未通过
2、出生后6周第1次复查: a.通过 b.未通过
3、出生后第3个月第2次复查: a.通过 b.未通过
4、其他相关的听力学检查:ABR
接诊单位:
地 址: 邮编:
电子邮箱: 电话:
转出单位:
地 址: 邮编:
电子邮箱: 电话:


4
转诊医师签名: 日期: 年 月 日
附6:
江 西 省 新生儿听力诊断报告单

姓 名: 性别:
出生日期: 年 月 日 年龄: 岁 月 天 小时
父亲姓名:
家庭住址:
耳鼻咽喉科体检结果:



听力学检查结果;



诊断结果:
左耳:
右耳:
建议:





母亲姓名:
联系电话: 邮编:
诊断医师签名:





5




附7:

江 西 省 听力障碍新生儿个案登记表

NO:


一、一般情况
姓 名: 性别:
出生日期: 年 月 日
家庭住址: 邮编:
父亲姓名: 年龄: 岁
母亲姓名: 年龄: 岁
二、筛查方法:
初筛查时间: 年 月 日
三、筛查结果:
1、左耳未通过 2、右耳未通过
四、新生儿出生时情况:
1、简要分娩史:




2、母亲妊娠情况:





民族:
联系电话:
职业:
职业:
3、双耳均未通过
6






五、出生后情况:
1、出生后感染史:
2、出生后患病史:
3、头部外伤史:
4、耳毒性药物应用史:
5、中耳炎史:
6、先天性听力障碍家族史:
六、听力学检查结果:




七、诊断意见:




八、诊断医师签名:











7

备注:此表由诊断机构填写,对象为诊断为听力障碍的儿童。
附9:
江 西 省 新生儿听力筛查未通过儿童情况报表
填报单位: 筛查方法: 年 季度
儿童姓名
性出生筛查时
年 龄
家长
姓名
家庭住址 联系电话 筛查结果 转诊去向
别 日期








































































填表说明:1、此表由筛查机构填写,按月统计,于每季度前1 0日报所在县(市、区)
妇幼保健机构。

2、筛查结果请注明左右耳未通过。


8


9

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