apexample功能性子宫出血病历模板[精.选]

2020年10月29日发(作者：元则)
患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴
出血10，加重1天。 于20160803 15:06以“功能性子宫出血”收住
入院。
一、病例特点：
1.病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴
道出血,曾就医于当地村卫生 室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂
量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解, 一天前上述 症状加重且
出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来
我院门诊求治 ,经检查以功能性子宫出血收住入院.患者自发病以来
无胸闷.胸痛,腹泻等症状。此次病程中，患者神 清，精神欠佳，休息差，
饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃ P：80次分 R：20次分 BP：
12080mmHg
发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入 病房，
主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋
巴结未触及。头颅 形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩 膜无黄染，双侧瞳
孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔
通畅， 无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、
溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、 出血、溃疡，咽部充血水肿，无
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异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异 常，舌面无异常，舌
运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无
抵抗 ，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动
如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜 摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼
吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范< br>围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次分，
律齐，心音正常，各瓣膜听 诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，
腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及 包块及肿块，
移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音 正常，3-4次分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖
器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存 在，病理反射未引出。
3.专科情况：T：36.4℃ P：80次分 R：20次分 BP： 12080mmHg，
阴道通畅，见少量暗红色血性分泌物，无异常，无异味，宫颈光滑，质
地 中，子宫前倾，偏向右侧，大小约6*5*4cm,质中，表面光滑，活动度
可，稍有压痛，双侧附件区 未触及明显异常。
4.辅助检查：1.血常规示：白细胞11.1*10*9L，淋巴细胞比率24. 4%，
中性细胞比率71.5%，红细胞6.0*10*12L，血红蛋白151.0gL,血小板计数169*10*9L.2.尿常规示：PRO+1，BLD+1。3.随机血糖：7.1mmolL。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
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功能性子宫出血
2.诊断依据：
(1)患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，临洮县窑店镇 平
线岭人，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。于20160803 15:06
以“功能性子宫出血”收住入院。
(2)体查：T：36.4℃ P：80次分 R：20次分 BP：12080mmHg，
阴道通畅，见少量暗红色血性分泌物， 无异常，无异味，宫颈光滑，质
地中，子宫前倾，偏向右侧，大小约6*5*4cm,质中，表面光滑， 活动度
可，稍有压痛，双侧附件区未触及明显异常。
(3)辅助检查：1.血常规示 ：白细胞11.1*10*9L，淋巴细胞比率
24.4%，中性细胞比率71.5%，红细胞6.0* 10*12L，血红蛋白151.0gL,
血小板计数169*10*9L.2.尿常规示：PRO+1 ，BLD+1。3.随机血糖：
7.1mmolL。
3.鉴别诊断：
(1)消化性 溃疡并出血：既往有慢性反复发作,周期性及节律性上腹区疼
痛病史,急诊胃镜检查可确诊.
(2)胃癌：常咽下困难不畅,胸骨后疼痛,有消瘦,贫血,恶病质及左锁骨
上淋巴结肿大.X线钡餐 及胃镜检查有助于诊断.
(3)宫外孕：是妇科最危险的急腹症之一，必须对之高度警惕。育龄期妇女，有停经史，疼痛部位较固定，可有阴道流血。妊娠未破裂时，包
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块较大 者触诊可及，尿HCG（-），B超可见子宫增大，但宫腔空虚，宫
旁有一低回声区；如妊娠破裂出血者 可有失血性休克表现，后穹窿穿刺
可见不凝血。
三、诊疗计划：
1.检查项目：
(1)血常规，尿常规。
(2)心电图。
(3)妇科彩超。
2.治疗方案：
(1)入院后完善相关检查，明确诊断。
(2)给予止血，营养支持对症治疗。
(3)请上级医师查房，指导治疗。


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