臭鼻症男性-女性-婚前医学检查表

2020年10月29日发(作者：方永刚)

女性婚前医学检查表
填写日期： _____________ 年 _____ 月 ____ 日

姓 名

出生年月
昭
八、、

身份证号

职
民
户口所在地
业

文化程度

片
族
省

对方姓名
市 区（县） 街道（乡）

现住址

邮 编
工作单位
--------- 以下内容 由医生埴写------------------------
年
无
无
有
心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病
精神病性病癫痫甲亢先天疾患
手术史 无 有
岁
轻 中 重
经期、周期：
其他
量：多中少
年 月 日
糖尿病高血压
月 日
检查日期
现病史
血缘关系
无 表 堂 其他
既
往
病
史



月
经
初潮年龄
痛经：无 末次月经：
史
既往婚育史
与遗传有关
的家族史
家族近亲婚配
无
无
有（丧偶、离异）
盲 聋
其他
无 有（父母
足月 次早产 次流产 次子、女
血友病
人
哑 精神病 先天性智力低下
患者与本人关系
祖父母
糖尿病
外祖父母）
检查医师签名：
体格检查

血 压
正常异常
mmHg
特殊体态
特殊面容
皮肤毛发
甲状腺
杂音
肝

无
无
有
有
精神状态
智
五
心
肺
四肢脊柱
力
正常异常
官
正常异常
心率 次分心律
正常异常
正常异常
无 有
正常异常
正常异常
未及可及
其他
检查医师签名：
第二性征
生
殖
器
其他
阴毛：正常 稀少无
肛查（常规）：外阴：
子宫：

乳房：正常 异常
分泌物：
附件：

检查医师签名：

检
查
结
果
医学
意见

未见异常：

异常情况：

疾病诊断：

①未发现医学上不宜结婚的情形
④建议不宜结婚
②建议暂缓结婚 ③建议不宜生育
⑤建议米取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：


主检医师签名：


男性婚前医学检查表
填写日期： _____________ 年 _____ 月 ____ 日

姓 名

出生年月
昭
八、、

身份证号

职
民
户口所在地
业

文化程度

片
族
省

对方姓名
市 区（县） 街道（乡）

现住址

邮 编
工作单位
--------- 以下内容 由医生埴写------------------------
年
无
无
有
心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病
精神病性病癫痫甲亢先天疾患
手术史 无 有
岁
轻 中 重
经期、周期：
其他
量：多中少
年 月 日
糖尿病高血压
月 日
检查日期
现病史
血缘关系
无 表 堂 其他
既
往
病
史



月
经
初潮年龄
痛经：无 末次月经：
史
既往婚育史
与遗传有关
的家族史
家族近亲婚配
无
无
有（丧偶、离异）
盲 聋
其他
无 有（父母
子、女 人
先天性智力低下
患者与本人关系
祖父母 外祖父母）
血友病 糖尿病 哑 精神病
检查医师签名：
体格检查

血 压
正常异常
mmHg
特殊体态
特殊面容
皮肤毛发
甲状腺
杂音
肝

无
无
有
有
精神状态
智
五
心
肺
四肢脊柱
力
正常异常
官
正常异常
心率 次分心律
正常异常
正常异常
无 有
正常异常
正常异常
未及可及
其他
检查医师签名：

第二性征
生

喉结：有无

阴毛：正常 稀少无
异常
体积（ml） 左
结节：左
有：部位


阴茎：正常 包皮：正常 过长包茎
右

睾丸：双侧扪及 未扪及：左 右
殖

附睾：双侧正常
精索静脉曲张：无
右
程度

器

其他
检查医师签名：

检
查
结
果
医学
意见

未见异常：

异常情况：
疾病诊断：
①未发现医学上不宜结婚的情形
④建议不宜结婚


②建议暂缓结婚 ③建议不宜生育
⑤建议米取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：

主检医师签名：