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冲击波体外碎石安全应急预案

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-10-27 02:58

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2020年10月27日发(作者:郑汉浩)





冲击波体外碎石安全应
急预案
集团企业公司编码:(LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-< br>


冲击波体外碎石安全应急预案

为保证接受冲击波体外碎石治疗患者的安全,特制订此预案。

一、掌握适应症及禁忌证,严格筛选患者,术前签订冲击波体外碎石知
情同意书。

(一)适应症:

1.肾结石:直径大于0.5cm、小于或等于2cm的肾盂或肾 盏单发结石或
总体积与之相当的多发结石是冲击波体外碎石的最佳适应症。

2.输 尿管结石:长径大于0.5cm、小于或等于1.5cm的中、上段输尿管
和输尿管末段结石是原位冲击 波体外碎石的最佳适应证。

(二)禁忌症

1.绝对禁忌症:妊娠,结 石远端尿路器质性梗阻,非梗阻性肾功能不
全,急性尿路感染,严重心血管疾患。

2.相对禁忌症:凝血机制异常,心血管疾患,肾功能不全,尿路感染,
复杂性结石。



具体有以下几种情况不宜做冲击波体外碎石治疗

①结石以下有尿路梗阻:因碎石后结石无法排出;且由于结石碎石后容
易堆积而加重梗阻,故解除梗阻前 不能应用体外冲击波碎石治疗。

4、.不能治愈的出血性疾病及抗凝过程中的病人:体外碎 石易造成肾周
及肾实质出血,因碎石过程中不可避免地会造成尿路的微小损伤,若已
有出血性疾 病,可能形成大的出血及出血不止。

5.肾功能不全者:冲击波碎石可引起肾内微小出血、 血肿及水肿,如肾
功不全,又需多次碎石治疗,则容易加重肾功能损害。

6、身体过分肥胖;因肥胖导致腹围过大,使震波不能到达结石而影响治
疗。
7、.急性尿路炎症:急性尿路炎症可因碎石造成炎症扩散甚至败血症,
可抗炎治疗后再作碎石治疗 。

8、孕妇、传染性疾病活动期、甲亢、糖尿病、高血压、结石并急性感染
者;



9、新发生的脑血管疾患,心力衰竭及严重心律不齐者。

10、.心、肺、肝功能严重不良;

11、肾动脉硬化者。

12、结石位于肾下盏,且肾盏颈较窄者(排石困难);

13、结石在某一部位停 留时间过长,且局部炎症水肿严重者(易引起输
尿管黏膜与结石粘连,结石不易粉碎)

14、术后复发性结石(肾内结构已改变,强行碎石容易残留);

15、孤立肾结石患者(一旦形成石街并感染,很容易导致肾功能丧
失);

16、鹿角状和生姜状的结石患者;

17、结石超过2cm的患者(容易形成“石阶”,阻塞肾脏和输尿管)。

二、制定操作规程,并严格执行操作规程



三、体外冲击波碎石术前准备

1、完善各项检查:肝肾功能、凝血功能、血小板计 数、心电图、胸片、
腹部平片、静脉肾盂造影等。

2、为了避免肠管积气影响术中 定位的准确性,要求患者术前3日内禁食
易产气食物,术日晨禁食、禁水。

四、体 外冲击波碎石后注意的事项碎石术后患者体力消耗较大,应予以
补液,液速应稍慢,给予必要的抗生素和 止血药3~4日。术后3~4
日,如无恶心,可鼓励患者多饮水,必要时给利尿剂,有利于利尿、排石,并准备2~3个无色透明广口瓶,仔细观察有无碎石排出,必要时用
纱布过滤尿液。术后次日作 心电图、腹平片观察结石情况,如无特殊情
况,术后2~3日可逐渐增加活动量,应指导病人做各种活动 ,如单、双
脚跳跃和慢跑步,在坐椅上做颠簸动作,床上做左右转和仰卧起坐、倒
立动作等,要 根据患者的年龄、性别及碎石排出情况决定锻炼的强度及
方式。碎石后密切观察尿量及碎石排出情况,如 碎石后立即剧烈活动,
较小结石易排出,但较大结石碎石后可堵塞输尿管,出现下尿道阻塞,
导 致肾功能改变,应及时解除阻塞,并给予止痛药物以缓解输尿管阻塞
引起的疼痛,所以要正确指导病人活 动量,以免增加不必要的痛苦。




体外冲击波碎石应注意以下几个问题:

(1)碎石后应多饮水或通过静脉输液来增加尿量,促进结石碎片排出.

(2)碎 石术后2-3天不要剧烈运动,以免加重梗阻,术后三天应多活动,特
别是可以进行跳跃活动,以促进结 石排出.

(3)每次将尿排出容器内来收集结石碎片,以观察治疗的效果并对结石标
本做化学成分分析.

(4)碎石后会在短期内出现血尿.一般血尿会很快自行消失.只是在血尿比
较严重 或持续时间较长时才需要应用止血药物.

(5)碎石排出过程中,可能出现肾绞痛,这是正常现象.必要时可以给予解
痉止痛药.

(6)如出现发热,应考虑泌尿系感染的可能,并给予抗生素治疗.鹿角形结
石体外 冲击波碎石后更应给予特别的关照,必要时还要做尿液的细菌学检
查,选择敏感的抗生素进行治疗.

(7)对体积较大,质地较硬的结石,往往不能一次完全粉碎.这时就需要进
行第二 次乃至更多次的碎石治疗.问题在于要在第一次碎石后及时了解结


石排出的情况, 并对未排出的结石碎片进行处理.但是,再次碎石时,还必
须注意以下的几个问题:

1,研究证明,虽然体外冲击波碎石不会对肾脏产生严重的器质性损害,但
为了不给肾功能造成一定影 响,在两次体外冲击波碎石之间必需有一个间
歇期,以使肾脏的损失得到一定的恢复,这个间歇期以10 -15日为宜,输尿
管结石碎石间隔5-7天为宜,不能操之过急.

2,较大的结 石在一次体外冲击波碎石后可以形成许多碎片,当这些碎片一
起往下排出时就会形成石街造成严重的梗阻 .如果不及时处理,会严重
地影响肾功能.对石街的处理可以再次进行体外冲击波碎石,也可以通
过输尿管镜来取出结石碎片.

3,如果经过2-3次碎石仍不能将结石粉碎或不见结石排 出,应考虑结石是
否被输尿管内的肉芽肿组织或炎性息肉所包裹.这时应放弃碎石治疗,改
用其 它方法治疗.

一、

体外碎石后要注意什么

体外冲击波碎石术中及术后并发症的处理



术中并发症及处理:

1.局部皮肤疼痛体外冲击波碎石术中可能会出现局部皮 肤疼痛,但
很轻微,在术前半小时应用止痛药物一般能达到术中止痛,必要时可在
术中追加半量 止痛药。

2.血压升高多见于术前患有高血压病史未能得到控制或精神紧张对
疼痛敏感者,当血压高于180110mmHg(2414kPa)时应停止治疗,以防
血压过高时冲击 波致肾实质及肾周围出血,对于精神紧张的青年人,可
出现治疗开始时一过性的高血压,一般待数分钟后 ,血压自行下降至正
常,无需特殊处理。

3.血压下降见于年老体弱,心功能 较差者,加之术前腹泻多次,未
进饮食等原因,特别是应用水槽式碎石机治疗者易出现血压下降情况。< br>这是由于人体部分进入水中,使得血液动力学受到影响。另外,水温的
提高亦会导致周围血管扩张 。回心血量相对减少,因而可出现不同程度
的血压下降,血压下降明显者可静脉补液加用升压药如恢压敏 10~20mg
或麻黄素10~15mg,待血压平稳后继续治疗,治疗时应强调水温应控制在
37oC左右,尤其在夏季水温不宜过高。而现在已用水囊式代替了水槽
式,很少出现血压下降情况。



4.窦性心动过速及窦性心动过缓,部分年青人在碎石治疗开始时 ,
可出现窦性心动过速,主要原因由精神紧张、恐惧所致,但在治疗后数
分钟,心率逐渐下降至 正常,无需特殊治疗,如持续心动过速未见好
转,可静脉注射安定5mg。

窦 性心动过缓在心电图可以提示,应在术前半小时肌注阿托品
0.5mg,可预防术中心动过缓的发生。如 术中心率低于50次分,应停止
ESWL治疗。

5.心绞痛多见于术前有冠心病病史,往往心电图表现为ST-T改变
或T波倒置等心肌缺血情况,术前 根据病情选用扩冠药如硝酸甘油片、
冠心苏合丸等,术中给予吸O2、静脉补液等措施加以预防。术中一 旦出
现胸闷、冷汗等症状应严密观察心电图变化,必要时停止ESWL,及时治
疗并给予口含速 效救心丸等治疗,同时密切观察心率、血压、呼吸等情
况,如伴有血压下降应加用升压药物。

对于冠心病患者应做好术前预防性用药可有效地防止术中心绞痛的
发生。部分患有心肌梗塞 患者,术中应更加严密观察血压,脉搏、心
率、呼吸等变化,及时发现问题及时处理,确保术中安全,新 近发生心
肌梗塞者应严禁行ESWL治疗。



6.心律紊 乱术中心律紊乱的出现多见于没有R波触发的碎石机,有
报告其发生率高达70%~80%,是一值得重 视的问题,术中可出现房早、室
早、房速或室速,一旦出现频繁的早搏、多源性早搏、房速及室速时,< br>应立即中断ESWL治疗。停止治疗后,早搏多能自行消失,如上述症状继
续出现,应给予抗心律 紊乱药物治疗,如心律平、西地兰等。国内已有
几起未用心电监护器,造成病人严重的心律紊乱并死于碎 石术中的惨痛
教训,应高度引起重视。鉴于上述情况,应强调使用心电触发的碎石机
和心电监护 仪,因为它能有效的防止因体外冲击波碎石所致的心律紊
乱。在碎石的整个治疗过程中严密监护病人的心 电图、心率及血压的变
化,一旦出现问题及时发现,以便医务人员及时处理。

术后并发症及处理

1.血尿几乎所有的病人在碎石术后均会出现轻重不同的肉 眼血尿,
肾结石患者更为明显。肉眼血尿一般在术后1-2次后自行消失,无需特
殊治疗,而镜 下血尿则持续到结石排净为止。严重血尿不止时,应及时
行B超或CT检查,以确诊有无肾脏损害。无明 显损害时,可卧床休息,
对症处理,待血尿消失,如发现肾实质损伤时,视病情行保守或手术治
疗。

2.肾绞痛肾结石碎石术后输尿管绞痛发生率不高,而输尿管结石碎
石术 后绞痛的发生较肾结石更少。且绞痛发生一般不严重,给予镇痛、


解痉药物或针炙 均可缓解。绞痛的发生是由于碎石屑排出所致,故术后
多饮水可减少绞痛的发生。如肾结石过大,碎石后 出现输尿管碎石堆积
梗阻输尿管,可采用对碎石堆积处再次碎石。b

3.发热 ESWL术后出现低热38oC左右时,需用抗生素治疗至体温正
常,若体温高于39oC时多为伴有梗 阻的严重尿路感染,甚至有发展至脓
肾的可能,多由石街形成所致,应及时行经皮肾造口术,置管引流解 除
梗阻并用抗生素,发热很快可以控制。

4.恶心、呕吐、食欲不振ESWL 术后有少数患者出现恶心、呕吐和
食欲不振,其原因有应用止痛药物所致,一般在短时期内消失。另外,
碎石术后碎石屑在排出过程中亦可现上述症状,给予对症处理后可好
转。

5.皮肤损伤皮肤损伤较少见且不严重,表现皮下有少量散在的小瘀
斑,面积约1~2cm范围,一般1 ~2天自愈,无需特殊处理,严重的皮肤
损伤多见于早期的国产碎石机,可表现为大片皮下瘀斑甚至皮肤 表皮破
损、出血,应予对症处理,以防皮肤感染。

6.咳血咳血的发生极罕见 ,见于肾上盏结石,特别是小儿肾上盏结
石,由于吸气时肺底下移,此时部分冲击波击中肺部所致,可表 现术后
痰中带血丝,很少出现咳血,一般在1~2天自愈,无需特殊处理,故在


治疗小儿肾结石时应在背部加一泡沫塑料板加以保护,可预防术后咳血
的发生。

7.消化道出血由于ESWL治疗时消化道内肠管积气过多致胃肠粘膜
损伤,表现为少量呕 吐或黑便并伴有腹部疼痛,症状多不严重,可采取
进半流质饮食3~5天对症处理。在治疗前做好肠道清 洁准备,减少肠道
积气,可以避免损伤。

8.(输尿管内碎石堆积)石街形成 石街形成多发生于较大肾结石碎
石术后,其表现有两种:①无症状石街;肾结石在碎石术后结石碎屑沿< br>输尿管堆积成串,但无发热,绞痛等不适症状,此时应1、3、5天定期
拍摄KUB观察石街的排 空情况,如1周内石街无明显变化,应重复ESWL
治疗,由下而上的轰击,如石街中有大块结石,应重 点轰击之,以疏通
通道,经ESWL治疗后多可获得满意效果。②有症状石街:碎石术后可表
现 为输尿管绞痛,发热及患侧腰部胀痛等,一旦出现上述症状应立即拍
摄KUB,必要时行急诊ESWL治 疗。如出现高热应考虑石街梗阻合并感
染,必须行经皮肾造口引流尿液解除梗阻,保护肾功能。

对于尚未造成严重梗阻的石街可用药物治疗帮助排石,如心痛定、
阿托品、普鲁 苯辛、654-2、黄体酮以及中药等。如石街已达膀胱壁段,
可经直肠或阴道按摩以助排石,输尿管口 狭窄者可经膀胱镜行输尿管口
切开或行输尿管镜取石术。



为 预防石街的形成,较大肾结石可在ESWL术后嘱患者向患侧卧位48小
时至72小时,有利减慢碎石屑 的排出速度,可有效减少长段石街的形
成,如阴影淡的较大肾结石,可在治疗前置DJ形支架管以预防之 。

9.肾周围血肿ESWL后发生肾周围血肿很少,国内外均有类似的报
道, 甚至继发感染招致肾切除者。多见于术前患有高血压而未能得到很
好的控制,根据报道高血压组肾周围血 肿发生率为血压正常组的4~5
倍,故术前应强调控制血压至正常范围,术中如发现血压过高时应停止< br>治疗,肝脏功能有损害者、未控制的出血性疾病患者禁用ESWL治疗。为
防止肾周围出血的发生 ,在治疗时应密切观察血压变化,严格掌握工作
电压及冲击波次数范围,切忌盲目升高电压或增加冲击次 数。

10、肾实质损害:一般肾损害轻微,可很快恢复,不留瘢痕。

11、结石复发:多由于致结石因素未去除,或留下部分残余结石未完全
排尽,以及碎石嵌顿于粘膜所致 。防治办法以预防为主。云南结石病

我们发挥祖国中医医学的优势,在碎石术后使用中药排 石治疗使结石碎
片尽快排出,减少输尿管内碎石堆积而引起输尿管梗阻等并发症。
■体外碎石:易致“五大并发症”



与传统的全开放手术相比 ,体外碎石具有不开刀、治疗费用便宜等优
点,所以在上世纪八九十年代曾受到患者的普遍欢迎。但其巨 大的冲击
波在碎石的同时,易对人体组织造成损伤。云南结石病医院对11603例
次碎石手术 进行总结回顾,发现体外碎石易引起以下“五大并发症”:
来源

1.皮肤损伤、发热、呕吐、血便、血痰、咯血;

2.肾绞痛、肾周围血肿、肾萎缩、肾功能丧失、肾间质及血管纤维化等
远期效应;

3.血尿、尿闭、石街梗阻、严重感染;

4.心律失常、继发性高血压病。

术前护理:医护人员应耐心对病人解释碎石原理,争取病人主动配合,
说明体外碎石 对人体伤害不大,相对于手术取石来说危险性较小,一般
病人都可以承受。

术中护 理:首先告诉病人不要随便更换体位,避免定位不准确,造成碎
石不理想。治疗时有较响的像放鞭炮的声 音,事先应向病人说明,必要
时可在治疗前先请患者听听此声音,消除紧张恐惧心理。同时密切观察

患者生命体征的变化。评估病人的身心状态,确定患者需要,给予相应
的护理措施。

术后护理:出院指导:患者体内结石完全排出后,嘱病人二周后门诊复
查,以后定期来门诊复查 ,以便及时发现小结石,早期治疗。注意饮食
调节,避免食高钙食品。
二、意外情况应急预案

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