第二章 胃食管反流病

2020年10月26日发(作者：盛年)
第二章 胃食管反流病
第二章 胃食管反流病
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)就是 指胃十二指肠内容物反流入
食管引起烧心等症状,可引起反流性食管炎(reflux esophag itis,RE),以及咽喉、气道等食管邻
近的组织损害。胃食管反流病在西方国家十分常见,人群中 约7％～15％有胃食管反流症状,
发病率随年龄增加而增加,40～60岁为高峰发病年龄,男女发病 无差异,但反流性食管炎中,
男性多于女性(2～3:1)。胃食管反流病在北京、上海两地的患病率为 5、77％,反流性食管
炎为1、92％,低于西方国家,病情亦较轻。有相当部分胃食管反流病患者内 镜下可无食管炎
表现,这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病(none rosive
reflux disease,NERD)。
【病因与发病机制】
胃食管反流病就是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。胃食管反流病的主要发
病机制就是抗反流 防御机制减弱与反流物对食管黏膜攻击作用的结果。
(一)食管抗反流防御机制减弱
抗反流防御机制包括抗反流屏障,食管对反流物的清除及黏膜对反流攻击作用的抵抗
力。
1.抗反流屏障 就是指在食管与胃交接的解剖结构,包括食管下括约肌(lower
esophageal sphincter,LES)、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角( His角)等,上述各部
分的结构与功能上的缺陷均可造成胃食管反流,其中最主要的就是LES的功能 状态。
LES就是指食管末端约3~4cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为10～30mmH g,
为一高压带,防止胃内容物反流人食管。LES部位的结构受到破坏时可使LES压下降,如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。一些因素可导致LES压降低,如某些激素(如缩胆
囊素、 胰升糖素、血管活性肠肽等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙拮抗剂、地西
泮)等。腹内压 增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)及胃内压增高(如胃扩张、胃排空延
迟等)均可引起LES压 相对降低而导致胃食管反流。
一过性LES松弛(transit LES relaxation, TLESR)就是近年研究发现引起胃食管反流的一
个重要因素。正常情况下当吞咽时,LES即松弛, 食物得以进人胃内。TLESR就是指非吞咽
情况下LES自发性松弛,其松弛时间明显长于吞咽时LE S松弛的时间。TLESR既就是正常
人生理性胃食管反流的主要原因,也就是LES静息压正常的胃食 管反流病患者的主要发病
机制。
2.食管清除作用 正常情况下,一旦发生胃食管反流,大 部分反流物通过1～2次食管自
发与继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内,即容量清除,就是食管廓 清的主要方式。剩
余的则由唾液缓慢地中与。故食管蠕动与唾液产生的异常也参与胃食管反流病的致病作
用。食管裂孔疝就是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病,可引起胃食管反流并降低食管对
酸的 清除,导致胃食管反流病。
3.食管黏膜屏障 反流物进入食管后,食管还可以凭借食管上皮表面黏 液、不移动水层
—
与表面HCO
3
、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障,以及黏 膜下丰富的血液供应构成的后上
皮屏障,发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。因此,任何导致食管黏 膜屏障作用下降的
因素(长期吸烟、饮酒以及抑郁等),将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。
(二)反流物对食管黏膜的攻击作用
在食管抗反流防御机制下降的基础上,反流物刺激与损害 食管黏膜,其受损程度与反流
物的质与量有关,也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白 酶就是反流物中
损害食管黏膜的主要成分。近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流,其中的非结合胆 盐
与胰酶就是主要的攻击因子,参与损害食管黏膜。
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【病理】
在有反流性食管炎的胃食管反流病患者,其病理组织学基本改变可有 :①复层鳞状上皮
细胞层增生;②黏膜固有层乳头向上皮腔面延长;③固有层内炎症细胞主要就是中性粒 细胞
浸润;④糜烂及溃疡;⑤食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代称之为Barrett食管。
【临床表现】
胃食管反流病的临床表现多样,轻重不一,主要表现有:
(一)食管症状
1.典型症状 烧心与反流就是本病最常见的症状,而且具有特征性,因此 被称为典型症
状。反流就是指胃内容物在无恶心与不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉,含酸味或仅为
酸水时称反酸。烧心就是指胸骨后或剑突下烧灼感,常由胸骨下段向上延伸。烧心与反流常
在餐 后1小时出现,卧位、弯腰或腹压增高时可加重,部分患者烧心与反流症状可在夜间入
睡时发生。
2.非典型症状 指除烧心与反流之外的食管症状。胸痛由反流物刺激食管引起,疼痛发
生在 胸骨后。严重时可为剧烈刺痛,可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后,有时酷似心
绞痛,可伴有或不 伴有烧心与反流。由GERD引起的胸痛就是非心源性胸痛的常见病因。
吞咽困难见于部分患者,可能就 是由于食管痉挛或功能紊乱,症状呈间歇性,进食固体或液体
食物均可发生。少部分患者吞咽困难就是由 食管狭窄引起,此时吞咽困难可呈持续性或进行
性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者,可伴吞咽疼痛 。
(二)食管外症状
由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起,如咽喉炎、慢性咳嗽 与哮喘。对一些
病因不明、久治不愈的上述疾病患者,要注意就是否存在GERD,伴有烧心与反流症状 有提
示作用,但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸人性
肺炎,甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适,有异物感、棉团感或堵塞感,但无真正
吞咽困难, 称为癔球症,近年研究发现部分患者也与GERD相关。
(三)并发症
1.上消化道出血 反流性食管炎患者,因食管黏膜糜烂及溃疡可以导致上消化道出血,
临床表现可有呕血与(或)黑便以及 不同程度的缺铁性贫血。
2.食管狭窄 食管炎反复发作致使纤维组织增生,最终导致瘢痕狭窄。
t食管 Barrett食管内镜下的表现为正常呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜出现
胃黏膜 的橘红色,分布可为环形、舌形或岛状。Barrett食管可发生在反流性食管炎的基础上,
亦可不伴 有反流性食管炎。Barrett食管就是食管腺癌的癌前病变,其腺癌的发生率较正常人
高30～50 倍。
【实验室及其她检查】
(一)内镜检查
内镜检查就是诊断反流性食管炎最准 确的方法,并能判断反流性食管炎的严重程度与
有无并发症,结合活检可与其她原因引起的食管炎与其她 食管病变(如食管癌等)作鉴别。
内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管 黏膜的损害程度
进行反流性食管炎分级,有利于病情判断及指导治疗。目前多采用洛杉矶分级法:
正常:食管黏膜没有破损;
A级:一个或一个以上食管黏膜破损,长径小于5mm;
B级:一个或一个以上黏膜破损,长径大于5mm,但没有融合性病变;
C级:黏膜破损有融合,但小于75％的食管周径;
D级:黏膜破损融合,至少达到75％的食管周径。
(二)24小时食管pH监测
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就是诊断胃食管反流病的重要检查方法。 应用便携式pH记录仪在生理状态下对患者
进行24小时食管pH连续监测,可提供食管就是否存在过度 酸反流的客观证据,并了解酸反
流的程度及其与症状发生的关系。常用的观察指标:24小时内pH＜4 的总百分时间、pH＜
4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等指标。但要注意在行该 项检查
前3日应停用抑酸药与促胃肠动力的药物。
(三)食管吞钡X线检查
该检查 对诊断反流性食管炎敏感性不高,对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该检查,
其目的主要就是排除食管 癌等其她食管疾病。严重反流性食管炎可发现阳性X线征。
(四)食管滴酸试验
在滴酸过程中,出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性,且多在滴酸的最初15分钟内出
现。
(五)食管测压
可测定LES的长度与部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管 上括约肌压力
等。LES静息压为10～30mmHg,如LES压＜6mmHg易导致反流。当胃食管 反流病内科治
疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。
【诊断与鉴别诊断】
胃食管反 流病的诊断就是基于:①有反流症状;②内镜下可能有反流性食管炎的表现;③
食管过度酸反流的客观证 据。如患者有典型的烧心与反酸症状,可作出胃食管反流病的初步
临床诊断。内镜检查如发现有反流性食 管炎并能排除其她原因引起的食管病变,本病诊断可
成立。对有典型症状而内镜检查阴性者,行24小时 食管pH监测,如证实有食管过度酸反流,
诊断成立。
由于24小时食管pH监测需要一定仪 器设备且为侵人性检查,常难于在临床常规应用。
因此,临床上对疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用质 子泵抑制剂(PPI)作试验性治疗(如奥
美拉唑每次20mg,每天2次,连用7～14天),如有明 显效果,本病诊断一般可成立。对症状不
典型患者,常需结合内镜检查、24小时食管pH监测与试验性 治疗进行综合分析来作出诊断。
虽然胃食管反流病的症状有其特点,临床上仍应与其她病因的食管病变 (如真菌性食管
炎、药物性食管炎、食管癌与食管贲门失弛缓症等)、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别。 胸
痛为主要表现者,应与心源性胸痛及其她原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。还应注意与功
能 性疾病如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良作鉴别。
【治疗】
胃食管反流病的治疗目的就是控制症状、治愈食管炎、减少复发与防治并发症。
(一)一般治疗
改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高15～20 cm。避免
睡前2小时内进食,白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素,如肥< br>胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使LES压降低的食物,如高脂肪、巧克力、咖啡、浓
茶等。 应戒烟及禁酒。避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物。如一些老年
患者因LES功能减 退易出现胃食管反流,如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或
钙拮抗剂可加重反流症状,应适当 避免。一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱
发哮喘症状,尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激 动剂,并加用抗反流治疗。
(二)药物治疗
治疗本病的常用药物有:
1.促胃肠动力药 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等,这类药物可能通过增加LES压
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力、改善食管蠕动功能、促进胃排空,从而达到减少胃内容物食管反流 及减少其在食管的暴
露时间。由于这类药物疗效有限且不确定,因此只适用于轻症患者,或作为与抑酸药 合用的
辅助治疗。
2.抑酸药
(1)H
2
受体拮抗剂(H
2
receptor antagon ist,H
2
RA):如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等(详
见本篇第五章)。H< br>2
RA能减少24小时胃酸分泌50％～70％,但不能有效抑制进食刺激引起
的胃酸分 泌,因此适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量,但宜分次服用,增加
剂量可提高疗效,同 时亦增加不良反应。疗程8～12周。
(2)质子泵抑制剂(proton pump inhibi tor,PPI):包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷
贝拉唑与埃索美拉唑等(详见本篇第五章) 。这类药物抑酸作用强,因此对本病的疗效优于
H
2
RA,特别适用于症状重、有严重 食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡常规用量,疗程4～
8周。对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃 肠动力药联合使用,并适当延长疗程。
(3)抗酸药 仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。
抑酸治疗就是目前治疗本病的主要措施,对初次 接受治疗的患者或有食管炎的患者宜
以PPI治疗,以求迅速控制症状、治愈食管炎。
(三)维持治疗
胃食管反流病具有慢性复发倾向,为减少症状复发,防止食管炎反复复发引起 的并发症,
需考虑给予维持治疗。停药后很快复发且症状持续者,往往需要长程维持治疗;有食管炎并< br>发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者,肯定需要长程维持治疗。H
2
RA 与PPI均可用
于维持治疗,其中以PPI效果最好。维持治疗的剂量因患者而异,以调整至患者无症状 之最
低剂量为最适剂量;对无食管炎的患者也可考虑采用按需维持治疗,即有症状时用药,症状消
失时停药。
(四)抗反流手术治疗
抗反流手术就是不同术式的胃底折叠术,目的就是阻止 胃内容反流入食管。抗反流手术
的疗效与PPI相当,但术后有一定并发症。因此,对于那些需要长期使 用大剂量PPI维持治
疗的患者,可以根据患者的意愿来决定抗反流手术。对确证由反流引起的严重呼吸 道疾病的
患者,PPI疗效欠佳者,宜考虑抗反流手术。
(五)并发症的治疗
1.食管狭窄 除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外,绝大部分狭窄可行内镜下食
管扩张 术治疗。扩张术后予以长程PPI维持治疗可防止狭窄复发,对年轻患者亦可考虑抗反
流手术。
t食管 必须使用PPI治疗及长程维持治疗。Barrett食管发生食管腺癌的危险
性大 大增高,尽管有各种清除Barrett食管方法的报道,但均未获肯定,因此加强随访就是目前
预防B arrett食管癌变的唯一方法。重点就是早期识别异型增生,发现重度异型增生或早期
食管癌及时手 术切除。
(钱家鸣)
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