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新生儿窒息与缺氧缺血性损伤

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-10-26 19:48

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2020年10月26日发(作者:易重)
新生儿窒息与缺氧缺血性损伤
[概要]
新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则 、间隙而表浅的呼吸,不仅可引
起缺氧缺血性脑损害,还可引起其他多器官的损害,是造成新生儿死亡和 伤残的
重要原因。

[诊断要点]
1.新生儿窒息
(1) 出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法
(表-3)。8-10分 者基本正常,4-7分为轻度窒息,0-3分为重度窒息。若
出生后1min评分≥8分,而数分钟降至 7分以下亦属窒息。
表-3 新生儿Apgar评分表
体征
皮肤颜色
心率(次min)
弹足底或插管反应
肌张力
呼吸


无反应
松弛


四肢略屈曲
慢、不规则
0分 1分 2分
全身红
>100
哭、喷嚏
四肢活动
正常、哭声

青紫或苍 身体红、四肢青紫
<100
有些动作如皱
(2)脐动脉血或胎儿头皮血PH值<7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。
2.缺氧缺血性器官损害
(1) 缺氧缺血性脑病(HIE) 患儿有严重的宫内窘迫或出 生时重度窒息史,
出生后12-24h内出现神经系统症状,即可诊断为HIE。根据病情可分为轻、中 、
重三度(表-4)。
表-4 HIE的临床分度
项目
意识
肌张力
原始反射
惊厥
轻度
过度兴奋
正常
稍活跃

中度
嗜睡、迟钝
减低
减弱
通常伴有
重度
昏迷
松软或肌张力增高
消失
多见或持续
中枢性呼吸衰无
竭 无
瞳孔改变 正常
前囟张力 兴奋症状在
病程及预24h内最明显
后 3d逐渐消失,
预后好
无或轻度
无或缩小
正常或稍饱满
大多在一周末症状
消失,10d后仍不
消失者可能有后遗

常有
不对称、扩大或光反应消失
饱满、紧张
病死率高、多在1周内死
亡,存活者症状可持续数周,
多有后遗症
(2)缺氧性颅内出血(脑室管膜下-脑室内出血、脑实质出血):详见新生儿
窒息与缺氧缺血性损伤
(3)缺氧缺血性心肌损害 临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音
低钝、心率减慢 、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。

衰竭。
(5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表-5。
表-5 围产期窒息对各系统可能的损害
HIE、颅内出血、脑水肿
肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质↓


心血管
代谢
消化道
血液


三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克
酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌↑
NEC、肝功能损害
血小板减少、DIC
肾小球滤过率和或肾小管吸收功能↓、肾小管坏死、肾功能衰
(4)缺氧缺血性肾脏损害 可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能
中枢神经系

(6)缺氧缺血性损害的辅助检查
HIE (一)
① 颅脑超声:可见普遍回声增强,脑室变窄或消失,提示脑水肿;脑室高
回声区,多见于侧脑
室 外角后方,提示可能有脑室周围白质软化;散在的或局限性高回声区,提示散
在的或局部脑实质缺血性损 害。②CT检查 表现为散在、局灶或弥漫性低密度
影,白质与灰质界限消失,侧脑室变窄。③脑电图: 表现为节律紊乱 、低波幅背
景波上的棘慢波爆发或持续性弥漫性慢活动;出现“爆发抑制”、“低电压”甚至
“ 电静息”则为重度HIE。④听觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后
脑损伤。
(二)缺氧缺血后颅内出血(详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤)
(三)缺氧缺血后心肌损害
①心电图示广泛的T波异常和ST段压低。②胸部X线示“心影增 大和肺充
血,或类似“湿肺”样改变。③超声心动图示心脏结构正常,左右心室收缩或舒
张功能 不全,三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。
(三)缺氧缺血性肾脏损害
①血、尿β微 球蛋白升高。②急性肾功能衰竭诊断标准:尿量
<0.5-1mlkg.h,血肌酐>88μmolL或 血尿素氮>15mmolL。
[治疗]
1.窒息时复苏 应遵循A、B、C、D、E原 则。Airway:清除气道黏液;Breathing:
建立呼吸;Circulation:维持正 常循环;Drug:酌情选用药物;Evaluation:
评估和监护。
分娩后立即吸清口 、咽、鼻内的黏液,然后给予面罩加压给氧。若无自主呼
吸和或心率<100次min,立即气囊加压给 氧。若15-30秒后仍无呼吸、心率
无增快则气管插管加压给氧。若心率<80次分,加作胸外按压1 20次min,每
按压3次加压呼吸1次。若30秒后仍然心率<80次min,则需药物复苏。常用< br>药物为1:10000肾上腺素0.1~0.3mlkg(0.01~0.03mgkg),iv或气管内 推注,
必要时5min重复1次。由于新生儿容易发生颅内出血,因此不主张大剂量肾上
腺素给 药。有代谢性酸中毒者可在有效通气下给5%NaHCO
3
2-3mlkg或按公式
计 算[所需5%NaHCO
3
(ml)=-BE×体重(kg)×0.5],用时宜稀释。血容量 不足者可
输血浆或5%白蛋白5~10mlkg。若母在分娩前用过麻醉药,新生儿出现呼吸抑
制可用纳络酮0.1mgkg,iv、im或气管内滴入,必要时可隔5min再用,但麻醉
药或吸毒成 瘾母亲的婴儿禁忌应用。
2.复苏后的处理
(1)原则 ①保持呼吸道通畅和维持足够的 通气和氧合。②维持组织最佳的
灌流和避免血压的波动。③维持适当的血糖水平(70-120mgdl )。④适当限制入
液量(60mlkg.d)和控制脑水肿。⑤及时控制惊厥。
(2)新生儿 窒息复苏后稳定期的用药不宜过多,应根据指征选用苯巴比妥、
甘露醇和碳酸氢钠。窒息患儿多有心功能 障碍和心输出量降低,应用小~中剂量
多巴胺(5-7μgkg. min)既能增强心肌收缩力,又能 改善肾脏、肠道和脑的灌流。
其他治疗如激素、脑代谢激活剂、高压氧的应用目前有很多争议;钙通道阻 滞剂、
自由基清除剂和兴奋性氨基酸拮抗剂也还在探索之中;选择性头部亚低低温的神
经保护作 用已经肯定,有望不久应用于临床。


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