怀孕6个月引产3第四章 妊娠生理

2020年10月25日发(作者：尹同愈)
第四章妊娠生理
妊娠：是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始， 胎儿及其附属物自母体排出为妊娠的终止。全
程平均约为38周（266天）。
第一节受精及受精卵发育、输送于着床
1、精子获能：精液射入阴道内，离开精液经宫颈管进 入子宫腔及输卵管腔，精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的淀
粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇 与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性。获能的主要部位在子宫腔和输卵管
腔，卵子停留在输 卵管壶腹部与峡部连接处等待受精。
2、受精：男女成熟生殖细胞结合的过程。发生在排卵后12h内，整个过程约24h。
3、 顶体反应：当精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，形成小孔释放出顶体酶，溶解卵子外围的 放射
冠和透明带的过程。
4、透明带反应：发生顶体反应的精子头部与卵子表面接触时，卵子 细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改
变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带 的过程。该反应保证人类单卵子受精。
5、受精全过程：已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精 过程的开始，卵原核与精原核融合、核膜消失，染色体相互
混合，形成二倍体受精卵，即为受精的完成， 标志着新生命的诞生。
6、桑葚胚：受精后72h分裂为16个细胞的实心细胞团。
7、受 精卵着床：受精后第6~7天晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜致密层覆盖的过程，也称受精卵植入。 着床需
经过定位、黏附、穿透3个过程。
定位（apposition）：着床前透明带消失，晚期胚泡以内细胞团端接触子宫内膜
粘 附（adhesion）：晚期胚泡粘附在子宫内膜后，滋养细胞外层为合体滋养细胞层，内层为细胞滋养细胞层
穿透（penetration）：合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宫内膜细胞、间质及血管，完 全埋入子宫内膜中且被内膜覆
盖
8、着床必须具备的条件：
①透明带消失；
②胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；
③胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调；
④孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有个极短的敏感期允许受精卵着床。
9、受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞。蜕膜分3个部分：
①底蜕膜：是与胚泡极滋养层接触的子宫肌层的蜕膜，以后发育为胎盘的母体部分；
②包蜕膜：覆盖着胚泡表面的蜕膜，高度伸展、缺乏营养而逐渐退化；
③真蜕膜：底蜕膜、包蜕膜以外覆盖宫腔其他部分的蜕膜。
第二节胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点
一、胚胎、胎儿发育特征
胚胎：受精后8周的人胚。受精后9周起称胎儿。
妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算， 全过程约280天，以4周为一个妊娠月，共10个妊娠月。以妊娠月为单位描述胚胎、
胎儿发育特征如 下：
①4周末：可辨认胎盘及体蒂。
②8周末：初具人形，心脏已形成，B超可见心脏搏动。
③12周末：外生殖器已发育可初辨性别，四肢可活动。
④16周末：可辨认性别，开始出现呼吸运动。部分孕妇自觉有胎动
⑤20周末：开始出现吞咽、排尿功能。自此以后胎儿体重呈线性增长。
⑥24周末：各脏器均已发育，出现眉毛，皮下脂肪开始沉积。出生后可能存活，但生存力极差。
⑦28周末：四肢活动好，有呼吸运动，生后易患呼吸窘迫综合征。
⑧32周末：生活力尚可，出生后加强护理，可以存活。
⑨36周末：睾丸位于阴囊，出生后能啼哭和吸吮，出生基本可以存活
⑩40周末：男性睾丸 已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。
临床常用新生儿身长作为判断胎儿妊娠月数的依据：
妊娠前5个月胎儿体长(cm)=妊娠月数的平方，
妊娠后5个月胎儿体长(cm)=月数×5。
二、胎儿生理特点
（一）循环系统
胎儿的营养供给、代谢产物排出，均经胎盘脐血管由母体完成，
来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支：
一支直接入肝
一支与门静脉汇合入肝
一支经静脉导管直接入下腔静脉
1、解剖特点
①脐静脉1条，生后闭锁为肝圆韧带；脐静脉末支静脉导管生后闭锁为静脉韧带。
②脐动脉2条，与相连闭锁的腹下动脉成为腹下韧带。
③动脉导管生后闭锁为动脉韧带。
④卵圆孔生后因左房压力增高开始关闭，多在6个月完全闭锁。
2、血循环特点
①胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。
②静脉导管内的血液含氧量最高，脐动脉内血液含氧量最低。
（二）血液系统
①红 细胞：胎儿血循环约在受精后3周末建立，红细胞生成主要来自卵黄囊；妊娠10周肝为主要生成器官；妊娠足月 时，骨
髓产生90%的红细胞。
胎儿红细胞生命周期短，仅为成人120天的23。

②血红蛋白：妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，妊娠后4~6周成人血红蛋白增多，临产时胎儿血红蛋白仅 占25%。
③白细胞：妊娠8周后血循环出现粒细胞，于12周胸腺、脾产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源。
（三）呼吸系统
①B超于妊娠11周可见胎儿胸壁运动。
②16周出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动，具有使肺泡扩张及生长的作用。
（四）消化系统
①妊娠11周小肠有蠕动，16周胃肠功能基本建立。
②胎儿肝内缺乏许多酶，不能结合大量游离胆红素，少数经小肠氧化形成胆绿素，胎粪呈黑绿色。
（五）泌尿系统
①妊娠11~14周时胎儿肾已有排尿功能。
②14周胎儿膀胱内已有尿液，通过胎儿排尿参与羊水循环。
（六）内分泌系统
①妊娠6周甲状腺开始发育，是胎儿最早发育的内分泌腺。
②12周已能合成甲状腺素，同时胎儿胰腺也开始分泌胰岛素。
（七）生殖系统及性腺分化发育
①男性胎儿睾丸在妊娠第9周开始分化发育，外阴部5α-还原酶使外生殖器向男性化发育。
②女性胎儿卵巢在妊娠11~12周开始分化发育，外阴部缺乏5α-还原酶，外生殖器向女性化发育。
（八）神经系统
妊娠中期中期胎儿内外及中耳已形成，妊娠24~26周胎儿在宫内已能听见一些声音。妊娠28周胎儿
眼对光开始出现反应，对形象及色彩的视觉出生才逐渐形成。
第三节胎儿附属物的形成及其功能
胎儿附属物，指除胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带、羊水。
一、胎盘
（一）胎盘的构成
胎盘：由羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜构成。
1、羊膜：为附着在胎儿面的半透明薄膜。构成胎盘的胎儿部分，在胎盘最内层。
羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，电镜见上皮表面有微绒毛，使羊水与羊膜间进行交换。
自内向外分为单层无纤毛立方上皮细胞层、基膜、致密层、成纤维细胞层、海绵层5层。
此两支血管经肝静脉入下腔静脉
2、叶状绒毛膜：为胎盘的主要结构。
晚期胚泡着床后滋养层细胞迅速分裂增殖，内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞；外层为合体滋
养细胞，是执行功能的细胞。滋养层内面有一层细胞，称胚外中胚层，与滋养层共同组成绒毛膜。
与底蜕膜相接触的绒毛营养丰富、发育良好，称叶状绒毛膜。
绒毛（villus）形成经历3阶段：
一级绒毛：形成细胞中心索，初具绒毛形态
二级绒毛：形成间质中心索
三级绒毛：胚胎血管长入间质中心索，受精3 周末，绒毛内血管形成，胎盘循环建立胎儿-胎盘循环,在胚胎血管与其连接后
完成母儿物质交换在胎儿 小叶的绒毛处进行，胎儿血与母体血不相通，隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层，
构成母 胎界面，有胎盘屏障作用，靠渗透、扩散和细胞选择力进行物质交换。
3、底蜕膜：来自胎盘附着部位的子宫内膜。
底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板。
将胎盘母体面分成肉眼可见20个母体叶。
（二）妊娠足月胎盘的大体结构
足月胎盘多圆形 或椭圆形，重450~650g，。分胎儿面和母体面，胎儿面覆盖羊膜，呈灰蓝色，母体面呈暗红色，被蜕膜间 隔
分成母体叶。
（三）胎盘的功能
胎盘内物质交换的部位主要在血管合体膜VSM ，由绒毛合体滋养细胞无核区胞质、合体滋养层基膜、绒毛间质、毛细血管基
膜、毛细血管内皮细胞5层 组成。
胎盘功能：
1、物质交换功能
①气体交换：维持胎儿最重要的物质是O2，O2与CO2以简单扩散方式交换。
②营养物质供应：葡萄糖以易化扩散方式通过胎盘，氨基酸、电解质及维生素以主动运输通过胎盘。
③排出胎儿代谢产物
2、防御功能：各种病毒、小分子量药物能通过胎盘影响胎儿发育，母体 中免疫抗体IgG可以通过胎盘。
3、合成功能：主要合成激素和酶。
（1）人绒毛膜促性 腺激素hCG：由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素。受精后第6日开始分泌微量HCG,着床后能在母血中监测< br>出hCG，妊娠8~10周血清hCG达高峰，持续约10天后迅速下降。妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的 10%,分娩后于产后2周内消失
临床利用β-hCG的特异性血清测定母体血清β- hCG。hCG在分子量为36 700，由α、β亚基组成,α亚基与LH能发生交叉反应,
β亚基羧 基端24个氨基酸片段为其特有,受精后10天可以通过放免法RIA自母体血清中测出，成为诊断早孕的最敏感 方法。
hCG功能：
①维持月经黄体寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌，维持妊娠。
②促进雌激素生成，同时刺激孕酮的生成。
③抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，避免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击。
④刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化。
⑤与母体甲状腺TSH受体结合，刺激甲状腺活性。
诱发排卵（与LH有相同的α亚基） < br>（2）人胎盘生乳素hPL：由合体滋养细胞合成，为不含糖分子的单链多肽激素。妊娠5～6周放免法母 血测出HPL，胎盘逐渐
增大，分泌量持续增加至妊娠34～36周达高峰，直至分娩，产后迅速下降， 产后7小时不能测出
人胎盘生乳素功能：
①促进腺泡发育，为产后泌乳作准备
②有促进胰岛素生成，母血胰岛素值增高
③通过脂解作用使多余葡萄糖运给胎儿
④抑制母体对胎儿排斥作用
⑤是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子”
（3） 雌激素：妊娠期雌激素明显增多，主要来自胎盘及卵巢。妊娠早期由卵巢黄体产生，妊娠10周后主要由胎儿- 胎盘单位
合成。至妊娠末期，雌三醇值为非孕时1000倍,雌二醇及雌酮值为非孕时100倍。 （4）孕激素：早期由卵巢妊娠黄体产生，妊娠8~10周后，胎盘合体滋养细胞为产生孕激素的主要来源。
（5）缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶、细胞因子和生长因子等。
缩宫素酶：灭活缩宫素分子
耐热性碱性磷酸酶：
细胞因子与生长因子：
4、免疫功能：
二、胎膜
由绒毛膜、羊膜组成。外层为绒毛膜，发育过程中逐渐缺乏营养退化萎缩成为平滑绒毛膜。胎膜内层为羊 膜，为无血管膜。
胎膜含有大量花生四烯酸的磷脂。胎膜的重要作用是维持羊膜腔的完整性，对胎儿起保 护作用。
三、脐带
体蒂是脐带的始基，脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织，胚胎及胎儿借 助脐带悬浮于羊水中。妊娠足月脐带长30~70cm，
平均55cm。脐带断面中央为1根管腔粗大、 管壁较薄的脐静脉，两侧为2根管腔较小、管壁较厚的脐动脉，血管周围为华通胶，
起保护脐血管的作用 。脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命
四、羊水
1、来源：妊娠早期主要来自母体血清 经胎膜进入羊膜腔的透析液，中期以后胎儿尿液成为羊水的主要来源，晚期胎儿肺参
与羊水的生成。羊膜 、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液体，但量少。
2、吸收：①50%由胎膜形成。②胎儿吞咽羊水，足月 胎儿每日吞咽羊水500~700ml③脐带每小时能吸收羊水40~50ml
④羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液体，但量少。
3、母体、胎儿、羊水间的液体平衡
4 、性状及成分：①羊水量：妊娠38周量最大，约1000ml，此后逐渐减少，40周约为800ml，过期妊 娠羊水量明显减少，＜300ml；
②性状及成分：足月时比重为1.007~1.025，pH约7. 20，羊水中含有大量激素和酶。妊娠足月羊水略混浊、不透明可见羊水
内悬有小片状物
5、功能：
保护胎儿： ①胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连
②保持羊膜腔内恒温
③临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布
保护母体： ①减少胎动的不适感
②临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道
③破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染

第四节 妊娠期母体变化
一、生殖系统变化
子宫大小：
宫体逐渐增大变软
宫腔容量增加1000倍；子宫重量增加20倍
宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫 颈最少(右肾低位同时宫体右旋，均增加右肾及输尿管受压机会)妊娠12～14
周起，子宫出现不规律 ，无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩
子宫血流量：增加
子宫内膜变化：蜕膜 （decidua）：受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大成蜕膜细胞。
底蜕膜（Decidua basalis），发育成胎盘的母体部分
包蜕膜（Decidua capsularis）
真蜕膜（Decidua vera）
子宫峡部：
非孕时长约1cm, 妊娠后变软,妊娠10周明显变软,妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分
临产后伸展至7～10cm，成为产道 一部分，此时称为子宫下段
宫颈变化：充血、水肿，呈紫蓝色
卵巢：
妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育停止
卵巢出现妊娠黄体，妊娠6～7周前产生雌激素及孕激素， 以维持妊娠继续
黄体功能于孕10周后由胎盘取代
乳房：
妊娠早期开始增大
乳头增大变 黑，乳晕颜色加深，其外周的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起。称为蒙氏结节（Montgomery’tub ercles）
妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成
正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时
心脏：
心尖搏动左移1～2cm
心浊音界稍扩大
心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音
心脏容量至妊娠末期增加10%
心率于孕晚期休息时每分钟增加10～15次
心电图因心脏左移出现电轴左偏约15°
心排出量：
妊娠10周逐渐增加
妊娠32～34周达高峰
左侧卧位较未孕时约增加30%
每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩
临产后在第二产程心排出量显著增加
血压：
妊娠早期及中期血压偏低
妊娠晚期血压轻度升高
收缩压无变化
舒张压轻度降低
脉压稍增大
坐位稍高于仰卧位
静脉压：
妊娠对上肢静脉压无影响
股静脉压自妊娠20周升高
侧卧位解除子宫压迫，改善静脉回流
下肢、外阴及直肠静脉压增高
孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔
孕妇长时间仰卧位引起回心血量减少
容易仰卧位低血压综合征
血容量
循环血容量于妊娠6～8周开始增加
妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，维持此水平直至分娩
出现血液稀释
血浆平均增加1000ml
红细胞平均增加450ml
血细胞
红细胞
红细胞计数3.6×1012L,血红蛋白值约为110gL,血细胞比容0.31～0.34,孕妇储 备铁0.5g，易缺铁
妊娠中、晚期开始补充铁剂
白细胞
妊娠7～8周开始轻度增加,妊娠30周达高峰,主要为中性粒细胞增多,单核细胞和嗜酸粒细胞无改变
凝血因子
妊娠期血液处于高凝状态
凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加
凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ降低
血小板数无明显改变
妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短
凝血时间无明显改变
泌尿系统
妊娠期肾脏略增大
肾血浆流量增加35%
肾小球滤过率增加50%
受体位影响，孕妇仰卧位尿量增加
夜尿量多于日尿量
15%孕妇饭后出现生理性糖尿
孕妇易患右侧急性肾盂肾炎
肺功能
肺活量无明显改变
每分钟通气量约增加40%
潮气量约增加39%
残气量约减少20%
肺泡换气量约增加65%
上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，易发生上呼吸道感染
消化系统
齿龈肥厚，充血，齿龈易出血
贲门括约肌松弛，胃内容物逆流，产生胃烧灼感
胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长出现上腹部饱满感
肠蠕动减弱出现便秘,常引起痔疮
内分泌系统
卵泡刺激素及黄体生成激素分泌减少
卵泡不再发育成熟，也无排卵
催乳激素从妊娠7周开始增多
皮质醇增多3倍，游离皮质醇10%，
醛固酮增多4倍，游离醛固酮30%，
睾酮增加，孕妇阴毛腋毛增多增粗
新陈代谢
基础代谢率于妊娠早期稍下降
妊娠中期增高，妊娠晚期增高20%
妊娠13周起体重平每周增加不超过350g
妊娠足月时体重平均增加12.5kg
孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女
孕妇尿酮体见于妊娠剧吐、产程过长