婴儿放屁小儿发热的诊断思路

2020年10月25日发(作者：文光浚)
三、小儿发热的诊断思路
（一）短期发热
1. 病史要点 首先考虑急性感染性疾 病，注意各器官感染的症状询问，特别是呼
吸道、消化道的症状。发热时的体温波动特点，退热药物的应 用情况。特别注意
以下几点：
（1）发热的伴随症状，如咳嗽，腹泻，腹痛，呕吐，尿急，尿频，头痛、惊厥
等。
（2）是否出现皮疹，以及皮疹特点。
（3）发热时的精神、食欲等全身情况。
（4）传染病接触史，流行病学史。
2. 体格检查 全面、细致查体，注意查找感染部位， 如有无皮疹，浅表淋巴结
肿大，扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音，有无肝脾肿大，颈部抵抗等。
3. 辅助检查
（1）三常规：均应做血常规检查，细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为 ＜5
×10
9
L或＞（15-17.1）×10
9
L；中性粒细胞绝 对计数在甄别细菌感染与病毒感
染中有诊断价值，其临界阈值分别为9.6×10
9
L ~10.6×10
9
L。小儿的泌尿系感染
症状不典型，常以发热为突出症状，故发热 超过3天应做尿常规检查，必要时检
查粪便常规。
（2）C反应蛋白（CRP）：CRP明显升高提示细菌感染。
（3）降钙素原（PCT）： 对于3个月以上患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎时，
PCT的判断价值优于CRP和血WBC计数； 在发热起病12小时内预测细菌感染，
PCT优于CRP。PCT是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标 ，细菌感染时PCT升
高，临界值为2μgL。
（4）腰椎穿刺：怀疑颅内感染时应该选择腰 椎穿刺；当新生儿、1~3个月婴儿
一般情况不佳，或1~3个月婴幼儿WBC＜5×10
9< br>L，或＞15×10
9
L时也应考虑
腰椎穿刺。尽量争取在抗生素使用之前。
（5）其他检查：根据病情选择胸部X片、血沉、血尿及粪培养等。
（二）长期发热
1. 全面了解病史
2. 全面详细的体格检查
（1）不可放过身体的任何一个部位，不能放过任何可疑体征。
（2）对一些特殊体征需要引 起特别重视：如皮疹、出血点，淋巴结肝脾肿大，
关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现 的心脏杂音，肺部啰音，
局部叩痛等。
（3）某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器等。
3. 辅助检查
临床上的检查项目繁多，应根据初步诊断有目的的选择检查手段。应首先检
查血、尿 、粪便常规及胸片、B超、血沉。
（1）感染性疾病：可根据情况选择血、中段尿、粪便或痰液等进行 病原体培养；
病原特异性抗体，PPD试验、C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌；
痰、粪便找寄生虫卵；寄生虫抗原体检测，影像学检查找感染病灶等。
（2）风湿结缔组织疾病：自身 免疫抗体、类风湿因子；蛋白电泳、免疫球蛋白
定量测定；必要时皮肤、肌肉或肾组织活检；肌电图检查 等。
发
热
（3）恶性肿瘤性疾病：B超、CT、MRI、同位素扫描等影像学检查； 内窥镜检查
（支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜等）；骨髓、淋巴结或其他组织穿刺活检或手
术探 查。

分析：通过进一步体格检查、化验检查和腰穿检查，患儿诊断为急性上呼吸道感
染，热性惊厥。发热性疾病在病因明确的情况下，进行诊断病因的特异性治疗，
以及退热、止痉等对症 治疗。


上呼吸道感染

下呼吸道感染


感染性疾病
泌尿系感染
1-3天发热

症状体征
常规检查

肠道感染

其他部位感染



特殊部位B超, X线

感染性


特殊病原病原学检查


4-14天发热

结缔组织病免疫学检查

非感染性

血液疾病细胞形态学

其它



症状
病原培养, 抗原,
确诊
感染性疾病

抗体, 影像, B超
体征

不能确诊
风湿免疫性
症状
免疫学检查
确定类型

者: 停药观
体征
疾病
长期发热
察;试用抗

症状
组织穿刺, 活检, B
血液肿瘤
菌药物或
肿瘤性疾病

实体瘤
超, 影像
体征
激素

药物热, 功能性,
其他
其 它密切观察

体温调节失衡




小儿发热性疾病诊断思路


四、发热的治疗原则
（一）降温措施
1.物理降温 低度发热不主张治疗，多采用物理降温。
（1）少量多次给孩子喝水，以助发汗，并防脱水。
（2）温水擦浴，用毛巾蘸上温水（水温 不感烫手为宜）在颈部、腋窝、大腿根
部擦拭5~10分钟。
2.退热药物 对乙酰氨基酚与 布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温≥38.5℃和（或）
出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗。
（1）3个月以上儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚10~15mgkg（每次＜
600m g），口服，间隔时间≥4小时，每天最多4次（最大剂量为2.4gd）。用药
不超过3天。布洛芬5 -10mgkg（＜400mgd），口服，每6小时1次，每天最多
4次。3个月内的婴幼儿是否应用 退热剂，没有RCT研究，建议采用物理降温方
法。
（2）单次应用常规剂量的布洛芬，其退 热作用比对乙酰氨基酚强且持续时间久，
特别是用药后4~6小时；而对乙酰氨基酚的体温下降起效比布 洛芬早。对乙酰氨
基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防高热惊厥发生。不能从退热剂的退热效果来
鉴别细菌感染和病毒感染。
（3）对严重持续性高热可采用退热剂交替使用方法。包括：①先用布洛 芬
10mgkg，4小时后对乙酰氨基酚15mgkg；②对乙酰氨基酚12.5mgkg，4小时后布洛芬5mgkg，4小时交替使用，疗程不超过3天。
（4）其他退热药物：安乃近可致中性 粒细胞数减少；阿司匹林与对乙酰氨基酚
和布洛芬退热效果相当，但增加胃溃疡、出血及Reye综合征 风险；尼美舒利有
低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高等不良反应，因此，以上三种药物不推荐作
为退热剂在儿童中应用。
（5）糖皮质激素：不建议使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。
（二）
1. 对症处理
（1）侧卧位或仰位，头偏向一侧，解松衣领、裤袋，将纱 布包裹的压舌板或牙
刷柄放在上、下磨牙之间以防舌咬伤，牙关紧咬者，不可强行撬开，以免损伤牙齿。
（2）有青紫或惊厥时间较长者要及时吸氧。
2. 止痉
（1）首选药 物安定，静脉缓慢注射或肌注，剂量为每次0.2~0.3mgkg，一般婴
儿用量不超过3mg，幼儿 不超过5mg，年长儿不超过10mg。
（2）苯巴比妥，肌注，5~10mg（kg·次）。
（3）另外还可采用水合氯醛保留灌肠。
3. 针刺或按压
人工、合谷、百会、涌泉等穴位，一般仅需1~2个穴位。
4. 防治脑水肿
对于频繁、持续抽搐继发脑水肿者，可在应用止痉药的同时应用呋塞米、甘
露醇或地塞米松。
（三）抗感染治疗
在临床诊断感染性发热时，采用抗感染治疗。治疗前先采集标本进行细菌培
养及药敏试验，然后进行经验性治疗；病原明确后应用敏感的抗生素治疗。一般
不主张预防性应 用抗生素，尤其是不主张静脉途径应用广谱抗生素。

五、转诊指证
1. 持续发热或反复高热，当地治疗效果不佳。
2. 病情较重、全身情况差，怀疑有重症感染，如脓毒症、心肺功能不全、颅内
感染等。
3. 不明原因长期发热的患儿。
4. 新生儿发热。